肿瘤患者的抗生素使用原则专家讲座

浅谈肿瘤患者抗生素使用

寿光市人民医院袁义磊肿瘤患者的抗生素使用原则第1页

第一部分概述

肿瘤患者的抗生素使用原则第2页1.抗菌药品：是一类对病原菌含有抑制和杀灭作用，用于防治细菌性感染疾病药品。2.抗菌谱：是指药品抑制和杀灭病原微生物范围。3.抗菌活性：是指药品抑制或杀灭病原微生物能力。4.耐药性：细菌对药品相反抗性。5.最低抑菌浓度（MIC）：能够抑制培养基内细菌生长最低浓度。6.抗生素后效应：是指细菌与抗生素短暂接触，当药品浓度下降，低于MIC或被去除后，细菌生长仍受到连续抑制效应。一、基本概念肿瘤患者的抗生素使用原则第3页二、抗菌药品分类依据抗菌药品作用性质，分为四类：一类为繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类二类为静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素三类为快速抑菌剂：如大环内酯类、四环素类、氯霉素类四类为慢速抑菌剂：如磺胺类肿瘤患者的抗生素使用原则第4页三、抗菌药品作用机理1、干扰细菌细胞壁合成：β—内酰胺类、万古霉素、磷霉素2、损伤细胞膜：多肽类、多烯类3、影响细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、林克霉素、氯霉素4、抑制细菌核酸合成：喹诺酮类5、影响叶酸代谢：磺胺类肿瘤患者的抗生素使用原则第5页四、细菌反抗菌药品耐药机制

1、细菌产生灭活抗菌药品酶：如β—内酰胺酶2、细菌体内抗菌药品原始靶位结构改变3、细菌胞浆膜通透性发生改变4、细菌代谢路径改变肿瘤患者的抗生素使用原则第6页肿瘤患者感染特点因为恶性肿瘤无限制生长造成机体免疫力下降,恶性肿瘤患者院内感染发病率及感染后病死率均较高。探讨恶性肿瘤患者院内感染特点及预防对延长肿瘤病人生命及提升他们生存质量含有主要意义。

肿瘤患者的抗生素使用原则第7页恶性肿瘤病人院内感染特点恶性肿瘤病人院内感染发病率显著高于院内平均感染率恶性肿瘤病人院内感染部位以下呼吸道最为常见恶性肿瘤患者院内感染病原菌①以革兰氏阴性菌为主,主要为大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、阴沟杆菌等②其次为革兰氏阳性菌、真菌、病毒等③呼吸道、泌尿道、胃肠道等腔隙中一些常居菌或条件致病菌所占百分比有显著增多趋势肿瘤患者的抗生素使用原则第8页院内感染常见原因肿瘤患者因为本身免疫功效低下放疗、化疗、手术及其它侵袭性操作院内感染源比较集中长久大量使用广谱抗生素造成菌群失调年纪大、营养情况差、住院时间长、病情重肿瘤患者的抗生素使用原则第9页恶性肿瘤患者院内感染预防雾化吸入对预防和治疗下呼吸道院内感染含有很强实用价值

许多肿瘤患者感染与外周血中嗜中性粒细胞降低程度及连续时间相关预防性应用抗生素药品应具备以下特点:杀菌性药品;半衰期长;抗菌谱广;组织穿透力强;价格适当患者良好营养情况和卫生习惯、健康心理状态以及清洁住院环境肿瘤患者的抗生素使用原则第10页病原体耐药性与抗生素应用

MRSA和耐药肺炎克雷伯菌、嗜麦芽寡养单胞菌和黄杆菌流行就与头孢类抗生素大量使用亲密相关，尤其与三代头孢菌素与万古霉素滥用相关耐药绿脓杆菌感染急剧增多则是亚胺培南大量应用结果革兰阴性杆菌耐药性要与β-内酰胺类抗生素相关肿瘤患者的抗生素使用原则第11页合理应用抗生素治疗院内感染

抗菌药品选择及其合理使用是控制和治疗院内感染关键和主要办法在使用抗生素时，要考虑到患者全身情况、疾病程度、住院时间长短、已用过抗生素、细菌培养和药品敏感结果、当前当地域和本医院内细菌耐药性和流行趋势

肿瘤患者的抗生素使用原则第12页严格恪守合理使用抗生素标准：即病毒性感染者不用，发烧原因不明者若无明显感染征象不用，尽可能防止皮肤粘膜局部使用抗生素，联合使用必须有严格指征、细菌室定时通报细菌耐药及流行情况、严格控制抗生素预防使用肿瘤患者的抗生素使用原则第13页因为不一样地域和医院里，医院内感染常见致病菌差异很大，只有定时监测本医院内感染细菌谱情况，才能指导临床经验性选择抗生素对任何一个感染要尽可能找到病原菌，开始经验治疗前必须留取标本进行病原学检验或培养肿瘤患者的抗生素使用原则第14页依据不一样感染部位推测可能致病菌，结合病情严重程度，选择不一样抗菌药品和给药路径进行初始治疗，待病原结果回报后再依据药敏结果来调整改疗方案。如对败血症，可采取β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合并经静脉给药。而中性粒细胞缺乏、免疫功效低下伴感染者要使用广谱、强效抗菌药品，同时要给予支持治疗肿瘤患者的抗生素使用原则第15页院内取得性肺炎惯用经验性治疗方案①半合成青霉素+氨基糖苷类②克林霉素+氨基糖苷类③头孢菌素+氨基糖苷类肿瘤患者的抗生素使用原则第16页医院内泌尿道感染经验治疗可选择较新氟喹诺酮类药品，或依据常见病原菌和尿沉渣革兰染色结果选取抗菌药品，剂量宜大并注射用药肿瘤患者的抗生素使用原则第17页对葡萄球菌造成感染，可选择较新氟喹诺酮类如左氧氟沙星等药品，但如为耐药株仍应首选万古霉素肿瘤患者的抗生素使用原则第18页美国疾病控制中心公布万古霉素应用指南推荐在以下情况使用万古霉素①治疗耐β-内酰胺类抗生素耐药革兰阳性菌严重感染②治疗对β-内酰胺类抗生素过敏患者革兰阳性菌感染③当发生抗生素相关性腹泻，灭滴灵治疗无效，或病情危重，可能危及生命时肿瘤患者的抗生素使用原则第19页④心内膜炎高危患者进行一些操作后预防应用⑤在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染高发医院进行假体或装置植入手术时，万古霉素应在手术前即刻给予，假如手术超出6小时重复给药一次肿瘤患者的抗生素使用原则第20页对院内VRE(耐万古霉素肠球菌

)感染治疗，因为当前尚无理想治疗药品，普遍采取联适用药，如半合成青霉素、氟喹诺酮类或喹奴普丁与大剂量氨基糖苷类抗生素适用肿瘤患者的抗生素使用原则第21页结论应充分认识到抗菌药品治疗两面性，在抗生素使用时必须把细菌耐药性产生机会减至最小广泛和合理地使用抗菌药品意味着对其使用既不能太少也不能太多，更不能不恰当地使用，包含药品错误选择、不正确剂量或治疗期限、不良治疗顺应性以及使用劣质药（有时是假冒药）等肿瘤患者的抗生素使用原则第22页第二部分

抗菌药品不合理应用

现实状况与危害肿瘤患者的抗生素使用原则第23页一、抗菌药品不合理应用现实状况

1、抗菌药品应用率高。资料示：三级医院、二级医院、一级医院住院病人应用抗菌药品比率分别是70％、80％、90％。2、临床标本送检率和细菌培养及药敏试验阳性率较低。3、适应症过宽或失控。4、药品选择失当，广谱药偏多，耐药率高未停用。5、用药方法不妥，联合应用多，更换频繁，疗程长。6、个体化方案不普遍。7、未充分重视不良反应，销售无序，“久病成良医”等。肿瘤患者的抗生素使用原则第24页

二、不合理应用抗菌药品危害1、细菌耐药性不停增大：如MRSA2、引发细菌变异：L型菌3、引发菌群失调和二重感染4、引发医院感染，增加了病人痛苦，延长了住院时间，增加了病死率。5、引发医院感染增加了医疗费用支出。肿瘤患者的抗生素使用原则第25页

第三部分

抗菌药品合理应用

管理

肿瘤患者的抗生素使用原则第26页合理使用抗菌药品系指在明确指征下选取适宜抗菌药品，适当剂量和疗程，以到达杀灭致病微生物和／或控制感染目标，同时不引发宿主体内菌群失调，预防药品毒副作用，防止耐药菌株产生。

肿瘤患者的抗生素使用原则第27页一、严格掌握抗菌药品使用指征

合理应用抗菌药品首先要强调是必须要有明确适应证。必须有明确感染部位、感染性质和感染诊疗。适应证主要是细菌性感染。肿瘤患者的抗生素使用原则第28页二、先送微生物标本后用抗菌药品病原学监测是抗菌药品应用基础。使用抗菌药品治疗前，应首先采集标本进行病原学检验及药敏试验，以取得用药科学依据。在未取得结果前，可依据临床诊疗针对最可能致病菌，进行经验治疗，一旦取得培养结果，应依据临床用药效果，参考药敏试验结果及时修正用药方案，进行目标治疗。肿瘤患者的抗生素使用原则第29页（一）临床微生物标本采集和运输

基本标准1．应及时采集标本。2．尽可能在抗菌药品使用前采集标本。3．标本采集时应严格执行无菌操作并马上送至试验室。4．以棉拭子采集标本如咽拭、肛拭或伤口拭子，马上送检（以免干燥）。5．盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。肿瘤患者的抗生素使用原则第30页（二）常见临床微生物标本采集送检方法（1）1．血液①通常采血部位为肘静脉。切忌在静滴抗菌药品静脉处采取血标本。②采血部位局部皮肤应严格消毒。将采集血液注入血培养基前，应更换针头或过火消毒针头。③每次采血量成人8～10ml，婴幼儿3～5ml。④怀疑菌血症应尽早采血，体温上升阶段采血可提升阳性率，但要预防因等候而延误时机。⑤每例最少采血两次，间隔0．5～lh，以利于提升阳性率和区分感染菌与皮肤污染菌。⑥当怀疑病人为厌氧菌感染时，要与试验室联络。肿瘤患者的抗生素使用原则第31页（二）常见临床微生物标本采集送检方法（2）2．尿液①中段尿。女性采样前应先用肥皂水或0．1％高锰酸钾溶液冲洗外阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，用碘伏消毒尿道口．灭菌纱布擦干后搜集标本。以晨起第一次尿液为佳。②导尿管导尿采样。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处导尿管壁，用注射器针头斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解开接口，弃去导尿管前段尿液、留无污染膀胱内尿液数毫升送检。不可从集尿袋下端管口留取标本。③耻骨上穿刺采集膀胱内尿液。用于婴幼儿中段尿采集困难，或培养结果与病情不符，或尿厌氧菌培养（与试验室联络）。肿瘤患者的抗生素使用原则第32页（二）常见临床微生物标本采集送检方法（3）3．痰液①咳痰：清水重复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。②吸痰管吸收痰液：用于有些人工气道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。③病灶部位直接采样：经过纤支镜直接采集。④对重症、难治、或伴免疫抑制、或疑似厌氧菌引发医院内肺部感染可采取经胸壁穿刺肺吸引(LA)、经支镜或人工气道作防污染双套管毛刷(PSB)或防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集无口咽部菌群污染痰液，进行准确感染病原学诊疗。肿瘤患者的抗生素使用原则第33页（二）常见临床微生物标本采集送检方法（4）

4．咽拭、口腔拭子①病人清水嗽口后，由检验者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂后侧，重复擦拭数次，应防止触及舌、口腔粘膜和唾液。②对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。肿瘤患者的抗生素使用原则第34页（二）常见临床微生物标本采集送检方法（5）5．伤口、烧伤创面与脓液①无菌生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部脓液和分泌物，置无菌试管内送检。②对未溃破脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与试验室联络。③大面积烧伤患者创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位分泌物送检。肿瘤患者的抗生素使用原则第35页三、抗菌药品预防应用1、严格掌握预防用药指征。2、规范用药品种与给药方案。3、外科手术预防用药。⑴目标：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。⑵基本标准：依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。肿瘤患者的抗生素使用原则第36页外科手术预防用药（2）⑶抗菌药品选择：视预防目标而定。⑷给药方法：①Ⅰ类手术：术前0.5～2小时或麻醉开始时给药。假如手术时间超出3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时，总预防用药时间不超出24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)清洁手术，术前用药一次即可。②Ⅱ类手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。③Ⅲ类手术：可依据患者情况酌量延长。肿瘤患者的抗生素使用原则第37页四、抗菌药品联合应用1、掌握联适用药标准。2、严格联适用药指征。（1）病原体不明严重感染。（2）单一药品不能有效控制混合感染、严重感染、耐药菌株感染，尤其是医院感染。（3）联适用药协同作用可使单一抗菌药品剂量减小，因而减小不良反应。（4）需长久用药并预防细菌产生耐药性，如结核病。肿瘤患者的抗生素使用原则第38页

五、特殊病理生理情况抗菌药品应用肝肾功效不全、新生儿、妊娠期、哺乳期、老年人患者等选取抗菌药品时，除考虑感染治疗普通标准外，还应考虑抗菌药品肝肾毒性、功效损害或减退以及人体生长各阶段生理、病理特殊性反抗菌药品吸收、分布、代谢和排泄等药代动力过程可能发生改变，依据详细情况调整详细用药方案，到达安全、有效目标。肿瘤患者的抗生素使用原则第39页六、抗菌药品分级管理（1）分级标准1．非限制使用：经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。2．限制使用：上述方面存在不足。3．特殊使用：不良反应显著，过快产生耐药性，新上市，疗效或安全性临床资料尚较少，或并不优于现用药品者，药品价格昂贵。肿瘤患者的抗生素使用原则第40页六、抗菌药品分级管理（2）分级管理方法（1）

应遵照《抗菌药品临床应用指导标准》非限制使用------轻度与局部感染首选限制使用------严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药品敏感特殊使用------应从严控制肿瘤患者的抗生素使用原则第41页六、抗菌药品分级管理（3）分级管理方法（2）

非限制使用------临床医师限制使用------主治医师同意并署名特殊使用------严格指征，教授会诊同意，高级职称医师署名紧急情况------临床医师越级使用，但仅限于1天用量肿瘤患者的抗生素使用原则第42页

第四部分

医院感染致病菌耐药性

变迁及抗菌药品选取

肿瘤患者的抗生素使用原则第43页50—60年代：革兰氏阳性球菌占65％左右，革兰氏阴性杆菌35％左右，真菌只占1％—2％；70—80年代：革兰氏阴性杆菌占65％左右；革兰氏阳性球菌组成下降至25％左右，真菌上升至5％—10％，各种致病菌耐药性已成为突出问题；90年代：革兰阴性杆菌仍居第一位，但革兰氏阳性球菌有所回升，真菌已显著上升至10—15％。致病菌耐药已成为普遍现象。已初步显现出抗生素治疗危机迹象。肿瘤患者的抗生素使用原则第44页资料一：我国1994～年32家教学医院参加NPRS系统工程，共监测10279株菌革兰阴性杆菌，前６位细菌菌株分布：1994～年共监测10279株菌，其中呼吸道标本占58％，泌尿道标本占12％，伤口占6％，血液占5％，胆汁占4％，液占3％。

肿瘤患者的抗生素使用原则第45页资料二：７年间10279株菌对9种抗生素总敏感性

历年敏感率最高是亚胺培南，7年间一直保持在84％～89％之间，平均为87%；其次是头孢哌酮／舒巴坦（平均80％）；阿米卡星为75％，头孢他啶（73％）、头孢吡肟（72％）、哌拉西林／三唑巴坦（71％）。环丙沙星敏感率从69％降至56％。其它抗生素敏感率不足50％。肿瘤患者的抗生素使用原则第46页

资料三：7年间铜绿假单胞菌对8种抗生素敏感性该菌对8种抗生素敏感率都在下降，包含亚胺培南；头孢他啶敏感率从94年92％降至年79％；年，敏感率较高有阿米卡星（83％）、哌拉西林／三唑巴坦（81％）、头孢他啶（79％），其次是头孢哌酮／舒巴坦（72％）、头孢吡肟（71％）。肿瘤患者的抗生素使用原则第47页资料四：７年间大肠埃希菌对8种抗生素敏感性

亚胺培南敏感率一直在96％～99.2％之间；阿米卡星、头孢他啶敏感率为82％～88％；头孢吡肟为75％