血液滤过的学习教案

血液滤过的学习教案第1页/共62页原理

血液滤过的血循环可以应用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，由患者的平均动脉压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜而被清除，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液），达到血液净化的目的。第2页/共62页

由于血液滤过器的通透性较高，不同分子量物质的清除率基本相似。血滤的清除率与超滤和筛系数有关，而与分子量大小无关，不同分子量物质的清除率基本相似（清除中、小分子能力相等）。血透的清除率与分子量成反比（对小分子的清除优于中分子），与任何膜的筛系数无关。因此，血液滤过对中分子的清除优于血液透析。第3页/共62页筛系数：是反映滤过膜通透性的指标，对于每一种溶质来说都有特定的筛系数，即超滤液中的溶质浓度与血浆中溶质浓度之比。筛系数的大小取决于滤过膜上孔径的大小、溶质分子的大小及其与蛋白结合的特性。筛系数=超滤液中溶质浓度+〔1/2﹙动脉血中溶质浓度+静脉血中溶质浓度)〕第4页/共62页血液透析

HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子,NH4BUN,Cr质依浓溶度梯度通过半透膜向透析液弥散,两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）,通过跨膜移动达到动态平衡，从而除体内有害物质。影响弥散的因素包括溶液浓度梯度，溶质分子量和半透膜的阻力。血液透析还通过超滤，即液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动来清除体内过多的水分。超滤动力在血液,透析压要来自静水压。第5页/共62页BloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S血液滤过

hemofiltration中分子物质多肽芳香族氨基酸炎症介质将血液直接引入血液滤过器，通过滤过压和利用滤过膜对流作用，将血液中、小分子物质滤出，未被滤过的大分子物质和血液的有形成分连同置换液一道，经回路系统回输到体内，从而达到血液净化的目的。血液滤过通过对流来清除水分和中小分子物质是模拟肾小球滤过功能，而补充置换液则是模拟肾小管的重吸收功能。第6页/共62页血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption第7页/共62页弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中第8页/共62页弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小第9页/共62页弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back第10页/共62页对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中第11页/共62页弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back第12页/共62页吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中第13页/共62页全血吸附第14页/共62页血浆吸附第15页/共62页吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第16页/共62页血液滤过的适应症第17页/共62页持续性血液净化的适应证

复杂性急性肾功能不全伴有或不伴有急性肾功能不全的MODS感染性休克急性重症胰腺炎挤压综合征急性呼吸窘迫综合征严重水、电解质及酸碱失衡急性溶血药物和毒物中毒肝功能不全第18页/共62页血液滤过适应症1．急、慢性肾损害合并高钾血症、酸中毒、肺水肿、心力衰竭、脑水肿、高分解代谢、血液动力学不稳定。2．全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸钠中毒、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性脑病、毒物或药物中毒、心脏外科手术后、心肌梗死等。3．其他：顽固性高血压、低血压、难治性水肿、高血脂、神经病变、高磷血症等。第19页/共62页一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿第20页/共62页二、清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养第21页/共62页急性肾衰血滤指征实验室检查血钾>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状第22页/共62页三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他第23页/共62页四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温第24页/共62页CVVH

－前稀释法超滤液置换液第25页/共62页CVVH－前稀释法先输液,后超滤置换液量大尿素清除率取决于前稀释液与血流量比值肝素用量小,出血并发症低滤器使用时间长第26页/共62页CVVH

－后稀释法超滤液置换液第27页/共62页CVVH及后稀释法避免动脉穿刺的各种并发症加用泵系统是操作步骤标准化后稀释法先超滤,后补液节省置换液血液浓缩超滤困难,凝血第28页/共62页影响血液滤过的因素1．滤过膜2．跨膜压（TMP）3．血流量4．血浆白蛋白浓度与血细胞比容第29页/共62页

1．滤过膜：主要取决于膜的厚度、几何结构及滤过系数与有效面积。常见血液滤过膜，聚丙烯晴（PAN）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）聚砜（PS）、聚酰胺（PA）、聚碳酸酯（PC）。第30页/共62页2．跨膜压（TMP）：

TMP是HP的驱动力。对水溶液来说TMP与滤过率呈直线正相关，即TMP越高滤过率越大；对全血和血浆来说，这仅发生在TMP＜400-500mmHg(53.4—66.6kPa)的情况下，当TMP＞400-500mmHg时，其滤过率并不增加，而仅仅是小分子量溶质的清除率增加。第31页/共62页3．血流量：血流量的大小与滤过率呈正比。在相同TMP的情况下，血流量越大，滤过率越高，但血流量常受患者的血管通路与心血管状态的限制。第32页/共62页CRRT时血流量

血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对血流动力学不好的病人，血流量可在12Om1/min

以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流量设置在200m1/min左右。血流量在一定程度上决定着置换量的大小，过小的血流量不可能有较大的置换量。第33页/共62页4．血浆白蛋白浓度与血细胞比容：当血浆蛋白浓度和血细胞比容降时，血流阻力降低滤过率增加；但另方面，过低浓度的血浆蛋白其血浆胶体渗透压也低，从而影响细胞外液间隙的分向毛细血管内的转移。第34页/共62页血液滤过操作方法1．血滤器及管路的预冲：先肝素盐水后生理盐水冲洗，尽量排净滤器及管路内气体，防止气体进入体内，同时避免滤器凝血。第35页/共62页2．建立血管通路：动、静脉直接穿刺；动静脉内瘘；中心静脉置管，是最常使用的临时性血管通路。部位首选颈内静脉或股静脉；导管可选用双腔或三腔导管。标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2-3CM，血液再循环量不高于10%，因此，使用单针双腔导管可能引起血流再循环而降低清除率，特别是当血流量达到200ml/分以上时。第36页/共62页3．抗凝剂的选择：抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全。①患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂。②有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法。③抗凝效果的监测与临床观察相结合。

第37页/共62页4．设定各种治疗参数：置换液量、前稀释法或后稀释法、血流量、治疗时间等。第38页/共62页5．各种体征及监测指标的记录：患者的生命体征、凝血指标、抗凝剂的用量、生化指标、特殊用药。第39页/共62页6．治疗中机器的监测①动脉压（Access），治疗中应小于10mmHg，反映中心插管提供的血流量情况，当其低于200mmHg，应予以干预，与血流量负相关。②静脉压（Return），显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关；第40页/共62页③跨膜压（TMP），是指血液侧压力平均值与废液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降低，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关。第41页/共62页④空气监测，利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；⑤漏血监测，监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。⑥其他：废液压、滤器压、滤器压力变化等。第42页/共62页临床常用持续血液净化技术方式持续性动静脉血液滤过（CAVH）持续性静静脉血液滤过（CVVH）持续性动静脉血液透析（CAVHD）持续性静静脉血液透析（CVVHD）持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）第43页/共62页动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）静静脉持续缓慢超滤（VVSCUF）持续性高通量透析（CHFD）高容量血液滤过(HVHF)持续性血浆滤过吸附(CPFA)第44页/共62页SCUF

缓慢连续性超滤第45页/共62页CVVHD

连续性静脉静脉血液透析第46页/共62页CVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过第47页/共62页其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHF第48页/共62页其他模式连续性高通量透析CHFD第49页/共62页吸附器滤过器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流第50页/共62页其他模式双重滤过滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液第51页/共62页其他模式血液灌流活性炭血流血流第52页/共62页血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第53页/共62页血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第54页/共62页血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小