胸痛病例讨论专题宣讲

胸痛病例讨论胸痛病例讨论专题宣讲第1页患者：36床性别：男，年纪：66岁

主诉：左侧胸痛，伴咳嗽、咳痰、发烧6天。病例信息：胸痛病例讨论专题宣讲第2页患者于6日前无显著诱因出现左侧胸痛、心悸，胸痛为阵发性闷痛，于小便时加重；伴咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为白色粘痰，多于活动后出现；伴发烧，体温最高39.3℃；无咯血、呼吸困难，无下肢水肿，无关节肌肉疼痛、眼干，无皮疹、口腔溃疡，无乏力、消瘦。现病史胸痛病例讨论专题宣讲第3页就诊于小区医院，给予“头孢”抗感染治疗，咳嗽、咳痰、发烧有缓解，仍有心悸、胸痛，为求深入诊治来我院。患者自发病以来，精神状态普通，食欲普通，睡眠可，大便干涩，小便频率增多，体重起病以来无显著改变。现病史胸痛病例讨论专题宣讲第4页糖尿病史10年，最高血糖16mmol/L，应用精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖,血糖控制不良。否定高血压、肝炎、结核病等病史。无药品过敏史。既往史胸痛病例讨论专题宣讲第5页查体：1.患者有发烧、咳嗽、咳痰等临床表现2.急诊CT：提醒有肺部阴影诊疗依据：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。余无异常。胸痛病例讨论专题宣讲第6页初步诊疗：1.胸痛查因2.肺部感染胸痛病例讨论专题宣讲第7页拟诊讨论:1.肺癌：患者可有胸痛、咳嗽、咳痰，多起病隐匿。ECG、UCG多正常，行胸片、胸部增强CT、电子支气管镜、痰查脱落细胞、肿瘤标识物，必要时肺活检、PET-CT有助明确。胸痛病例讨论专题宣讲第8页拟诊讨论:2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓危险原因，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生突发性胸痛、咯血、晕顾，呼吸困难较显著，颈静脉充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理降低，有时可见尖端指向肺门楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检验可帮助明确。胸痛病例讨论专题宣讲第9页拟诊讨论:3.急性冠脉综合征：患者多有高血压、糖尿病、冠心病等病史，可有心前区疼痛，胸痛可放射到左肩和左臂内侧，可伴呼吸困难、心前区压榨感、濒死感，服用硝酸甘油类药品可缓解，行心肌酶学，心肌损伤标识物，ECG、冠脉256CT造影必要时冠脉造影可有助明确。胸痛病例讨论专题宣讲第10页拟诊讨论：4.主动脉夹层瘤：患者可有突发胸痛、晕厥，主动脉增强CT成像、MRI有助明确。胸痛病例讨论专题宣讲第11页需做检验：三大常规、动脉血气分析、胸片、胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、痰培养+药敏、血培养+药敏、肺功效、双下肢深静脉B超、凝血功效、D-2聚体、生化、电子支气管镜、肿瘤标识物、心肌酶学、心肌损伤标识物、CT肺动脉造影(CTPA)胸痛病例讨论专题宣讲第12页试验室检验：CRP:4.9mg/dl凝血：FIB：6.55—6.07g/L尿常规：WBC:291.1—142.8/ul，结晶：206.5—116/ul,尿糖：4+，尿蛋白：+1—-，酮体：+-—-，血常规：-，心肌酶学：-，动脉血气分析：-。胸痛病例讨论专题宣讲第13页试验室检验：急诊CT:1.肺气肿征，肺大泡形成；2.右肺中叶、左肺上叶舌段及左下肺散在小斑片状含糊影，考虑炎性；3.纵膈见稍大淋巴结部分钙化。胸部CT：主动脉可见小片状动脉粥样硬化。腹部、双下肢B超、心电图未见显著异常。胸痛病例讨论专题宣讲第14页常见胸痛伴随症状及其临床意义胸痛病例讨论专题宣讲第15页深入诊疗：1.肺部感染2.主动脉粥样硬化诊疗理由：1.患者为糖尿病患者，为动脉粥样硬化高发人群，易感染2.患者CT、胸片发觉病灶3.CRP:+4.抗感染治疗有效胸痛病例讨论专题宣讲第16页排外诊疗及关键点：1.肺癌：肿瘤标识物阴，肺部CT只见炎性小结节。2.肺栓塞：患者呼吸困难不显著。动脉血气分析阴，D-二聚体阴。3.急性冠脉综合征、心肌梗死：心电图未见异常，心肌酶学、心肌损伤标识物MYO未见异常。4.主动脉夹层瘤：主动脉增强CT：未见真假两腔。胸痛病例讨论专题宣讲第17页下一步治疗1.肺部感染：继续抗感染治疗2.

1.综合治疗（1）合理饮食，（2）坚持适量活动,（3）控制易患原因:如控制血糖胸痛病例讨论专题宣讲第18页2.药品治疗（1）降血脂药品（2）抗血小板药品

下一步治疗胸痛病例讨论专题宣讲第19页总结常见胸痛病因分类胸痛病例讨论专题宣讲第20页胸痛病例讨论专题宣讲第21页胸痛危急重症1.纵膈：纵隔炎、食管破裂

纵隔炎：是指纵隔内细菌感染，临床上分为急性和慢性。急性纵隔炎多形成脓肿，病情严重。

食管破裂：多因外伤、异物或腹内压骤然增高（如猛烈呕吐或分娩等）引发。因为含有各种细菌食物及反流胃内消化液溢入纵隔内，可引发严重纵隔感染。胸痛病例讨论专题宣讲第22页2.心脏：心肌梗死、心绞痛、心包炎

心肌梗死：急性心肌梗死是冠状动脉急性、连续性缺血缺氧所引发心肌坏死。临床上多有猛烈而持久胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药品不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图改变，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。胸痛病例讨论专题宣讲第23页心绞痛：本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引发以发作性胸痛或胸部不适为主要表现临床综合征。胸痛病例讨论专题宣讲第24页心包炎：心包炎是指心包因细菌、病毒、本身免疫、物理、化学等原因而发生急性炎性反应和渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。临床上主要有急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。胸痛病例讨论专题宣讲第25页3.呼吸系统：肺栓塞、气胸、

肺炎肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其对应供血肺组织血流中止，肺组织发生坏死病理改变，称为肺梗死。栓子常起源于体循环静脉系统或心脏产生血栓，本病属重危症，常可发生猝死。胸痛病例讨论专题宣讲第26页气胸：是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。常因造成患者呼吸困难而致患者死亡。

胸痛病例讨论专题宣讲第27页肺炎：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质炎症。病因多样，临床主要症状为发烧、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。胸痛病例讨论专题宣讲第28页4.大血管：夹层动脉瘤夹层动脉瘤：动脉腔内血液经过内膜破口进入动脉壁囊样变性中层而形成夹层血肿，随血流压力驱动，逐步在动脉中层内扩展，是动脉中层解离过程，并非动脉壁扩张，有别于动脉瘤。是一个起病急骤，预后相当凶险动脉疾病。胸痛病例讨论专题宣讲第29页1.尽早对疾病进行危险评定，诊疗思绪应从高危到低危。2.高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。3.动态严密观察病情改变。4.思绪广、防止先入为主掌握