基层医疗的健康管理

广东省家庭医生式服务团体骨干培训

年5月11日基层医疗的健康管理第1页基层医疗机构健康管理年5月11日东莞市寮步镇小区卫生服务中心张棉球基层医疗的健康管理第2页健康管理概述健康管理基本步骤基层常见疾病与健康管理第一节第二节第三节第二章基层医疗机构健康管理第四节健康管理基层实践基层医疗的健康管理第3页1.掌握基层常见健康问题及健康管理路径与方法；2.熟悉基层常见健康问题筛查方法；健康管理风险评定及干预办法3.了解国内外健康管理现实状况。教学目标第二章基层医疗机构健康管理基层医疗的健康管理第4页第一节健康管理概述5基层医疗的健康管理第5页一、健康管理定义6对不一样健康情况人群

了解健康情况及各种健康危险原因经过监测、分析、评定和预测提供专业健康咨询和指导制订并落实健康管理计划基层医疗的健康管理第6页大健康理念，1个字！将“防”理念贯通全部工作！防基层医疗的健康管理第7页8人群分类0-3岁儿童4-6岁儿童7-17岁青少年18岁以上健康人群育龄妇女孕产妇慢病高危人群65岁及以上老年人高血压患者糖尿病患者重性精神疾病患者健康管理对象基层医疗的健康管理第8页二、目标和意义9基层医疗的健康管理第9页

从“医”到“防”革命；

从下游“打捞落水者”到上中上游“筑牢堤坝”转变...疾病谱和死因谱转变医学模式转变医学重心转变

=1元16元内涵基层医疗的健康管理第10页三、国外发展现况（1）美国最初出现在二十世纪六七十年代；健康管理理念扎根，几乎全部些人都参加健康管理；从政府层面制订全国健康计划；融合医疗保险、医疗集团及健康管理机构，确保健康管理财政起源。11基层医疗的健康管理第11页（2）欧洲约70%雇主为企业员工购置健康管理计划芬兰：下沉基层卫生服务组织，从20世纪70年代开始，探索改变人群生活习惯，从源头上控制疾病危险原因。12三、国外发展现况基层医疗的健康管理第12页（3）日本不到两亿人口就有60多万营养师；行政机关和民间健康管理组织在一起；极为重视健康教育。13三、国外发展现况基层医疗的健康管理第13页四、我国现实状况及发展“健康管理”概念传入我国已近十年；局限性和部分性；人们“预防保健”思想有所欠缺，对本身预防不重视，不了解；国家医疗保障只有在生病之后方能使用，只保治，不保防，防治分离；缺乏防患于未然健康管理体系。14基层医疗的健康管理第14页基层卫生服务机构优势（十一项基本公共卫生服务，全方位照料）15基层卫生服务机构连续性综合性可及性（“摇篮”到“坟墓”管理）（离居民近，对居民生活了解）可协调性（双向转诊，分级诊疗）基层医疗的健康管理第15页第二节健康管理基本步骤16基层医疗的健康管理第16页一、三个基本步骤17第一步：了解你的健康——收集健康信息第二步：健康和疾病风险性评估——运用计算机系统、数学模型进行量化评估第三步：健康干预——针对不同的危险因素制定个体化干预计划，个体指导，设定个体目标基层医疗的健康管理第17页二、健康管理全过程18长久、连续不停、周而复始“健康管理单循环”屡次往复运行基层医疗的健康管理第18页三、详细技术及方法191.疾病和生活方式：个人史、家族史、膳食、吸烟、饮酒、体力活动及生活规律等2.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、血压、心电图、B超、X线等3.实验室检验：血糖、血脂、血常规、肝肾功能等4.疾病治疗反应情况：药物治疗的有效反应、副作用，非药物治疗效果、遵医行为等（一）搜集健康信息——内容基层医疗的健康管理第19页（一）搜集健康信息——路径1.健康建档——每年跟踪更新2.慢病普查3.门诊诊疗——落实35岁及以上人群首诊测血压、测血糖4.住院资料——搜集准确疾病确诊、并发症及诊疗情况5.基层义诊6.企事业员工体检/个人健康体检7.学校/幼稚园体检20基层医疗的健康管理第20页（一）搜集健康信息——方法1.常规资料搜集（诊疗统计、住院统计等）2.问卷调查3.访谈法：1）面对面访谈2）电话访谈3）网上访谈4.健康体检——体格检验基层医疗的健康管理第21页访谈实施与技巧1.准备：场地、时间、母语交谈2.建立互信、合作关系：自我介绍、肯定的语气、服饰、充分尊重3.控制谈话的进行：提问具体、启发引导、适时插问、运用表情动作，结束后表感谢等4.访谈中的提问：敏感问题迂回、先闲聊、多用开放性问题5.访谈中要积极的听，认可鼓励地给予回应基层医疗的健康管理第22页（一）搜集健康信息——管理23个体健康信息：建档、及时更新信息、归档家庭健康档案：基本资料、家系图、家庭主要问题，重点人群情况群体性健康信息：录入信息系统，如录入epidata数据库，再进行导出，运用SPSS等统计软件进行分析基层医疗的健康管理第23页（二）健康风险评定用于描述和预计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病造成死亡可能性依据所搜集个人健康信息，用数学模型进行量化评定目标在于预计特定事件发生可能性，而不在于做出明确诊疗24基层医疗的健康管理第24页

健康风险评定包含健康危险原因评定、疾病风险评定、生活风险评定等。普通健康情况评定：如血压/血糖、血脂、BMI、生活行为习惯等。

疾病风险评定：生存分析法、寿命表分析法等。生活质量评定：《SF-12》、《SF-36》等行为功效量表。健康风险评定主要应用系统软件来完成，给出评价汇报及健康教育提议25基层医疗的健康管理第25页（三）制订健康计划和实施干预2023/4/2626健康为导向原则个性化原则综合性原则动态性原则个人积极参与原则遵照标准：基层医疗的健康管理第26页健康危险原因干预健康危险原因定义：指能使疾病或死亡发生可能性增加诱发原因，或者能使健康不良后果发生概率增加原因。特点：潜伏性长、特异性弱、联合作用显著及广泛存在。27环境危险原因行为危险原因生物遗传原因医疗服务原因基层医疗的健康管理第27页人健康与寿命取决原因（WHO）

28健康四大基石——合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡基层医疗的健康管理第28页个体化分级干预29一级预防高危人群疾病人群二级预防三级预防健康人群基层医疗的健康管理第29页健康危险原因干预方法（一）膳食管理（指南）1.关键推荐食物多样，谷类为主吃动平衡，健康体重多吃蔬果、奶类、大豆适量鱼、禽、蛋、瘦肉少盐少油，控糖限酒杜绝浪费，兴新食尚30基层医疗的健康管理第30页（一）膳食管理2.天天膳食应包含谷薯类、蔬果、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类。平均天天12种以上，每七天25种以上。3.坚持日常身体活动，每七天最少5天中等强度运动，累计150分钟以上；主要身体活动最好天天6000步；每小时动一动。4.餐餐有蔬菜，天天摄入300-500克蔬菜，深色蔬菜占1/2；天天200-350克新鲜水果，果汁不能替换。经常吃豆制品，适量坚果31基层医疗的健康管理第31页（一）膳食管理5.每七天吃鱼280-525克，畜禽肉280-525克，蛋类280-350克，平均天天120-200克。优先鱼和禽；吃鸡蛋不弃蛋黄；少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。6.成人每日食盐不超出6克，烹调油25-30克；每日添加糖不超出50克，最好25克以下。7.足量饮水，成人天天7-8杯（1500-1700毫升），提倡白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料8.成年男性1天饮用酒酒精含量不超出25克，女性不超出15克。32基层医疗的健康管理第32页（二）运动管理提倡采取有氧运动33步行慢跑太级拳游泳骑车提升氧气输送能力增强肺功效加强代谢功效增加骨密度改进心理状态改进心脏功效等基层医疗的健康管理第33页（二）运动管理制订运动处方：1.标准：安全适用、个体化、可操作性2.基本要求：

1）循序渐进，最初只安排步行

2）运动连续时间、强度、频率

3）考虑本身疾病选择适当运动方式34基层医疗的健康管理第34页（二）运动管理中等强度有氧运动判断方法：自我感觉判断：会感到心跳和呼吸加紧，用力，但不吃力；能够伴随呼吸节奏连续说话，但不能唱歌。心率判断：对健康人而言，有氧运动最正确心率是个人最大心率70~75%（个人最大心率≈220-年纪），惯用“170-年纪”来预计。基层医疗的健康管理第35页36运动误区——“清晨是最适当锻炼时间”早上5～7点不是锻练最正确时间。在早7～9点或下午4～5点锻炼为宜。清晨氧气不足（植物还来不及利用光合作用释放氧气）。清晨运动易发生猝死和中风。原因可能有：清晨血压较高、血液最稠（睡眠8个多小时没有喝水、运动时出汗愈加重了血液浓缩）、血糖最低（清晨血糖是一天中最低点，太早运动来不及吃早餐，运动还消耗血糖）。基层医疗的健康管理第36页（三）吸烟行为干预1.传输教育吸烟危害；2.提供戒烟指导：

1）第一层次：教育并勉励戒烟

2）第二层次：帮助戒烟

3）第三层次：提供强化支持与治疗戒烟指导5A技能：问询、提议、评定、帮助、随访37基层医疗的健康管理第37页（四）酗酒行为干预1.健康教育酗酒危害2.限制酒量：1两白酒酒精含量≈4两葡萄酒≈半斤黄酒≈1瓶啤酒≈4两果酒

男性饮酒酒精量不超出25g葡萄酒<100～150ml(相当于2～3两)啤酒小于250～500ml(半斤～1斤)

白酒小于25～50ml(半两～1两)女性减半，孕妇不饮酒。基层医疗的健康管理第38页（五）睡眠习惯干预正常规律睡眠对身心健康是主要研究显示：

每晚睡眠>10h成人死亡率比每晚睡7-8h

人高80%；每晚睡眠<6h成人死亡率比每晚睡7-8h

人高80%；适当心理疏导或引导就医39基层医疗的健康管理第39页第三节

基层常见疾病与疾病管理40基层医疗的健康管理第40页基层常见疾病基层疾病谱以常见病、慢性病为主。发病率高、潜伏期长、病程迁延、多原因致病、医疗费用巨大。1、心血管疾病：高血压、高脂血脂、心脏病、脑血管病等。2、肿瘤疾病：肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、结肠癌等。3、代谢性疾病：糖尿病、肥胖、痛风等。4、精神疾病：精神分裂症、神经症、老年痴呆等。5、口腔疾病：龋齿、牙周炎等。6、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿等。7、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症等。8、肌肉骨骼系统：骨关节炎、骨质疏松症等。41基层医疗的健康管理第41页疾病管理以人群为基础，重视疾病发生发展，提供全方位疾病诊疗、治疗、监测等，帮助病人控制病情，降低并发症，提升生活质量。步骤：1）筛查病人，确定高危人群；2）病人分级分层管理（如高血压、高血脂）3）制订保健计划，定时随访；4）效果评价42基层医疗的健康管理第42页落实基层首诊,实现分级诊疗就医格局43提供安全、有效、便捷、经济、有序医疗卫生服务做好小区居民健康“守门人”！双向转诊普通疾病疑难疾病基层医疗的健康管理第43页第四节

健康管理基层实践

44基层医疗的健康管理第44页制度建设+流程再造！

设置健康咨询科（室）开通咨询热线、药品咨询热线首诊测血压、血糖制度儿童疫苗接种查漏系统融入诊疗平台诊疗平台中增设“健康指导”模块

阿司匹林和他汀应用纳入专题质控《周期性健康体检表》门诊常规发放护士对普通输液患者及家眷开展健教基层医疗的健康管理第45页发觉高危人群路径1.35岁及以上人群首诊测血压46基层医疗的健康管理第46页