麻醉本科教学专家讲座

无痛

肌肉松驰

抑制反射理想麻醉安全第一节麻醉本科教学第9页局部浸润麻醉全身麻醉

吸入麻醉

静脉麻醉复合麻醉(平衡麻醉)基础麻醉其它技术气管及支气管插管肌松药临床应用全身低温（低温麻醉）控制性降压急性等容量血液稀释

部位麻醉

(局部麻醉)

椎管内阻滞

蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞椎旁神经阻滞

神经丛阻滞(臂丛)

部位神经阻滞(会阴神经、坐骨神经)

区域阻滞表面麻醉

第一节麻醉本科教学第10页第二节麻醉前准备和麻醉前用药麻醉本科教学第11页手术有大小、麻醉无大小一、麻醉前病情评定分级*标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功效正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功效代偿健全0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82~4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80~23.0Ⅴ不论手术是否，生命难以维持二十四小时濒死病人9.40~50.7ASA病情分级和围手术期死亡率*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。第二节麻醉本科教学第12页二、麻醉前准备事项纠正或改进病理生理状态：改进营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压<180/100mmHg停顿吸烟最少2周血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)精神状态准备心理准备，取得病人了解、信任和合作胃肠道准备成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时饱胃急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管麻醉设备、用具及药品准备：麻醉选择：自己最熟悉方法和药品第二节麻醉本科教学第13页(一)麻醉前用药目标：消除病人对手术担心、焦虑及恐惧心情镇静(sedation)、催眠(hypnosis)提升痛阈、缓解和解除原发疾病或麻醉前有创操作引发疼痛；抑制呼吸道腺体分泌功效；消除不良反射，尤其是迷走神经反射。三、麻醉前用药第二节麻醉本科教学第14页(二)药品选择：全麻：镇静药＋抗胆碱药普通情况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功效低下者，用药量应降低；年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。麻醉前用普通在麻醉前30－60分钟肌肉注射。特殊情况:心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或酷热地域，不用或少用抗胆碱药；用东莨菪碱；三、麻醉前用药第二节麻醉本科教学第15页三、麻醉前用药(三)惯用药品：药品类型药名作用使用方法和用量（成人）安定镇静药地西泮（diazepam）咪达唑仑（midazolam）安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠药苯巴比妥(phenobarbital)镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1~0.2mg镇痛药吗啡(morphine)哌替啶(pethidine)镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品(atropine)东莨菪碱(scopolamine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg第二节麻醉本科教学第16页三、麻醉前用药(三)惯用药品：安定镇静药：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯类(butyrophenone);酚噻嗪类(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异丙嗪催眠药：巴比妥类（phenobarbital,pentobarbital)镇痛药：吗啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl)抗胆碱药：阿托品(atropine),东莨菪碱(scopolamine)麻醉前特殊用药:

支气管哮喘---氨茶碱

过敏史者-----苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏

糖尿病-------胰岛素(insulin)第二节麻醉本科教学第17页第三节全身麻醉麻醉本科教学第18页全身麻醉定义

麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。第三节麻醉本科教学第19页基本概念全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。全身麻醉特点：病人意识消失基本要求：镇静（遗忘）、镇痛、肌肉松弛、抑制反射。全麻分期：麻醉诱导、麻醉维持、麻醉清醒（应常规送恢复室）（飞机起飞、平飞、降落）全麻分类：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉。第三节麻醉本科教学第20页第三节主要内容一、全身麻醉药：吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉辅助用药二、麻醉机基本结构和应用三、气管内插管术四、全身麻醉实施五、全身麻醉并发症及其处理第三节麻醉本科教学第21页（一）吸入麻醉药（inhalationalanesthetics)1、理化性质与药理性能2、影响肺泡药品浓度原因3、代谢与毒性4、惯用吸入麻醉药第三节麻醉本科教学第22页惯用吸入麻醉药分类气体麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。普通在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮）挥发性麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。蒸发罐第一节第三节麻醉本科教学第23页1、吸入麻醉理化性质与药理性能血/气分配系数：吸入麻醉药在血液中溶解度油/气分配系数：吸入麻醉药在橄榄油中溶解度最低肺泡有效浓度（MAC，minimumalveolarconcentration）：吸入麻醉药强度。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时最低肺泡浓度。

第三节麻醉本科教学第24页血/气分配系数（λ）定义：在密闭容器内，吸入麻醉药分压在血液相和空气相间相等时，容器内血液中该吸入麻醉药浓度与空气中该吸入麻醉药气态体积浓度之比。第三节麻醉本科教学第25页药品λ血/气（37℃)λ油/气（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药分配系数和MAC值第三节麻醉本科教学第26页定义：在密闭容器内，吸入麻醉药分压在橄榄油相和空气相间相等时，容器内血液中该吸入麻醉药浓度与空气中该吸入麻醉药气态体积浓度之比。油/气分配系数（λ）第三节麻醉本科教学第27页分配系数越小、麻醉作用强度越小。油/气分配系数及意义第一节第三节麻醉本科教学第28页药品λ血/气（37℃)λ油/气（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药分配系数和MAC值第三节麻醉本科教学第29页吸入麻醉药麻醉强度用最低肺泡气有效浓度（MinimumAlveolarConcentraiton,MAC)表示：在一个大气压下，50%病人在切皮时无体动最低肺泡气浓度。即：吸入麻醉药作用强度半数有效量（ED50)。吸入麻醉药麻醉作用强度第三节麻醉本科教学第30页吸入麻醉药理化性质药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0第三节麻醉本科教学第31页MAC与其油/气分配系数呈负相关药物油/气MAC（%）笑气1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙醚651.9异氟烷981.15恩氟烷981.7氟烷2240.75第三节麻醉本科教学第32页吸入麻醉药在机体内外间转运第一节气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气枝气管导管呼吸回路呼气枝吸收回路呼吸机肺泡气血液中枢神经系统第三节麻醉本科教学第33页2、影响肺泡药品浓度原因肺泡浓度（FA）与吸入药品浓度（FI）比值（FA/FI

）代表肺泡浓度上升速度，取决于麻醉药输送和由肺循环摄取速度。影响原因有：通气效应浓度效应心排出量（CO）血/气分配系数麻醉药在肺泡和静脉血中浓度差（FA-V）：第三节麻醉本科教学第34页3、代谢与毒性吸入麻醉药脂溶性较大，极难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝，细胞色素P450是主要药品氧化代谢酶，能加速药品氧化代谢过程。普通来说代谢率越低，其毒性越低。对慢性肾功效不全或用过酶诱导药品者，慎用卤素类吸入麻醉药。第三节麻醉本科教学第35页药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉药理化性质第三节麻醉本科教学第36页4、惯用吸入麻醉药药物分子量油/气血/气MAC（%）笑气Nitrousoxide1.40.47105恩氟烷Enflurane981.91.7异氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷Desflurane18.70.426.0氟烷Halothane2242.40.75乙醚ether65121.9第三节麻醉本科教学第37页第三节麻醉本科教学第38页恩氟烷MAC为1.70vol%，惯用浓度0.5%～2%，约2%－5%在体内代谢，主要代谢产物F－有肾毒性。深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用。第三节麻醉本科教学第39页异氟烷MAC为1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流可能。对肝肾功效无显著影响。对外周血管扩张显著，因而可用于控制性降压。第三节麻醉本科教学第40页七氟烷肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒。麻醉后清醒快速，清醒时间成人平均为10分钟。小儿为8.6分钟。清醒过程平稳，恶心和呕吐发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。有芬香气味，易被病人接收。用面罩诱导时，呛咳和屏气发生率很低。第三节麻醉本科教学第41页地氟烷麻醉性能较弱。MAC为6.0%-7.25%FA/FI也轻易到达平衡。几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低。第三节麻醉本科教学第42页氟烷麻醉效能较强,其MAC为0.77vol%，FA/FI达0.5时所需时间约30分钟。20%在肝内代谢。三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）。增加心肌对外源性儿茶酚胺敏感性，易引发心律失常，禁忌与肾上腺素伍用。第三节麻醉本科教学第43页（二）静脉麻醉药（intravenousanesthetics)

静脉注射进入体内，经过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用药品，称为静脉麻醉药（intravenousanesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。第三节麻醉本科教学第44页硫喷妥钠（thiopentalsodium）强碱性（pH10-11），不易与酸性药品混合，惯用浓度为2.5%；静脉注射后，首先抵达血管丰富脑组织，继而分布到肝肾等脏器，并逐步移行于脂肪组织内积存。可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压。是颅脑手术麻醉时主要药品。对呼吸中枢有选择性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困难者禁忌应用。有抑制交感神经而兴奋副交感神经作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛；是良好抗惊厥药；皮下注射可引发组织坏死，动脉内注射可引发动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死。第三节麻醉本科教学第45页氯胺酮（ketamine)意识与感觉分离现象，称为分离麻醉(dissociativeanesthesia)镇痛作用显著。心血管系统有显著兴奋表现；眼外肌张力增加，眼内压增加；下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；呼吸可有短暂抑制；高血压、心功效不全、休克病人以及颅内压、眼内压增高病人忌用；肺动脉高压病人禁忌使用；颅内压增加者不宜应用；唾液分泌分泌和泪水常显著增多；适合用于烧伤换药和各种浅表手术，尤其适合于小儿麻醉。可引发一过性呼吸暂停，幻觉、噩梦及精神症状、复视。第三节麻醉本科教学第46页可引发一过性呼吸暂停，幻觉、噩梦及精神症状、复视。第三节麻醉本科教学第47页依靠咪酯（etomidate)为一个人工合成新型非巴比妥类快速作用静脉麻醉药。对循环系统几乎无不良影响；适合用于年老体弱和危重病人麻醉。常选择用来作为有心脏疾病病人麻醉诱导。对呼吸无显著抑制。约有43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛。第三节麻醉本科教学第48页羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH）含有镇静和催眠作用，毒性甚小；引发类似自然睡眠状态。注射后可使血压升高，脉搏变慢，唾液分泌增多；有高血压者禁忌使用；促进钾离子进入细胞或红细胞内，注意补钾。致幻剂第三节麻醉本科教学第49页丙泊酚（propofol）室温下呈油状，不易溶于水，临床制剂是其乳剂。起效快，清醒快而完全，无兴奋现象，无蓄积作用，无毒性作用。维持时间仅为3－10分钟，停药后清醒快而完全。用于门诊手术麻醉含有较大优越性。第三节麻醉本科教学第50页第三节麻醉本科教学第51页第三节麻醉本科教学第52页第三节麻醉本科教学第53页第三节麻醉本科教学第54页第三节麻醉本科教学第55页保命（古老麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚应用，1846-10-16）镇痛药（吗啡、芬太尼……）肌松（箭毒应用，1942-6-23）复合麻醉全身麻醉发展电脑自动化控制第三节麻醉本科教学第56页（三）肌肉松弛药（musclerelaxants)肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不但便于手术操作，也有利于防止深麻醉带来危害。第三节麻醉本科教学第57页使突触后膜呈连续去极化状态。首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。胆碱酯酶抑制药不但不能拮抗，反而有增强效应。去极化肌松药神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱量并未降低，没有肌纤维成束收缩。能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。非去极化肌松药与过量乙酰胆碱作用相同但其连续时间却较久和乙酰胆碱与受体竞争性结合含有显著剂量依赖性第三节麻醉本科教学第58页2、惯用肌松药琥珀胆碱（司可林）去极化肌松药筒箭毒（管箭毒）洋库溴铵（潘可罗宁）维库溴铵（万可罗宁）阿曲库铵（卡肌宁）罗库溴铵顺式阿曲库铵非去极化肌松药第三节麻醉本科教学第59页琥珀胆碱（suxemethonium,succinylcholine,scoline）①在肌开始松弛前，常有肌震颤；②新斯明不能产生拮抗作用；③以下情况作用时间可能延长：肝功效不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常④以下情况应减量使用：⑴放射线照射；⑵与普鲁卡因适用；⑤琥珀胆碱可引发极短暂血钾增高。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患病人，可能引发心律失常，甚至造成心跳骤停。⑥眼内压剧升；青光眼禁用琥珀胆碱或氨酰胆碱第三节麻醉本科教学第60页筒箭毒碱（管箭毒碱）（tubocurarine）①最早使用②有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。第三节麻醉本科教学第61页泮库溴铵（潘可罗宁）（pancuronium）①肌松作用强、作用时间也较长。②40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功效障碍者慎用。③有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。第三节麻醉本科教学第62页维库溴铵（万可罗宁）（pancuronium）①肌松作用强，为泮库溴铵1-1.5倍。②主要在肝内代谢，严重肝肾功效障碍者慎用。第三节麻醉本科教学第63页阿曲库铵（atracurium）①可引发组胺释放并与用量相关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛。②主要经过霍夫曼（Hofmann）降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄。

可用于严重肝功效障碍者。第三节麻醉本科教学第64页3、应用肌松药注意事项①保持呼吸道通畅；②不能单独应用；③严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱；④体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、一些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药作用。⑤合并有神经－肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。⑥有肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。第三节麻醉本科教学第65页胆碱酯酶抑制剂（新斯明）可拮抗非去极化肌松药残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）。在拮抗长期有效肌松药时，因为拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药残留作用再次出现可造成呼吸抑制。应经过各种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸。补充：应用肌松药注意事项第三节麻醉本科教学第66页（四）麻醉辅助用药地西泮（安定）咪达唑仑（咪唑安定）异丙嗪（非那根）氟哌利多（氟哌啶）麻醉镇静药吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞分太尼麻醉镇痛药第三节麻醉本科教学第67页地西泮（安定，diazepam）:含有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）镇静催眠作用约为地西泮1.5-2倍，其顺行性遗忘作用与剂量相关。起效较快，半衰期较短。异丙嗪（非那根，promethazine）

常与哌替啶适用（度非合剂）。氟哌利多（氟哌啶，droperidol）常与芬太尼按50:1配成合剂（氟芬合剂）。麻醉镇静药第三节麻醉本科教学第68页吗啡

有组胺释放作用而引发支气管痉挛。对心肌无显著抑制作用。哌替啶

镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛作用。对心肌有显著抑制作用。芬太尼

镇痛作用为吗啡75－125倍，连续30分钟。对呼吸有抑制作用。临床最为惯用。麻醉镇痛药第三节麻醉本科教学第69页二、麻醉机基本结构和应用（一）气源（二）蒸发器（三）呼吸环路系统1、开放式和无活瓣装置法：如开放滴醚法，Ｔ型管装置，Flagg罐法,吸气和呼气均与大气交通2、半紧闭式或半开放式（简单活瓣装置法）3、密闭式：往返吸收闭式装置和循环吸收密闭工装置（四）麻醉呼吸器第三节麻醉本科教学第70页呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表第三节麻醉本科教学第71页三、气管内插管术气管内插管（endotrachealintubation)是将特制气管导管，经过口腔或鼻腔插入病人气管内。是麻醉医师必须熟练掌握基本操作技能。目标：麻醉期间保持病从呼吸道通畅，预防异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。进行有效人工或机械通气，预防病人缺氧和二氧化碳积蓄；便于吸入全身麻醉药应用。另外，麻醉医师可远离手术区，而不影响麻醉和手术进行，适合用于颅脑、颌面、五官和颈部手术；第三节麻醉本科教学第72页主要内容（一）经口腔明视插管（二）经鼻腔盲探插管（三）气管内插管并发症第三节麻醉本科教学第73页气管内插管并发症牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、下颌关节脱位；喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位；猛烈咳嗽、憋气、喉支气管痉挛；心律失常、心跳骤停、血压升高；气管呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）；插管过深误入支气管内，可引发缺氧或一侧肺不张；导管消毒不严，术后肺部产发症。第三节麻醉本科教学第74页四、全身麻醉实施全身麻醉诱导（inductionofanesthesia)是指病人接收全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入法）静脉诱导法全身麻醉维持

吸入麻醉、静脉麻醉、复合全身麻醉第三节麻醉本科教学第75页目标：在确保病人安全前提下，为病人提供最舒适手术环境，为外科手术提供最正确条件。合理地衔接麻醉诱导、维持和清醒。节约麻醉费用。复合全身麻醉方式：全静脉麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）靶浓度控制输注（Target－controlledInfusion,TCI)静吸复合麻醉复合全身麻醉第三节麻醉本科教学第76页四、全身麻醉实施全身麻醉深度判断乙醚麻醉深度分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制程度为标准，描述了经典全身麻醉过程，即全麻药对中枢神经系统抑制过程。第I期（镇痛期）第II期（兴奋期）第III期（手术麻醉期）：又分为四级第IV期（延髓麻醉期）“术中知晓”循环稳定性仍为判断麻醉深浅主要标志。第三节麻醉本科教学第77页五、全身麻醉并发症及其处理反流与误吸呼吸道梗阻通气量不足（hypoventilation）低氧血症低血压高血压心律失常高热、抽搐和惊厥第三节麻醉本科教学第78页反流与误吸原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。时机：麻醉诱导后气管插管前和清醒期拔除导管后极易发生。产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。预防：择期手术术前必须严格禁食禁饮。处理：饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒气管插管或拔管发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔。去除口、鼻腔内呕吐物。必要时行气管内灌洗。后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（误吸综合征）第三节麻醉本科教学第79页反流与误吸误吸入大量胃内容物死亡率可高达70%。肺损伤程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。主要办法：降低胃内容物滞留，促进胃排空，降低胃液pH，降低胃内压，加强对呼吸道保护。第三节麻醉本科教学第80页呼吸道梗阻分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：临床表现：吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征）最常见原因：舌后坠、咽喉部积存分泌物处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、最惊险：喉水肿、喉痉挛处理：除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开。下呼吸道梗阻：临床表现：呼气性呼吸困难原因：气管、支气管内有分泌物，或支气管痉挛处理：吸净分泌物、解痉第三节麻醉本科教学第81页鼻咽通气道口咽通气道面罩第三节麻醉本科教学第82页口咽通气道舌后坠第三节麻醉本科教学第83页通气量不足（hypoventilation）主要是呼吸抑制主要表现为CO2潴留或(和)低氧血症。第三节中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制机制呼吸中枢抑制或损伤呼吸肌和（或）对应运动神经功效抑制或受损常见致病药品鸦片类或苯二氮卓类肌肉松驰药拮抗药品纳洛酮或氟吗泽尼新斯明治疗标准辅助或控制呼吸解除病因辅助或控制呼吸解除病因第六节麻醉本科教学第84页低氧血症吸空气时，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸纯氧时PaO2<90mmHg即可诊疗为低氧血症。常见原因：①麻醉机故障、氧气供给不足可引发吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻。②弥散性缺氧③肺不张④误吸⑤肺水肿第三节麻醉本科教学第85页低血压(hypotension)麻醉期间收缩压下降超出基础值30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。临床表现为少尿或代谢性酸中毒。最常见原因：麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射。其它：过敏反应、心肌收缩功效障碍。处理：减浅麻醉、排除缺氧、维持循环功效正常。必要时使用阿托品、麻黄素或其它血管活性药。第三节麻醉本科教学第86页高血压(hypertension)舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值30%。常见原因：最常见原因：麻醉过浅、通气不足（早期）其它：原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症①与并存疾病相关；②与手术、麻醉操作相关；③通气不足引发CO2蓄积；④药品所致血压升高，如氯胺酮。第三节麻醉本科教学第87页心律失常(arrhythmia)心动过速：麻醉过浅、低血容、贫血及缺氧心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不显著，无需特殊处理。室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-T现象，应主动治疗。第三节麻醉本科教学第88页高热(hyperthemia)

、抽搐和惊厥机体中心体温高于38℃。最易见于小儿，尤其是婴幼儿。可引发抽搐和惊厥。处理：吸氧、物理降温（重点头部）。警觉恶性高热。恶性高热表现为连续肌肉收缩，PaCO2快速升高，体温急剧上升(每5分钟升1℃)，可超出42℃，死亡率很高。最轻易诱发恶性高热药品是琥珀胆碱和氟烷，欧美国家发病率稍高，而国人极其罕见。第三节麻醉本科教学第89页低温(hypothemia)机体中心体温高于36℃。临床常见。原因：体温调整中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体。影响：凝血功效障碍、药品代谢迟缓、清醒延迟。麻醉清醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷。低于32℃常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降。低于28℃极易发生心室纤颤。预防：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温、第三节麻醉本科教学第90页麻醉清醒延迟：定义：全身麻醉后超出2小时意识仍不恢复，排除昏迷。常见原因：麻醉药品过量、低温、肝肾功效障碍、低氧血症、严重水、电解质紊乱或糖代谢异常。处理：维持呼吸循环功效正常基础上，对症处理。昏迷：定义：大脑皮质发生了弥漫性缺氧或一些中枢神经系统关键区域局灶性缺氧。处理：维持呼吸循环功效正常基础上，查明原因对症处理，等候恢复。明确中枢神经系统遭受缺氧损害后，尽早选择性头部低温。脑死亡：定义：各种原因造成中枢神经系统生命中枢死亡。基本临床表现：意识、自主呼吸和反射弧经过脑干深反射均消失。中枢神经系统并发症第六节第三节麻醉本科教学第91页全身麻醉主要优缺点特点优点缺点意识消失无记忆防止造成病人不适和心理伤害病人丧失表述和交流能力镇痛可同时实施多部位、各种复杂困难手术病人丧失逃避反射肌肉松弛便于实施机械呼吸，降低全身耗氧量，为手术区域提供满意肌肉松弛，病人可耐受人工气道自主呼吸抑制或消失，易发生反流误吸等第七节第三节麻醉本科教学第92页定义：用局部麻醉药暂时阻断一些周围神经冲动传导，使受这些神经支配对应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。（广义与狭义）特点：局麻是一个简便易行、安全有行、并发症较少麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适合用于较表浅、局限手术，但也可干扰主要器官功效。第四节局部麻醉(localansthesia,regionalanesthesia)麻醉本科教学第93页一、局麻药药理化学结构与分类：按化学结构分类：酯类：普鲁卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因）酰胺类：利多卡因（赛罗卡因）、布比卡因、罗派卡因按作用时效分类：长期有效：布比卡因、罗哌卡因、丁卡因、依替卡因中效：利多卡因、丙胺卡因短效：普鲁卡类、氯普鲁卡因第四节麻醉本科教学第94页一、局麻药药理理化性质与麻醉特征离解常数(pKa)：起效时间：pKa愈大，离子部分愈多，它不易透过神经鞘和膜。弥散性能：pKa愈大，弥散性能愈差。脂溶性与阻滞效能：脂溶性愈高，局麻药麻醉效能愈强蛋白结合率与作用连续时间：游离状态起麻醉作用。结合率愈高，作用时间愈长。第四节麻醉本科教学第95页一、局麻药药理吸收、分布、生物转化和去除

吸收：①药品剂量:血药峰值浓度(Cmax)一次用药限量。②作用部位（血供）；③局麻药性能；血管扩张,蛋白结合；④血管收缩药。分布：首先分布于血液灌注良好器官。生物转化及排泄：

酯类：假性胆碱酯酶，肝外代谢。先天性假性胆碱酯酶降低、肝硬化、严重贫血、恶病质、晚期妊娠酰胺类：肝细胞内质网由微粒体酶水解。第四节麻醉本科教学第96页局麻药毒性反应定义：当浓度超出一定阈值，就发生药品毒性反应。

常见原因①局麻药过量；②误注入血管；③血液供给丰富部位注射而又未加用缩血管药品；④病人体质状态。如高热、恶病质、休克、老年临床表现：轻度、中度、重度处理：停药、吸氧、镇静、气管插管、人工呼吸心脏毒性：剂量为中枢神经系统惊厥剂量3倍以上。布比卡因造成心脏毒性而引发心脏心律失常复苏困难。预防：①限定局麻药安全剂量；②依据情况适宜减量；③注药前必须抽吸；④加入适量肾上腺素；⑤麻醉前给予适量镇静药。第四节麻醉本科教学第97页局麻药过敏反应定义：只占其不良反应2%.临床常将肾上腺素反应误认为变态反应。酯类略多，酰胺类罕见。第四节麻醉本科教学第98页惯用局麻药酯类普鲁卡因(procaine,novocaine,plancocaine)：

脂溶性低，穿透力和弥散力较差。惯用于局部浸润麻醉。不能用于表面麻醉，极少用于较粗大神经如臂丛阻滞。一次限量1g。丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)：麻醉效能是普鲁卡因10倍，毒性也较大。不用于局部浸润麻醉。一次限量40mg。第四节麻醉本科教学第99页惯用局麻药酰胺类利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)：

起效快、弥散广、穿透性强、无显著扩张血管作用。是临床应用最广泛局麻药。一次限量400mg。布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麦卡因或马卡因（marcaine)：强而长期有效。透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小。一次限量150mg。不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉。罗哌卡因(ropivacaine)：

脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离显著。对心脏毒性比布比卡因小。一次限量200mg。第四节麻醉本科教学第100页惯用局麻醉药比较普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化性质

pKa8.98.57.88.18.1脂溶性低高中等高高血浆蛋白结合率（%）5.876649594麻醉性能效能弱弱中等强强弥散性能弱弱强中等中等毒性弱强中等中等中等起效时间表面麻醉—慢中等——局部浸润快—快快快神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（小时）0.75~12~31~25~64~6一次限量*（mg）100040(表面麻醉)100(表面麻醉)15015080（神经阻滞）400（神经阻滞）*此系列成人剂量，使用时还应依据详细病人、详细部位决定第四节麻醉本科教学第101页惯用五种局麻药主要性能比较普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因毒性1412106？麻醉强度1410168?表面麻醉×√√××局部麻醉√√×××最大限量10.40.040.150.2第四节麻醉本科教学第102页二、局麻方法表面麻醉（topicalanesthesia)局部浸润麻醉(localinfiltrationanesthesia)注意事项：①注意抽吸；②每次不超出限量；③粗大神经加大剂量和浓度；④预防针干弯曲或折断；⑤实质性脏器和脑髓无痛觉无须注药；⑥感染或肿瘤部位不宜使用。区域阻滞

优点①防止直接穿刺病理组织或肿瘤；②小肿块或解剖结构易识别。神经及神经丛阻滞颈丛、臂丛、肋间神经阻滞第四节麻醉本科教学第103页第四节麻醉本科教学第104页表面麻醉第四节粘膜神经末梢局麻药麻醉本科教学第105页第四节麻醉本科教学第106页局部浸润麻醉第四节麻醉本科教学第107页第四节麻醉本科教学第108页区域阻滞第四节麻醉本科教学第109页神经及神经丛阻滞第四节麻醉本科教学第110页神经丛阻滞颈丛:C1-4浅丛、深丛

易发生并发症：①高位硬膜外阻滞或全脊麻；②毒性反应；③膈神经阻滞；④喉返神经阻滞；⑤霍纳综合征；⑥椎动脉刺伤出血臂丛：C5－8，T1锁骨上径路：易发生气胸、血胸肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引发气胸缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征腋窝径路优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞肋间神经并发症：气胸、毒性反应第四节麻醉本科教学第111页第四节麻醉本科教学第112页第四节麻醉本科教学第113页第四节麻醉本科教学第114页第四节麻醉本科教学第115页第四节麻醉本科教学第116页第四节麻醉本科教学第117页第四节麻醉本科教学第118页定义：

蛛网膜下阻滞（spinalanesthesia）

硬膜外阻滞（epiduralblock,

anesthesia）

脊麻－硬膜外联合（combinedspinal-epidural,CSE）第五节椎管内麻醉(intrathecalanesthesia)麻醉本科教学第119页一、椎管内解剖与生理椎管内解剖

脊柱组成及生理弯曲、脊椎结构、韧带、脊髓、脊膜与腔隙、骶管(sacralcanal)椎管内生理

蛛网膜下腔生理、硬膜外腔生理、硬膜外腔压力、脊神经根及体表标志第五节麻醉本科教学第120页第五节麻醉本科教学第121页第五节麻醉本科教学第122页第五节麻醉本科教学第123页第五节麻醉本科教学第124页二、椎管内麻醉机制及生理脑脊液药品作用部位麻醉平面与阻滞作用椎管内麻醉对生理影响第五节麻醉本科教学第125页脑脊液容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009压力：侧卧位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O第五节麻醉本科教学第126页药品作用部位蛛网膜下腔：直接作用是脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根；椎间孔－椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面；麻醉平面：皮肤痛觉消失范围；体表解剖标志。第五节麻醉本科教学第127页麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失范围。交感神经＞感觉神经＞交感神经脊神经阻滞次序

交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－本体感觉消失第五节麻醉本科教学第128页第五节麻醉本科教学第129页第五节麻醉本科教学第130页第五节麻醉本科教学第131页椎管内麻醉对生理影响对呼吸影响对循环影响对其它系统影响第五节麻醉本科教学第132页三、蛛网膜下腔阻滞分类腰麻穿刺术惯用局麻药麻醉平面调整并发症第五节麻醉本科教学第133页蛛网膜下腔阻滞分类给药方式：单次法、连续法麻醉平面：低平面：＜T10中平面：＞T10＜T4

高平面：＞T4

局麻药液比重第五节麻醉本科教学第134页腰麻穿刺术L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法；第五节麻醉本科教学第135页第五节麻醉本科教学第136页第五节麻醉本科教学第137页惯用局麻药5%普鲁卡因：3ml；150～150mg；最多180mg；加肾上腺素1～5分钟起效；连续1～1.5小时。0.33%丁卡因：惯用10mg；最多15mg；加肾上腺素5～10分钟起效；连续2～3小时。第五节麻醉本科教学第138页麻醉平面调整穿刺间隙病人体位注药速度局麻药种类、浓度、剂量、容量及比重针口方向身高第五节麻醉本科教学第139页并发症术中并发症血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症腰麻后头痛：3%－30%，与穿刺针粗细和穿刺技术有显著关系。主要原因：低压性头痛；颅内血管扩张。尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症①脑神经麻痹；②粘连性蛛网膜炎；③马尾丛综合征。第五节麻醉本科教学第140页四、硬膜外阻滞硬膜外穿刺术惯用局麻药和注药方法麻醉平面调整并发症特点：节段性、连续性关键是不能刺破硬脊膜

第五节麻醉本科教学第141页第五节麻醉本科教学第142页硬膜外穿刺术阻力消失法毛细管负压法悬滴法第五节麻醉本科教学第143页第五节麻醉本科教学第144页第五节麻醉本科教学第145页惯用局麻药和注药方法利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因试验剂量追加剂量初量＝试验剂量＋追加剂量第五节麻醉本科教学第146页麻醉平面调整局麻药容积穿刺间隙导管方向注药方式：一次大量，分次小量。其它：药液浓度、注药速度和病人体位。个体差异：老年、动脉硬化、妊娠、失水、恶病质麻醉范围较广。第五节麻醉本科教学第147页第五节麻醉本科教学第148页并发症术中并发症全脊椎麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症神经损伤：硬膜外血肿:并发截瘫首要原因,8小时以内行椎板切开减压脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出或折断第五节麻醉本科教学第149页适应证和禁忌证适应证：主要适合用于腹部手术禁忌证：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤、结核、畸形；急性心力衰竭或冠心病发作；精神病患者；凝血机制障碍慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者。第五节麻醉本科教学第150页五、骶麻与鞍麻骶管阻滞：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。是硬膜外阻滞一个。穿刺失败率高。鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞一个，仅阻滞骶尾神经。适应证和禁忌证：适合用于直肠、肛门和会阴部手术。穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。第五节麻醉本科教学第151页六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞

综合两种方法优点：蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；连续给药，麻醉时间长。穿刺方法：两点穿刺法、一点穿刺法第五节麻醉本科教学第152页第五节麻醉本科教学第153页定义：同时使用两种或两种以上麻醉方法。惯用联合麻醉：全身麻醉联合硬膜外麻醉（最惯用）全身麻醉联合气管表面麻醉全身麻醉联合硬膜外麻醉和气管表面麻醉全身麻醉联合脊麻全身麻醉联合臂丛神经阻滞脊麻联合硬膜外麻醉联合麻醉第五节麻醉本科教学第154页全身麻醉联合硬膜外麻醉优点病人无意识、循环平稳易