课血液科合理用药

课血液科合理用药第1页/共94页目录红细胞疾病白细胞疾病出血性疾病凝血性疾病造血干细胞移植2第2页/共94页红细胞疾病白细胞疾病出血性疾病凝血性疾病造血干细胞移植3第3页/共94页一、缺铁性贫血病因：主要是由于各种原因导致的铁缺乏诊断标准：小细胞低色素贫血；有明确的缺铁病因和临床表现；血清铁＜8.95umol/L，总铁结合力＞66.44umol/L；运铁蛋白饱和度＜0.15；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%；红细胞游离原卟啉＞0.9umol/L或血液锌原卟啉＞0.96umol/L，FEP/Hb＞4.5ug/gHb；血清铁蛋白＜12ug/L；血清可溶性转铁蛋白受体sTfR>8mg/L；铁剂治疗有效。治疗原则：在去除病因的基础上补充铁4第4页/共94页首选口服铁剂，以硫酸亚铁为代表Hb正常后还要补足贮存铁，继续口服3～6月补铁治疗5第5页/共94页

铁剂分类口服铁剂离子型铁剂：硫酸亚铁（福乃得）、琥珀酸亚铁（速力菲）等。非离子型铁剂：力蜚能、红源达静脉铁剂：科莫非、维乐福、森铁能、铁泰6第6页/共94页铁剂对比分类优点缺点口服铁剂服用方便含铁率低，生物利用度低，疗效差。（硫酸亚铁20%,葡萄糖酸铁11.5%,速立菲34%,力蜚能46%）胃肠道副反应发生率高，患者难以耐受较大剂量。肾衰患者胃肠道吸收障碍,即使每天服用200mg元素铁,仍不能满足EPO治疗时缺铁的需要。静脉铁剂分子足够稳定,不分解产生游离铁。特异性沉积在网状内皮系统，而不沉积在肝实质中。肾脏清除率低，无蓄积的危险。给药方式广。第一次使用前需要做过敏性试验。7第7页/共94页静脉铁剂对比铁剂优势劣势科莫非原研进口药，使用方式灵活，唯一可以采用总剂量治疗的铁剂，起效快，疗效好，生理盐水和葡萄糖溶液都能使用，游离铁释放少，氧化应激反应小，对肾小管伤害低，铁沉积少，毒性小，充氮的安全保鲜技术，保质期36个月。初次使用要做试验，并观察60min。铁泰，森铁能（国产蔗糖铁）初次试验只需观察15min。国产仿制品，只能小剂量，隔天重复输注，只能溶于生理盐水，释放大量游离铁，氧化应激反应大，对肾小管伤害相对大，铁沉积严重，毒性大，添加防腐剂保质。维乐福（进口蔗糖铁）原研进口药，起效快，疗效好。使用15分钟内需观察，无不良反应给予剩余剂量。只能小剂量，隔天重复输注，只能溶于生理盐水，添加防腐剂保质，价格偏贵。8第8页/共94页

用法用量常规计算（mg铁）体重(kg)×(需达到的血红蛋白量－实际血红蛋白量)(g/l)×0.24＋体内储备铁量(500mg)因子0.24来自以下假设：a）血容量70ml/kg体重体重的7%b）血红蛋白的铁含量0.34%因子0.24=0.0034x0.07x1000（从g转换为mg）.9第9页/共94页二、铁过载病因：长期多次输血，如重症地中海贫血、MDS等诊断：有原发病的表现，查血清铁蛋白>1000ng/ml治疗：去铁治疗，主要是去铁胺和去铁酮10第10页/共94页去铁胺Deferoxamine适应证：铁负荷过多(血色病，含铁血黄素沉着症)；急性铁中毒；铝负荷过多。禁忌证：对去铁胺过敏者。无尿或严重肾功能不全者禁用。不良反应：局部反应：肌内注射部位疼痛、肿胀和局部烧灼。全身反应：口服会出现胃肠道症状(恶心、呕吐、腹痛和腹泻)；可出现过敏、水肿、关节痛、肌肉痛、头痛、头晕、荨麻疹及发热等全身反应；呼吸系统表现呼吸困难、哮喘、发绀和间质性肺炎；长期用药可有视力或听力障碍；少数患者出现神经系统障碍、耳鸣、听力丧失、头晕、肾功能损伤；少见粒细胞减少或缺乏；罕见生长迟缓。如静脉注射速度过快可致心动过速、低血压等。11第11页/共94页地拉罗司（恩瑞格）适应症：用于治疗年龄大于6岁的慢性铁过载禁忌：已知对活性成份或任何赋形剂过敏者禁用；不得与其它铁螯合治疗合用，因为尚未确立这种合并使用的安全性；禁用于肌酐清除率<40mL/min的患者或血清肌酐>2倍相应年龄正常上限；一般状况差、高危骨髓增生异常综合征（MDS）患者或晚期恶性肿瘤患者；血小板计数<50x109/L的患者。12第12页/共94页三、巨幼细胞贫血病因：由于各种原因引起的叶酸或维生素B12缺乏，而出现的贫血诊断标准：1.有叶酸维生素B12缺乏的病因及临床表现。2.外周血呈大细胞性贫血（MCV>100fl），中性粒细胞核分叶过多，5叶者>5%或有6叶者出现。3.骨髓呈现典型的巨型改变。无其他病态造血表现。4血清叶酸水平降低<6.81nmol/L、红细胞叶酸水平<227nmol/L、维生素B12水平降低<75pmol/L。治疗：补充叶酸和维生素B1213第13页/共94页叶酸FolicAcid适应证：各种原因引起的叶酸缺乏及由叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血；小剂量用于妊娠期妇女预防胎儿神经管畸形。注意事项：⑴诊断明确后再用药。若为试验性治疗，应口服生理剂量，一日0.5mg。⑵恶性贫血及只有维生素B12缺乏者不能单独用叶酸治疗。⑶叶酸一般不用维持治疗，除非是吸收不良的患者。禁忌证：非叶酸缺乏的贫血或诊断不明的贫血，对叶酸及其代谢物过敏者。不良反应：偶见过敏反应。长期用药可出现畏食、恶心、腹胀等胃肠症状。大量服用时，可使尿呈黄色。用法与用量：口服。(1)成人治疗量一次5～10mg，一日3次，直至血象恢复正常；小儿可酌情给予一日5-～15mg。(2)预防量一次0.4mg，一日1次。14第14页/共94页亚叶酸钙CalicumFolinate适应证：叶酸拮抗剂(如甲氨蝶呤)的解毒剂；各种原因引起的叶酸缺乏，由叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血；当口服叶酸疗效果不佳时。注意事项：(1)应用本品解救叶酸拮抗剂时应进行有关的实验室监测。(2)根据甲氨蝶呤浓度调节其剂量。禁忌证：不宜单独用于维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血或诊断不明的贫血者。不良反应：偶见皮疹、荨麻疹或哮喘等过敏反应。用法与用量：口服：为抗叶酸药(甲氨蝶呤)的解救药：首剂5～15mg，6～8小时一次,连续2天,根据甲氨蝶呤浓度调节剂量。肌内注射：为抗叶酸药(甲氨蝶呤)的解救药:在停用甲氨蝶呤后,用6～15mg/m2,每6～8小时一次,直到甲氨蝶呤浓度在5×10-8mol/L以下，一般需持续2日。用于叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血口服效果不佳者,每天肌内注射1mg。 15第15页/共94页维生素Ｂ12适应证：(1)维生素Ｂ12缺乏所致的巨幼细胞贫血。(2)神经炎的辅助治疗。(3)用于维生素B12的补充。注意事项(1)可致过敏反应，甚至过敏性休克，不宜滥用。(2)有条件时，用药过程中应监测血中维生素B12浓度。(3)治疗巨细胞贫血，在起始48小时，监测血钾水平，以防止低钾血症。(4)对恶性贫血者(内因子缺乏)口服本品无效，须采用肌内注射给药。禁忌证：对维生素Ｂ12有过敏史者禁用。有家族遗传性球后视神经炎及弱视症者禁用。16第16页/共94页不良反应可见低血压、高尿酸血症。少见暂时轻度腹泻，罕见过敏性休克。用法和用量肌内注射：成人，一日0.025～0.1mg或隔日0.05～0.2mg。用于神经炎时，用量可酌增。儿童一次25～100μg，一日或隔日1次。避免同一部位反复给药，且对新生儿、早产儿、婴儿、幼儿要特别小心。17第17页/共94页甲钴胺Mecobalamin适应证：(1)周围神经病。(2)因缺乏维生素B12引起的巨幼细胞贫血。注意事项：⑴如用1个月以上仍无效者，应停用。⑵避免同一部位反复注射，且对新生儿、早产儿、婴儿、幼儿要特别小心。注意避开神经分布密集的部位。注意针扎入时，如有剧痛、血液逆流的情况，应立即拔出针头，换部位注射。⑶妊娠及哺乳期妇女用药的安全性尚不明确。⑷老年患者因身体功能减退，应酌情减少剂量。⑸从事汞及其化合物工作的人员，不宜长期大量服用本药。禁忌证：

对本品成分过敏者。18第18页/共94页不良反应：可见血压下降、呼吸困难等严重过敏反应；其他：皮疹、头痛、发热感、出汗、肌内注射部位疼痛、硬结。用法与用量：口服：成人，周围神经病，通常一次500μg，一日3次，可按年龄、症状酌情增减；肌内注射或静脉注射：成人，①周围神经病，通常一次500μg,一日1次。一周3次，可按年龄、症状酌情增减。②巨红细胞贫血，通常一次500μg，一日1次，一周3次，给药约2个月后，作为维持治疗每隔1～3个月一次500μg。19第19页/共94页腺苷钴胺Cobamamide适应证：用于巨幼红细胞贫血、营养不良性贫血、妊娠期贫血、多发性神经炎、神经根炎、三叉神经痛、坐骨神经痛、神经麻痹等。也可用于营养性神经疾患以及放射线和药物引起的白细胞减少症的辅助治疗。注意事项：(1)注射用溶液配制后遇光易分解，溶解后要尽快使用。(2)治疗后期可能出现缺铁性贫血，应补充铁剂。神经系统损害者在诊断未明确前应慎用本品。禁忌证：对本品过敏者禁用。家族遗传性球后视神经炎及抽烟性弱视症者禁用。不良反应

：口服偶可引起过敏反应；肌内注射偶可引起皮疹、瘙痒、腹泻、过敏性哮喘、长期应用可出现缺铁性贫血。用法与用量口服，成人一次0.5～1.5mg，一日3次，一日1.5～4.5mg。肌内注射，一次0.5～1.5mg，一日1次。 20第20页/共94页四、再生障碍性贫血骨髓造血干细胞和/或造血微环境损伤性血液病。可能由于：①多种病因导致造血干细胞或基质细胞损伤；②造血调控因子产生或功能异常；③造血干细胞表面死亡受体表达增强或对致凋亡作用敏感性升高；④机体产生针对造血干细胞的异常自身免疫。21第21页/共94页诊断标准：（1）全血细胞减少，网织红细胞<0.01，淋巴细胞比例增高。血象满足至少下列2项：血红蛋白<100g/l、血小板<50×10^9/L、中性粒细胞<1.5×10^9/L。（2）一般无肝脾肿大。（3）骨髓多部位增生减低(<正常的50%)或重度减低(<正常的25%)，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检示造血组织减少。（4）除外引起全血细胞减少的其它疾病，如急性造血功能停滞、骨髓增生异常综合症、范科尼贫血、PNH、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少、T细胞淋巴瘤等。22第22页/共94页治疗：在对症支持的基础上行免疫抑制治疗，主要为ATG+CSA。23第23页/共94页ATG目前国内市场用于再障治疗的ATG主要有：猪ATG，剂量在20-30mg/kg/d；兔ATG（即复宁），剂量在2.5-3.5mg/kg/d。ATG需应用5天，每天通过静脉输注12-18个小时。兔ATG先将2.5mg或猪ATG25mg加到100ml生理盐水中静脉滴注>1小时行静脉试验，观察是否有严重全身反应或是过敏反应，发生者则ATG不能输注。猪ATG常备有皮试用药，但多呈阳性。每天用ATG之前30分钟先静滴糖皮质激素和口服抗组胺药物。每日糖皮质激素应用总量以泼尼松1mg/kg/d换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化考的松，经另一静脉通道与ATG同步输注。急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。24第24页/共94页环孢素是一种免疫抑制剂适用于预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应；预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应。可用于难治性自身免疫性血小板减少性紫癜、银屑病、难治性狼疮肾炎等。25第25页/共94页促红细胞生成素适应证：用于肾功能衰竭患者的贫血；非肾性贫血(如恶性肿瘤、免疫疾病、艾滋病)；早产儿伴随的贫血；外科手术前自体贮血等。注意事项：⑴卟啉病者慎用。⑵在用rhEPO前，患者的高血压应得到控制。⑶血清EPO＞500mu/ml者一般无治疗反应。⑷对肾性贫血患者须监测血细胞比容(目标为30%～36％)，如增加过快(两周内超过4%)应减少rhEPO的用量。⑸治疗过程中应定期监测血清铁与转铁蛋白饱和度及叶酸，如有缺乏应及时补充。妊娠及哺乳期妇女尚不清楚，不宜使用。禁忌证：⑴难以控制的高血压。⑵对本品过敏者。26第26页/共94页不良反应：

静脉给药约10％患者可出现自限性的流感样症状。偶有轻微的皮疹和荨麻疹。慢性肾功能衰竭患者在治疗早期，当血细胞比容(HCT)上升过快时，可出现血压升高及癫痫发作。用法与用量：慢性肾功能衰竭患者：首剂为50～100U／kg，一周3次。血液透析患者用静脉注射，非透析患者皮下注射。如治疗8周后HCT增加＜5%～6%，且HCT未达目标(30%～36％)，应增加剂量。维持剂量视患者情况而定。非肾性贫血患者：初次剂量为100～150U／kg，根据治疗反应调整用量：治疗８周后HCT不上升或达不到40％者应逐渐增加剂量到300～350U／kg；HCT达到40％者，减量25％维持，疗程视患者情况而定。 27第27页/共94页五、溶血性贫血溶血性贫血(hemolyticanemia)系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。可为先天性或自身免疫性。对于先天性因素引起的溶血性贫血，主要是切脾治疗，减少红细胞破坏对于自身免疫性溶血性贫血，首选肾上腺皮质激素治疗，也可选择环孢素等免疫抑制剂28第28页/共94页红细胞疾病白细胞疾病出血性疾病凝血性疾病造血干细胞移植29第29页/共94页一、白细胞减少症和粒细胞缺乏症外周血白细胞计数低于4×109/L，称为白细胞减少症；中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L，称为粒细胞减少症；而中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L，称为粒细胞缺乏症。急性粒细胞缺乏症是指在某种因素下，短时间内外周血粒细胞陡降乃至完全缺乏，伴发热、严重感染的综合征。30第30页/共94页肌苷Inosine适应证：用于急、慢性肝炎，白细胞或血小板减少症，心脏疾患、眼科疾患(如中心视网膜炎、视神经萎缩)等的辅助治疗。注意事项：过敏体质者，妊娠及哺乳期妇女慎用。禁忌证：对本品过敏者禁用。不良反应：偶见胃部不适、面部潮红、轻度腹泻、腹痛、恶心、胸部灼热感。用法和用量

口服：成人一次200～600mg，一日3次；儿童一次200mg，一日3次。静脉注射或静脉滴注：一次200～600mg,一日1～2次。 31第31页/共94页氨肽素Amino-polypeptide适应证：用于血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白细胞减少症。亦可用于银屑病。注意事项：用药至少4周，有效者可连续服用。妊娠及哺乳期妇女尚不明确。禁忌证：对本品过敏者禁用。不良反应：尚未见有关不良反应报道。用法与用量：口服，一次1g，一日3次。儿童用药酌减或遵医嘱。 32第32页/共94页利血生Leucogen适应证：用于预防和治疗白细胞减少症及血小板减少症。注意事项：(1)急、慢性髓细胞白血病患者慎用。(2)妊娠及哺乳用药尚不明确。禁忌证：对本品过敏者禁用。用法与用量：口服一次20mg，一日3次或遵医嘱。 33第33页/共94页鲨肝醇Batylalcohol适应证：⑴治疗各种原因引起的白细胞减少症，如放射性、抗肿瘤药等所致的白细胞减少症。⑵治疗不明原因所致的白细胞减少症。注意事项

：⑴临床疗效与剂量相关，应根据个体化寻找最佳剂量。⑵对病程较短，病情较轻及骨髓功能尚好者，本品疗效较好。(3)用药期间应经常检查外周血象，尤其白细胞计数。不良反应：偶见口干，肠鸣音亢进。剂量过大可引起腹泻。用法与用量口服：(1)成人一日50～150mg，分3次服用，4～6周为一疗程；(2)儿童一次1～2mg/kg，一日3次。 34第34页/共94页重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)适应证⑴癌症化疗等原因导致中性粒细胞减少症。⑵癌症患者使用骨髓抑制性化疗药物时，注射本品有助于预防中性粒细胞减少症的发生，减轻中性粒细胞减少的程度，缩短粒细胞缺乏症的持续时间，加速粒细胞数的恢复，从而减少合并感染发热的危险性。⑶促进骨髓移植后的中性粒细胞数升高。⑷其他包括：骨髓发育不良综合征引起的中性粒细胞减少症、再生障碍性贫血，特发性中性粒细胞减少症、骨髓增生异常综合征伴中性粒细胞减少症。禁忌证(1)对本品及对大肠杆菌表达的其他制剂过敏者。(2)严重肝、肾、心、肺功能障碍者。(3)骨髓中幼稚细胞未显著减少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚细胞的髓性白血病患者。35第35页/共94页不良反应(1)肌肉骨骼系统：有时肌肉酸痛、骨痛、腰痛、胸痛。(2)消化系统：胃肠道紊乱(厌食、恶心、呕吐及腹泻等)，肝脏AST及ALT升高。(3)其他：发热、头痛、乏力、皮疹、脱发、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高、注射部位反应及白细胞增多。(4)极少数会出现休克、间质性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、幼稚细胞增加。(5)长期用药有时出现脾肿大，大多经影像学检查才发现。36第36页/共94页二、白血病急性白血病急性髓系白血病（M0~M7)急性淋巴细胞白血病慢性白血病慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病其他类型白血病37第37页/共94页急性髓系白血病的诊断症状和体征：发热，贫血，出血等实验室检查血常规外周血细胞形态骨髓细胞学免疫分型融合基因检查染色体检查38第38页/共94页急性髓系白血病（非M3）的规范治疗根据染色体和融合基因进行分层支持治疗化学治疗DA（柔红霉素d1~3+阿糖胞苷d1~7）CAG（阿克拉霉素d1~4+阿糖胞苷d1~14+G-CSF）中剂量阿糖胞苷FLAG（氟达拉滨+阿糖胞苷+G-CSF）造血干细胞移植39第39页/共94页急性早幼粒细胞白血病的治疗诱导缓解治疗全反式维甲酸蒽环类化疗药物支持对症治疗缓解后使用三氧化二砷40第40页/共94页急性淋巴细胞白血病的治疗支持对症治疗化疗DVCLP（柔红霉素+长春新碱+环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+强的松）hyperCVAD（环磷酰胺+长春新碱+柔红霉素+地塞米松，甲氨蝶呤+中剂量阿糖胞苷）造血干细胞移植41第41页/共94页慢性淋巴细胞白血病的诊治分型分期和分组支持对症治疗化疗FC方案（氟达拉滨+环磷酰胺）FMD（氟达拉滨+米托蒽醌+地塞米松）留可然+强的松42第42页/共94页三、淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两种，其诊断依靠病理活检经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型淋巴细胞为主型混合细胞型淋巴细胞消减型43第43页/共94页霍奇金淋巴瘤的治疗支持对症治疗化学治疗ABVD方案（阿霉素、博莱霉素、长春花碱、达卡巴嗪）BEACOPP方案（阿霉素、博莱霉素、长春花碱、丙卡巴肼、依托泊甙、强的松）造血干细胞移植（主要用于复发型）44第44页/共94页WHO的2000年分类

——结合侵袭程度，能更好地理解分类

B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤覃样霉菌病／SS

淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病(慢性)

滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病

MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤，非特殊型滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤／骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤

(T，裸细胞)

肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤 45第45页/共94页非霍奇金淋巴瘤的治疗对症支持治疗放疗（用于早期NHL）化疗CHOP方案（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松）R-CHOP方案（美罗华+环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松）hyperCVAD（环磷酰胺+长春新碱+柔红霉素+地塞米松，甲氨蝶呤+中剂量阿糖胞苷）造血干细胞移植46第46页/共94页四、多发性骨髓瘤发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情47第47页/共94页WHO诊断MM标准（2001）诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括⑴项和⑵项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。主要标准：⑴骨髓浆细胞增多（>30%）⑵组织活检证实有浆细胞瘤⑶M成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h次要标准：⑴骨髓浆细胞增多（10～30%）⑵M－成分存在但水平低于上述水平⑶有溶骨性病变⑷正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL48第48页/共94页MM的治疗支持对症治疗化疗以硼替佐米为主的方案（首选）VAD方案（长春新碱+阿霉素+地塞米松）MPT方案（马法兰+强的松+反应停）自体造血干细胞移植49第49页/共94页红细胞疾病白细胞疾病出血性疾病凝血性疾病造血干细胞移植50第50页/共94页止血与凝血异常性疾病是指因先天或获得性原因，导致患者止血、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常，并进一步引起自发性出血或轻度外伤后出血不止的一组疾病。该组疾病主要涉及血管、血小板及凝血因子的异常。治疗时，首先明确诊断，正确判断出血的原因，如血管因素、血小板因素，还是凝血因子数量或质量异常，然后根据病因应用如下药物。51第51页/共94页氨基己酸AminocaproicAcid适应证：适用于预防及治疗血纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血。(1)前列腺、尿道、肺、肝、胰、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血，组织纤溶酶原激活物(t-PA)、链激酶或尿激酶过量引起的出血。(2)弥漫性血管内凝血(DIC)晚期，以防继发性纤溶亢进症。(3)可作为血友病患者拔牙或口腔手术后出血或月经过多的辅助治疗。(4)可用于上消化道出血、咯血、原发性血小板减少性紫癜和白血病等各种出血的对症治疗，对一般慢性渗血效果显著。52第52页/共94页禁忌证：有血栓形成倾向或过去有血管栓塞者，弥散性血管内凝血高凝期患者。不良反应：常见恶心、呕吐和腹泻；其次为眩晕、瘙痒、头晕、耳鸣、全身不适、鼻塞、皮疹等。当一日剂量超过16g时，尤易发生。快速静脉滴注可出现低血压、心律失常，少数人可发生惊厥及心脏或肝脏损害。大剂量或疗程超过四周可产生肌痛、软弱、疲劳、肌红蛋白尿，甚至肾功能衰竭等，停药后可缓解恢复。53第53页/共94页氨甲环酸TranexamicAcid适应证：用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。①前列腺、尿道、肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺、肝等富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血；②用作组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、链激酶及尿激酶的拮抗物；③人工流产、胎盘屏障早期剥落、死胎和羊水栓塞引起的纤溶性出血；④局部纤溶性增高的月经过多，眼前房出血及严重鼻出血；⑤防止或减轻因子VIII或因子IX缺乏的血友病患者拔牙或口腔手术后的出血；⑥中枢动脉瘤破裂所致的轻度出血；⑦治疗遗传性血管神经性水肿，可减少其发作次数和严重度；⑧血友病患者发生活动性出血，可联合应用本药。54第54页/共94页禁忌证：⑴对本品过敏者；⑵有血栓形成倾向或有纤维蛋白沉积时。不良反应：偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血；尚有腹泻、恶心及呕吐；较少见经期不适；注射后少见视力模糊、头痛、头晕、疲乏等。用法与剂量：口服，一次1～1.5g，一日2～6g。静脉注射或静脉滴注一次0.25～0.5g，一日0.75～2g。以葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后使用。 55第55页/共94页注意事项(1)以下情况慎用：血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时，心功能损害者，肝、肾功能损害者和妊娠及哺乳期妇女。(2)本品与其他凝血因子(如因子Ⅸ)等合用，应警惕血栓形成。一般认为在凝血因子使用后8小时再用本品较为妥当。(3)弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，应在肝素化的基础上应用本品。(4)前列腺手术出血时，用量应减少。(5)长时间用本品，应作眼科检查监护(例如视力测验、视觉、视野和眼底)。(6)蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤出血应用本品止血时优于其他抗纤溶药，但必须注意并发脑水肿或脑梗死的危险性，至于重症有手术指征患者，本品仅可作辅助用药。56第56页/共94页维生素K1适应证：用于维生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等所致出血，香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症，新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K缺乏。注意事项：(1)对肝素引起的出血倾向无效.(2)静脉注射宜缓慢，给药速度不应超过1mg/分。(3)对严重梗阻性黄疸、小肠吸收不良所致腹泻者等，不宜使用。禁忌证：肝脏疾患或肝功能不良者。57第57页/共94页不良反应：静脉注射偶可发生过敏样反应，速度过快可出现面部潮红、出汗、支气管痉挛心动过速、低血压等，曾有因快速静注致死的报道；肌内注射可引起局部红肿和疼痛；新生儿可能出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。用法与剂量：口服：一次10mg，一日3次或遵医嘱。注射：(1)低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，一次10mg，一日1～2次，24小时内总量不超过40mg。(2)预防新生儿出血：可于分娩前12～24小时给母亲肌内注射或缓慢静脉注射2～5mg。也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5～1mg，8小时后可重复。58第58页/共94页卡巴克络Carbazochrome适应证：用于因毛细血管损伤及通透性增加所致的出血，如鼻出血、视网膜出血、咯血、胃肠出血、血尿、痔疮及子宫出血等。注意事项

：(1)有癫痫史及精神病史的患者慎用。(2)妊娠及哺乳期妇女慎用。(3)本品水杨酸钠盐不能用于静脉注射。禁忌证：(1)对本品过敏者。(2)对水杨酸过敏者禁用本品水杨酸钠盐。59第59页/共94页不良反应：本品毒性低，可产生水杨酸样反应，如恶心、呕吐、头晕、耳鸣、视力减退等。对癫痫患者可引起异常脑电活动。注射部位有痛感。用法和用量口服：卡巴克络水杨酸钠盐片：成人一次2.5mg～5mg，一日3次。肌内注射：卡巴克络水杨酸钠盐注射液：成人一次5～10mg，一日2～3次。静脉滴注：卡巴克络磺酸钠盐注射液：成人静脉滴注一次60～80mg，临用前，加灭菌注射用水或0.9%氯化钠注射液适量使溶解。 60第60页/共94页鱼精蛋白Protamine适应证：用于因注射肝素过量所引起的出血。注意事项：(1)本品易破坏，口服无效。禁与碱性物质接触。(2)静脉注射速度过快可致热感、皮肤发红、低血压、心动过缓等。(3)对鱼类过敏者应用时应注意。禁忌证：对本品过敏者。不良反应：可见心动过缓、胸闷、呼吸困难及血压降低；肺动脉高压或高血压；恶心、呕吐、面部潮红、潮热及倦怠；极个别对鱼类食物过敏患者发生过敏反应；用鱼精蛋白锌胰岛素患者偶可发生严重过敏反应；可加重心脏手术体外循环所致的血小板减少。61第61页/共94页用法与剂量成人：静脉注射，抗肝素过量，用量与最后1次肝素使用量相当(本品1mg可中和100单位肝素)，但一次用量不超过50mg。缓慢静注。一般以每分钟0.5ml的速度静注，在10分钟内注入量以不超过50mg为度。2小时内(即本品作用有效持续时间内)不宜超过100mg。除非另有确凿依据，不得加大剂量。儿童：(1)静脉滴注，抗自发性出血，一日5～8mg/kg，分2次，间隔6小时，每次以300～500ml氯化钠注射液稀释后使用，3日后改用半量。一次用量不超25mg；(2)缓慢静注，抗肝素过量，用量与最后1次肝素使用量相当。一般用其1%溶液，每次不超过2.5ml(25mg)。62第62页/共94页血凝酶Hemocoagulase适应证：用于需减少流血或用于止血的各种医疗情况，如：外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病；也可用来预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。注意事项

：(1)播散性血管内凝血及血液病所致的出血不宜使用。(2)血中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血小板或缺乏的凝血因子、或输注新鲜血液的基础上应用。(3)原发性纤溶系统亢进的情况下宜与抗纤溶酶的药物合用。(4)防止用药过量，否则其止血作用会降低。(5)用药期间应监测患者的出、凝血时间。血凝酶含有两种有效成分，矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子Ⅹ激活酶。(6)妊娠期妇女不宜使用。禁忌证

：(1)对本药或同类药物过敏者。(2)有血栓病史者。不良反应：偶见过敏样反应。63第63页/共94页用法和用量灭菌注射用水溶解，静脉、肌内或皮下注射，也可局部用药。一般出血：成人1～2KU；儿童0.3～0.5KU。紧急出血：立即静注0.25～0.5KU，同时肌内注射1KU。外科手术：术前1天晚肌内注射1KU，术前1小时肌内注射1KU，术前15分钟静注1KU，术后3天，每天肌内注射1KU。咯血：每12小时皮下注射1KU，必要时，开始时再加静注1KU，最好是加入10ml的0.9%氯化钠注射液中注射；异常出血：剂量加倍，间隔6小时肌内注射1KU，至出血完全停止。局部外用：本药溶液可直接以注射器喷射于血块清除后的创面局部，并酌情以敷料压迫(如拔牙、鼻出血等) 64第64页/共94页红细胞疾病白细胞疾病出血性疾病凝血性疾病造血干细胞移植65第65页/共94页凝血酶原复合物适应证：预防和治疗因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病及弥漫性血管内凝血(DIC)等；用于逆转抗凝药如双香豆素类及茚满二酮等诱导的出血；预防和治疗已产生因子Ⅷ抑制性抗体的甲型血友病患者。注意事项：(1)除肝病出血患者外，一般在用药前应确诊患者是缺乏凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ方能对症下药。(2)婴幼儿易发生血栓性合并症，应慎用。(3)用药期间应定期进行活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、血小板及凝血酶原时间监测，以早期发现血管内凝血等合并症。(4)乙型血友病用药期间应一日检测因子Ⅸ血浆浓度，并据此调整用量。(5)近期接受外科手术者应权衡利弊，斟酌使用。妊娠及哺乳期妇女慎用。(7)肝脏疾病者应权衡利弊，斟酌使用。不良反应：少数患者会出现面部潮红、眼睑水肿、皮疹及呼吸急促等过敏反应，严重者甚至血压下降或过敏性休克；偶可伴发血栓形成；快速滴注可出现发热、寒战、头痛、潮红、恶心、呕吐及气短；A、B、或AB血型患者大量输注时，偶可发生溶血66第66页/共94页用法：(1)用前应先将本品和灭菌注射用水或5%葡萄糖注射液预温至20～25℃，按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水或5%葡萄糖注射液，轻轻转动直至本品完全溶解(注意勿使产生很多泡沫)。(2)可用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成50～100ml，然后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注。滴注速度开始要缓慢，15分钟后稍加快滴注速度，一般每瓶200ml血浆当量单位(PE)在30～60分钟滴毕。(3)静脉滴注时，医师要随时注意使用情况，若发现弥散性血管内凝血或血栓的临床症状和体征，要立即终止使用。并用肝素拮抗。用量：静脉滴注，根据患者体重、出血类型及需要提高的凝血因子血浆浓度而定其用量。一般每公斤体重输注10～20血浆当量单位，以后凝血因子Ⅶ缺乏者每隔6～8小时，凝血因子Ⅸ缺乏者每隔24小时，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ缺乏者，每隔24～48小时，可减少或酌情减少剂量输用，一般历时2～3天。在出血量较大或大手术时可根据病情适当增加剂量。(3)凝血酶原时间延长患者如拟作脾切除者要先于手术前用药，术中和术后根据病情决定。67第67页/共94页人凝血因子Ⅷ适应证：防治甲型血友病和获得性因子Ⅷ缺乏症伴发的出血(包括该类患者手术中及手术后出血)。其冷沉淀物亦可用于治疗血管性血友病、低纤维蛋白原血症及因子Ⅷ缺乏症。并可作为纤维蛋白原的来源用于弥散性血管内凝血。注意事项：对蛋白过敏者可能发生过敏反应；用药过程中定期作抗体测定和定期监测血浆因子Ⅷ浓度；大量或多次使用时监测血细胞比容；用药前及给药中监测脉搏；使用猪血浆纯化的因子Ⅷ时，监测血小板计数。不良反应：可能出现过敏反应，严重者血压下降及休克；由纯化猪血浆制备的产品可引起血小板减少及出血；注射局部烧灼感或炎症；偶见头晕、疲乏、口干、鼻出血、恶心及呕吐等；A、B、或AB血型患者大量输注时偶见溶血；有高纤维蛋白原血症或血栓形成的报道。68第68页/共94页用法与剂量静脉注射，其用量视病情、患者体重、出血类型、需要提高的因子Ⅷ血浆浓度及体内是否存在抗体而定。以人血浆制品为例，输注剂量参考下列公式：所需因子Ⅷ剂量(U)＝患者体重(kg)×需提高的因子