慢性心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗

慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学目前一页\总数六十六页\编于十三点心衰的患病率和发生率患病率全球：2250万美国：500万发生率全球：每年200万新病例美国：每年40－70万新病例目前二页\总数六十六页\编于十三点中国心衰流行病学状况中国成人患病率为0.9%估计中国心衰总人数约为600万

男性0.7%女性1.0%

中国北方1.4%中国南方0.5%

城市人口1.1%农村人口0.8%目前三页\总数六十六页\编于十三点Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。荷兰RotterdamStudy对5255人4年随访发现：心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的风险增加4~6倍。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。慢性心力衰竭的预后与转归目前四页\总数六十六页\编于十三点慢性心力衰竭的治疗策略药物治疗：进展大，是心衰治疗的基础，但仍有无效者心脏移植：宗教信仰、供体有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治疗：发展快，治疗心衰的有效补充手段目前五页\总数六十六页\编于十三点慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学目前六页\总数六十六页\编于十三点舒张期收缩期正常心脏收缩目前七页\总数六十六页\编于十三点部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降目前八页\总数六十六页\编于十三点房室不同步正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在目前九页\总数六十六页\编于十三点部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降目前十页\总数六十六页\编于十三点左、右心室间收缩不同步正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差<30ms左心室收缩较右心室收缩延迟>40ms－左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）左右心室间收缩不同步（右心室收缩延迟）时，右心室收缩较左心室收缩延迟目前十一页\总数六十六页\编于十三点目前十二页\总数六十六页\编于十三点目前十三页\总数六十六页\编于十三点组织多普勒测量左心室内不同步正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步左心室收缩同步左心室收缩不同步目前十四页\总数六十六页\编于十三点目前十五页\总数六十六页\编于十三点心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见目前十六页\总数六十六页\编于十三点目前十七页\总数六十六页\编于十三点心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人电子扫描3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220目前十八页\总数六十六页\编于十三点CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性目前十九页\总数六十六页\编于十三点目前二十页\总数六十六页\编于十三点目前二十一页\总数六十六页\编于十三点目前二十二页\总数六十六页\编于十三点151目前二十三页\总数六十六页\编于十三点目前二十四页\总数六十六页\编于十三点目前二十五页\总数六十六页\编于十三点目前二十六页\总数六十六页\编于十三点改善室内同步－二尖瓣返流减少目前二十七页\总数六十六页\编于十三点目前二十八页\总数六十六页\编于十三点目前二十九页\总数六十六页\编于十三点慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学目前三十页\总数六十六页\编于十三点1998年适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限Hochleitenr首次报告起搏治疗心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV间期LV目前三十一页\总数六十六页\编于十三点2002年适应证依据（1）临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ级<0.30>120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率目前三十二页\总数六十六页\编于十三点2002年ACC/AHA/NASPE适应证I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证

Ⅲ类适应证（略）

IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随

PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)目前三十三页\总数六十六页\编于十三点2005年适应证依据（1）全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION目前三十四页\总数六十六页\编于十三点2005年适应证依据（2）全因死亡率降低36%

入选标准

NHYA心功能Ⅲ-IV级

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS宽度≥150ms或

QRS宽度120-149ms合并以下任两条

主动脉射血前延迟140ms

心室间机械延迟40ms

左室后外侧壁激动延迟CARE-HF目前三十五页\总数六十六页\编于十三点

射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心室运动不同步：QRS宽度>120ms

I类适应证

改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC适应证目前三十六页\总数六十六页\编于十三点I类适应证证据A级

LVEF≤35％的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心脏运动不同步

QRS宽度>120ms2005年ACC/AHA适应证目前三十七页\总数六十六页\编于十三点2007年中国慢性心衰治疗指南

CRT/CRT–D治疗的适应证

Ⅰ类

凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF≤35%窦性心律LVEDD≥55mm心脏不同步（QRS>120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（Ⅰ类，A级）

Ⅱa类NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（Ⅱa，B级）目前三十八页\总数六十六页\编于十三点2008ACC/AHA/HRS

关于再同步化治疗装置的最新指南

I类

LVEF≤35%

窦性心律

心脏不同步（QRS>120ms)

尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（LOE：A）

IIa类

（1）LVEF≤35%，QRS间期≥0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHAIII级或ambulatoryIV级患者（LOE：B）（2）LVEF≤35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHAIII级或ambulatoryIV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）目前三十九页\总数六十六页\编于十三点2008年CRT／CRTD适应证的更新和进展CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证（2002年仅为IIa类）新的CRT的IIa类适应证——房颤患者和起搏依赖患者拓展的CRTD适应证条件与CRT相同目前四十页\总数六十六页\编于十三点慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学目前四十一页\总数六十六页\编于十三点

CRT临床试验进展累计图目前四十二页\总数六十六页\编于十三点目前四十三页\总数六十六页\编于十三点目前四十四页\总数六十六页\编于十三点目前四十五页\总数六十六页\编于十三点目前四十六页\总数六十六页\编于十三点目前四十七页\总数六十六页\编于十三点目前四十八页\总数六十六页\编于十三点目前四十九页\总数六十六页\编于十三点目前五十页\总数六十六页\编于十三点目前五十一页\总数六十六页\编于十三点

在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CAREHF的数据目前五十二页\总数六十六页\编于十三点全因死亡率下降40%目前五十三页\总数六十六页\编于十三点心衰恶化死亡下降45%目前五十四页\总数六十六页\编于十三点猝死危险下降45%目前五十五页\总数六十六页\编于十三点目前五十六页\总数六十六页\编于十三点目前五十七页\总数六十六页\编于十三点平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1随机分组BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究设计目的:评判是否双室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;

增加总生存率;改善运动能力目前五十八页\总数六十六页\编于十三点主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全因死亡率和心衰住院率的复合终点目前五十九页\总数六十六页\编于十三点二级终点－全因死亡风险：CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059目前六十页\总数六十六页\编于十三点MADIT-CRT（轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者）研究旨在明确：ICD／早期CRT-D治疗研究者在4.5年间共收集1820例：左室射血分数≤30％，QRS间期≥130ms，NYHA分级I或II随机以3：2的比例分入CRT-D组（n＝1089）或ICD组（n＝731）主要终点：全因死亡或心衰事件，平均随访2.4年结果显示:

主要终点事件：CRT-D组187例（17.2％）

ICD组185例（25.3％）（HR=0.66,P=0.001）

同单一ICD治疗相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的联合终点发生率达34％、心衰事件发生率达41％。无论缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能从CRT-D中获益;女性患者获益大于男性患者；QRS越宽获益越大。与ICD比较，CRT-D明显缩小了左室容积，改善了左室射血分数。ESC报道2009年9月目前六十一页\总数六十六页\编于十三点PACE研究（心功能正常的常规起搏适应症患者）

起搏避免心脏扩大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一项前瞻性、多中心研究，采用随机双盲、平行分层设计。旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。研究对象：177例接受双室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层，按1：1比例分至双心室起搏组和右室起搏组。所有患者程控为基于心房同步的DDDR模式，低限频率60bpm,上限频率140bmp。房室阻滞患者起搏和感知的房室间期分别程控为130ms和100ms；对于窦房结功能不全患者的房室间期程控为比自身房室间期缩短20ms。主要终点：随访12个月时的LVEF和LVESV

目前六十二页\总数六十六页\编于十三点PACE研究结果公布在2009年ESC会议

双心