抑郁症的早期识别和诊疗专家讲座

抑郁症识别与处理淄博市第八人民医院阎加民－08－251抑郁症的早期识别和诊疗第1页什么是抑郁症？抑郁症有什么表现？怎样早期识别抑郁症？怎样诊疗抑郁症？我们能为他们做些什么？提要2抑郁症的早期识别和诊疗第2页什么是抑郁症？正常心境（mood)情绪反应(reaction)综合征(syndrome)疾病(disease,disorder)3抑郁症的早期识别和诊疗第3页抑郁症定义

（majordepression)以显著心境低落为主要特征对平时感到愉快活动丧失兴趣或愉快感伴有对应整体活动水平（思维和行为）改变往往有显著躯体症状有重复发作倾向，间歇期完全缓解。4抑郁症的早期识别和诊疗第4页抑郁症高患病率美国最近完成全美流行病学调查：人群抑郁症终生患病率为16.2%，年患病率为6.6%（JAMA，289：3095）依据WHO研究汇报和中国卫生部相关资料有20%人有抑郁症状(1996,WHO)有7%人患有重性抑郁症5抑郁症的早期识别和诊疗第5页小崔，听说你抑郁了！？6抑郁症的早期识别和诊疗第6页抑郁症高复发率25%患者中止4个月治疗后将在2个月内病情复燃1超出1/3患者(占37%-54%)病情缓解后一年之内病情复发2多数成年患者在最初4个月内病情复燃2老年患者治疗12月后病情易复发2发作一次患者有50％复发可能，每次复发提升90%再复发风险31.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.

3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.7抑郁症的早期识别和诊疗第7页均数(标准差)HRSD17(ROA) 21.8(5.2)QIDS-SR16 16.2(4.0)首次发病年纪(岁) 25.3(14.4)MDE次数 6.0(11.4)当前MDE连续时间(月) 24.6(51.7)病程(年) 15.5(13.2)平均发作6次---STAR*D样本基线特征Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,8抑郁症的早期识别和诊疗第8页¾是复发患者

---STAR*D样本基线特征抑郁是常见…共病2/3患者最少伴有一个普通内科情况2/3患者最少伴有一个其它精神病障碍>50%患者伴随有焦虑慢性40%患者第一次抑郁发作发生在<18岁时75%患者经历抑郁症复发25%患者抑郁发作连续时间>2年家族性>50%患者一级亲属伴有一个情感障碍Favaetal.PsycholMed;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry;51:823-835.9抑郁症的早期识别和诊疗第9页抑郁症高复发率

---随访1年患者复发率RushAJetal.AmJPsychiatry163:11,1905-1917,完全缓解后未完全缓解后33.5%58.6%10抑郁症的早期识别和诊疗第10页抑郁症高自杀率

15%11抑郁症的早期识别和诊疗第11页抑郁症高残障率抑郁障碍造成疾病负担已居中国全部疾病负担第二位，居各类精神障碍首位已成为发病和造成生活质量下降常见原因伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多功效损害、更差预后及更高医疗费用1:MathersC,VosT:TheBurdenofDiseaseandinjuryinAustralia.AIHW.1999.2:HermannN,BlackSEetal:TheSunnybrookStrokeStudy.Stroke1998:618-624;3:RapoportMJ,McCullaghS:TheClinicalSignificanceofmajordepressionfollowingtraumaticbraininjury.Psychosomatics.:31-37;4:GillenR,TennenHetal:Depressivesymptomsandhistoryofdepressionpredictrehabilitationefficiencyinstrokepatients.ArchRehabMed.,1645-164912抑郁症的早期识别和诊疗第12页BurdenofneuropsychiatricdiseaseinDisability-AdjustedLifeYears(DALYs%)inChina13抑郁症的早期识别和诊疗第13页DiseaseBurdenofDepression-RelatedDisorders(DALYs%)14抑郁症的早期识别和诊疗第14页LowrecognitionofdepressioninprimarycareinShanghai仅21.0%抑郁症患者被识别99%到非心理科医生处就诊

淄博地域抑郁症识别率仅为5.1%，治疗率为2.3%。15抑郁症的早期识别和诊疗第15页

因为躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗：胃肠道功效障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症一部分疼痛与抑郁、焦虑关系亲密，主诉疼痛患者抑郁症常被忽略慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，能够是心境恶劣表现抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功效障碍

抑郁症躯体表现(AriKiev1974)16抑郁症的早期识别和诊疗第16页躯体化概念躯体化（Somatization）是一个临床现象，但不是诊疗名称，这种现象可见于许多精神障碍。

◆躯体化障碍（Somatizationdisorder）是一个临床诊疗名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈。躯体化最常见原因是抑郁症17抑郁症的早期识别和诊疗第17页造成抑郁症低识别率原因(1)患者本身对抑郁症认识不足对精神疾病存在误解，怕丢脸。认为抑郁症是正常情感反应。不了解抑郁是一个精神心理障碍，或没有意识到患有心理疾病可能性。大多数患者是以躯体不适为主诉来应诊

18抑郁症的早期识别和诊疗第18页造成抑郁症低识别率原因(2)医生对抑郁症重视程度不够缺乏必要认识和诊疗处理技能。重视器质性病症，而轻视功效性疾病，或认为抑郁是躯体疾病“正常”反应。抑郁症是心理科事，把患者推给心理科。将抑郁症误诊为躯体疾病19抑郁症的早期识别和诊疗第19页抑郁症误认为躯体疾病抑郁症231例误认为躯体疾病74例（32.0%）

（徐俊冕1991）20抑郁症的早期识别和诊疗第20页Treatmentofrecognizedcasesofdepression21抑郁症的早期识别和诊疗第21页抑郁症病人到综合性医院就诊比到专科医院更为普遍。其它医生诊治抑郁病人只有极少部分抑郁患者(<5%)就诊于心理科医生

(Watts,1996)抑郁症的早期识别和诊疗第22页抑郁症消极意念情绪低落自罪感/能力减退感睡眠改变注意力不集中体重改变乏力坐立不定或行动迟缓兴趣缺失

DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.抑郁症主要症状23抑郁症的早期识别和诊疗第23页前驱症状疲乏、无力失眠工作学习效率下降各种内感性不适24抑郁症的早期识别和诊疗第24页下述症状存在应考虑抑郁症内科医生接诊难以名状或是无法解释躯体症状:如慢性疼痛（尤其是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功效障碍、耳鸣、睡眠障碍、或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现患者时，应高度警觉患者可能是抑郁症。25抑郁症的早期识别和诊疗第25页综合医院就诊抑郁症患者主诉症状26抑郁症的早期识别和诊疗第26页抑郁症病人躯体症状 睡眠障碍98%疲乏83%咽喉和胸部紧缩感75%食欲障碍71%便秘67%体重减轻63%头疼42%身疼42%胃肠症状36%27抑郁症的早期识别和诊疗第27页可能为抑郁症信号：重复出现疲劳感严重躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据各种躯体症状服用一些药品(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)

(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)28抑郁症的早期识别和诊疗第28页躯体疾病伴发抑郁患病率普通人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.29抑郁症的早期识别和诊疗第29页如有以下高危原因，更应注意过去有抑郁史及焦虑发作史；当前正处于产后时期；家族组员中有抑郁症患者；存在物质滥用（烟、酒、药品）；存在应激生活事件；存在躯体疾病；缺乏社会支持；老年人；经济情况差；女性。30抑郁症的早期识别和诊疗第30页您是否患有抑郁症？

您是否超出两个星期：总是感觉难过、低落或难过对一些您常从事活动失去兴趣或乐趣假如以上两题有任一题答案为“是”，请继续做完以下测试。假如以上两题答案都为否定，您不太可能患有抑郁症。31抑郁症的早期识别和诊疗第31页体重剧增或剧减？或食欲剧增或剧减？睡眠紊乱？感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？感觉疲惫无力？ 感觉自己很没用？或 感觉非常愧疚？或 对本不应感到愧疚事情愧疚？5.

极难集中精力？或 极难思索问题？或 非常犹豫不决？6.

经常想到死亡？32抑郁症的早期识别和诊疗第32页请把划勾题相加算出您总分：得分解释：（在您对第一、二题任一题答案为必定前提下）少于4：您不太可能患有抑郁症多于5：您有可能已患有抑郁症若需深入确实认，请与您家庭医生联络33抑郁症的早期识别和诊疗第33页抑郁症诊疗标准1、症状标准。以心境低落为主，并最少有以下4项（1）兴趣丧失，无愉快感（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低、自责、或有内疚感（5）联想困难或自觉思索能力下降（6）重复出现想死念头、或有自杀自伤行为（7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多（8）食欲降低或体重显著减轻（9）性欲减退34抑郁症的早期识别和诊疗第34页2、严重标准社会功效受损，给本人造成痛苦或不良后果。3、病程标准:符合症状标准和严重标准最少连续2周。4、排除标准排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。35抑郁症的早期识别和诊疗第35页36抑郁症的早期识别和诊疗第36页抑郁症患者躯体症状特点74.3%患者以躯体不适和睡眠障碍为主要临床表现,抑郁症状不十分经典。睡眠障碍，包含入睡困难，睡眠浅，早醒等形式，凌晨早醒是抑郁障碍突出特征。*大多数患者重复就诊于临床各科室,其症状表现与对应体格和试验室检验不符,对症治疗效果不显著。37抑郁症的早期识别和诊疗第37页把握抑郁心境几个特点抑郁心境以持久心境低落为主要临床症状。如：心烦意乱、苦恼、忧伤到消极失望、常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。情绪低落是抑郁症必备症状。愁眉苦脸是症病人经典面部表情特征。病人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢笑，但那是带着愁情衰怒苦笑。

六无:无趣、无助、无能、无力、无望和无价值。38抑郁症的早期识别和诊疗第38页注意患者社会心理原因抑郁症患者发病前多有一定社会心理原因影响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系担心、生活负担过重等。住院患者因为对躯体病症担忧和对医院环境不适应而继发情绪反应，也可诱发抑郁症，一些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望，继而造成抑郁症。39抑郁症的早期识别和诊疗第39页应用评定量表辅助诊疗对于疑似抑郁病就诊者，可应用评定量表辅助诊疗，惯用量表有

综合医院抑郁焦虑量表(HADs)Beck抑郁问卷(BDI)Hamilton抑郁量表(HAMD)40抑郁症的早期识别和诊疗第40页通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病临床表现和焦虑症状经常掩盖抑郁关键症状群抑郁症患者不一样就诊路径抑郁躯体化表现主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出显著焦虑症状，躯体化主诉和焦虑症状经常掩盖抑郁关键症状群通常被诊疗为神经衰弱、各类神经症、植物神经功效紊乱等通常就诊于：综合性医院各科门诊躯体疾病伴发抑郁主要表现为情绪低落、连续性疲乏、动力缺乏等经典抑郁表现通常就诊于：精神专科医院综合性医院精神科综合性医院心理咨询科通常就诊于：综合性医院各科病房41抑郁症的早期识别和诊疗第41页你能够这么来帮助抑郁患者：

帮助他们在网站或图书馆里寻找资料 推荐他们去保健机构预约医生陪同他们一起去看医生或者专业人士看完医生后，继续关注他们恢复进展勉励以及组织他们参加社会活动。并劝阻他们喝酒或者吸毒42抑郁症的早期识别和诊疗第42页请注意这么是没用：给他们施加压力，说些诸如“节哀顺变"或者“振作起来”之类话疏离或者不理他们告诉他们找点儿事情做或者多出去玩就会好了迫使他们去参加聚会或借酒精、药品来消除烦恼43抑郁症的早期识别和诊疗第43页治疗抑郁症方法都有哪些？抑郁症通常因为不被人重视而忽略了治疗。不一样种类抑郁症需要不一样治疗方式。这就包含了适合用于防治轻微抑郁症体育锻炼，以及针对更严重抑郁症心理治疗以及药品治疗。44抑郁症的早期识别和诊疗第44页45抑郁症的早期识别和诊疗第45页心理治疗心理学疗法主要针对性治疗那些抑郁症患者特有问题，比如说纠正消极思维方式，或者帮助改进人际交往障碍。认知行为疗法(CognitiveBehaviourTherapy) 基于对思维方式影响行为认识，认知行为疗法对纠正消极思维方式有主动帮助。人际交互(InterpersonalTherapy)心理治疗尤其针对处理情感问题心理治疗能起到以下作用 改变消极心态及感觉。 勉励抑郁患者重新活跃起来 加速恢复过程 预防复发 找出减缓、控制病情方式46抑郁症的早期识别和诊疗第46页抑郁症为何需要药品治疗当一个人抑郁时候，它对你影响既是心理上也是生理上。它扰乱了身体一些最基本系统使人们感觉不舒适。这些受影响系统包含：中枢神经系统（比如大脑功效）睡眠-觉醒节律内分泌系统应激系统免疫系统肠胃系统47抑郁症的早期识别和诊疗第47页抑郁症5羟色胺假说AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.5-HT3AMPcgK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羟色胺色氨酸.5羟色氨酸firing5-HT5羟吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羟吲哚乙酸5-HT5-HT48抑郁症的早期识别和诊疗第48页抑郁症替换疗法证据基础49抑郁症的早期识别和诊疗第49页起效部分缓解复燃痊愈复发维持???巩固4-9月急性6-12周治疗相Symptoms完全缓解Symptoms恶化抑郁症治疗策略

----全病程治疗50抑郁症的早期识别和诊疗第50页抑郁症治疗各阶段目标急性期：完全缓解巩固期：预防复燃维持期：预防复发KupferDJ,FrankE.ClinNeuropharmacol.1992;15(suppl1ptA):446A-447A.51抑郁症的早期识别和诊疗第51页治疗减轻/消除症状、体征使复燃/复发危险降低到最低程度恢复社会功效抑郁症：治疗目标52抑郁症的早期识别和诊疗第52页明确诊疗，早诊疗，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好医患关系：选择恰当治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整改疗方案注意预防自杀发生抑郁症治疗标准53抑郁症的早期识别和诊疗第53页临床医生该怎样选择抗抑郁药？“STEPs”＋E

S：Safety， 安全性T：Tolerance， 耐受性E：Efficacy， 疗效P：Price， 价格S：Simplicity， 简便E:Experience, 经验54抑郁