渣渣科耳鼻咽喉科2004级教案

耳鼻咽喉头颈外科学教案3鼻窦炎目的与要求：熟悉急、慢性鼻窦炎的病因。掌握急、慢性鼻窦炎的临床表现、头痛的特点、诊断及治疗原则。熟悉常用的治疗方法。了解急、慢性鼻窦炎的并发症和预防。概念鼻窦炎(sinusitis)鼻-鼻窦炎”(rhino—sinusitis)分为急性和慢性两种。发病情况鼻-鼻窦炎为鼻科常见疾病。慢性者居多。前组鼻窦较后组鼻窦发病率高。可发生于一侧，亦可双侧。可限于一窦发病，亦可累及多窦，甚至一侧或两侧全部鼻窦（全组鼻窦炎）。鼻窦的解剖特点窦口小、易阻塞。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续。各窦口彼此毗邻。各窦自身特点及窦口的位置决定了其发病率的高低。鼻-鼻窦炎的发病机制近年的观点认为，窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最重要机制。急性鼻-鼻窦炎：概念急性鼻窦炎(acutesinusitis)多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，严重者可累及周围组织和邻近器官，引起严重的并发病。病因：⑴全身因素过劳、受凉、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力降低。生活与工作环境不洁是常见诱因。特应性个体、全身疾病可诱发本病。病因：⑵局部因素鼻腔疾病：阻塞窦口鼻道复合体。临近器官的感染病灶：扁桃体、腺样体、牙源性。创伤性：骨折、异物，跳水、游泳。医源性：鼻腔填塞物。气压损伤：非阻塞性航空性鼻窦炎。致病菌国内近期研究表明，急性鼻窦炎主要致病菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。病理

卡他期→化脓期→并发症期↓↓治愈治愈临床表现⑴全身症状畏寒、发热等。儿童可有呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。临床表现⑵局部症状①鼻塞：持续性。②脓涕：脓性或粘脓性、可带血。恶臭。③头痛或局部痛：常见。部位。④嗅觉减退或丧失：鼻塞所致，暂时性。各窦头痛的特点上颌窦：眶上额部痛，可伴同侧颌面部痛或上列磨牙痛。晨起轻，午后重。筛窦：较轻，局限于内眦或鼻根部，可放射至头顶部。前组头痛有时与额窦炎相似，后组则与蝶窦炎相似。各窦头痛的特点额窦：前额部周期性疼痛。晨起即感头痛，渐加重，午后减轻晚间消失，次日又重复发作。（真空性头痛）蝶窦：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶、耳后及枕部。早晨轻，午后重。检查：⑴局部红肿和压痛上颌窦—颌面、下睑红肿和压痛。额窦—额部红肿、扣痛，眶内上角（相当于额窦底）压痛。筛窦—鼻根和内眦处偶有红肿和压痛。检查：⑵前鼻镜鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕，前组鼻窦见于中鼻道，后组鼻窦见于嗅裂。单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，成人应考虑牙源性上颌窦炎，儿童则考虑鼻腔异物。检查：⑶鼻内镜鼻粘膜收缩和麻醉。使用不同视角的鼻内镜。重点是鼻道和窦口，包括窦口形态、粘膜红肿程度、息肉样变以及脓性分泌物来源等。检查：⑷影像学检查鼻窦CT扫描：可清晰显示鼻窦粘膜增厚，脓性物积蓄，累及鼻窦范围等。鼻窦X平片：无CT时可选择。检查：⑸上颌窦穿刺冲洗条件：全身症状消退（无发热）和局部炎症基本控制后（抗生素）。目的：①诊断：有无脓性分泌物，细菌培养，药敏试验。②治疗：冲出脓液，窦内注入抗生素等。诊断病史：急性起病，常继发于急性鼻炎。症状：畏寒、发热等全身症状，鼻塞、脓涕、头痛等局部症状。检查：鼻粘膜充血、肿胀（以中鼻甲、中鼻道为甚），鼻腔内有大量粘液脓性分泌物，来源于中鼻道或嗅裂。必要时行鼻窦CT或上穿。治疗治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。全身治疗①一般治疗②抗生素③必要时抗变态反应④治疗邻近感染病变或全身慢性疾病局部治疗①鼻内用减充血剂和糖皮质激素②体位引流③物理治疗④鼻腔冲洗⑤上颌窦穿刺冲洗⑥额窦环钻术上颌窦穿刺术的并发症面颊部皮下气肿或感染眶内气肿或感染翼腭窝感染气栓慢性鼻-鼻窦炎临床定义：慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。临床分型慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）病因细菌感染：多为两种或多种需氧菌混合感染，主要是革兰氏阳性球菌，以金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌居多。厌氧菌培养率仅为5.2%病因呼吸道变态反应和免疫学疾病是慢性鼻窦炎的重要致病因素，二者的相关性在成人为15~30%，在儿童可达35~80%。呼吸道变态反应和免疫学疾病包括变应性鼻炎、鼻息肉病、变应性真菌性鼻窦炎和支气管哮喘。病因鼻腔、鼻窦解剖学异常：鼻中隔弯曲、泡状中鼻甲或中鼻甲反向弯曲、下鼻甲骨质高拱或附着部过度上移、钩突肥大、额隐窝气房发育异常。病因其他因素纤毛系统功能异常：药物性鼻炎、先天性纤毛不动综合症。长期置留胃管胃食道反流：多发生在婴幼儿。放射性损伤病理慢性炎症改变可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型临床表现全身症状：轻重不等，有时则无。较常见为精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等。临床表现局部症状主要症状：鼻塞，黏性、浓性鼻涕。次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。慢性鼻窦炎头痛特点伴有鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧，若为双侧必有一侧较重。前组鼻窦炎多在前额部痛，后组鼻窦炎多在枕部痛。慢性鼻窦炎头痛特点鼻内用减充血剂、蒸气吸入等治疗后头痛缓解。咳嗽、低头或用力时头痛加重。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重。检查鼻腔检查：中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、粘膜充血、水肿或有息肉。前组鼻窦炎脓液位于中鼻道，后组鼻窦炎脓液位于嗅裂。检查口腔和鼻咽部：牙源性上颌窦炎者，同侧上列第2双尖牙或第1、2磨牙可能存在病变。后组鼻窦炎者，咽后壁可见到脓液或干痂附着。检查影像学：鼻窦CT扫描（冠状位、水平位、矢状位）鼻窦的发育情况及毗邻关系病变情况病变范围诊断病史：超过12周。症状：主要症状、次要症状。其中主要症状中的鼻塞，黏性、浓性鼻涕必具其一。鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏浓性分泌物，中鼻道粘膜充血、水肿或有息肉。CT扫描：窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。治疗原则控制鼻腔鼻窦粘膜炎症。改善鼻腔鼻窦的通气、引流。病变轻、不伴有解剖发育异常者，采用药物治疗。否则应采取综合治疗，包括药物和手术治疗。药物治疗：抗炎药物糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用。鼻用：疗程不少于12周。口服：用于严重反复性鼻息肉。泼尼松0.5㎎／㎏.d，早晨空腹顿服，q.d.，疗程5~10d，最长14d，注意禁忌证和不良反应。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。药物治疗：抗炎药物大环内脂类（14元环）药物：如克拉霉素、罗红霉素，具有抗炎作用。推荐小剂量（常规抗菌剂量的1／2）长期口服，疗程不少于12周。药物治疗：抗菌药物青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、喹诺酮类等敏感药物。用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作。常规剂量，疗程不超过2周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。药物治疗减充血剂：不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用（＜7d）。黏液促排剂：可稀化黏液并改善纤毛活性，推荐使用。药物治疗全身抗组胺药：对伴有变态反应症状的患者，可口服第二代或新型抗组胺药。中药：部分中药对于改善慢性鼻-鼻窦炎的症状有一定效果，应根据辩证施治的原则选择药物。药物治疗生理盐水或高渗盐水：用于鼻腔冲洗。局部操作治疗上颌窦穿刺冲洗负压置换法：最宜用于慢性全鼻窦炎。鼻内镜下吸引脓液以上操作治疗并未列入《指南》推荐范围，可根据具体情况酌情使用。手术治疗手术适应证：影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。经药物治疗，症状改善不满意。出现颅、眶等并发症。手术治疗手术方式：鼻腔手术通过处理鼻中隔、中鼻甲、鼻腔等病变，解除窦口鼻道复合体阻塞，改善鼻窦引流和通气。手术治疗鼻窦手术传统鼻窦手术鼻内镜鼻窦手术（主要手术方式）传统鼻窦手术手术方式：大多是切除窦内全部粘膜，并建立鼻窦与鼻腔之间长期稳定的引流和通气渠道。缺点：视野狭窄、照明不清、一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底、创伤较大和面部留有瘢痕等。功能性内镜鼻窦手术（FESS）手术方式：切除OMC病变，特别是前组筛窦的病变，恢复窦口的引流和通气。关键：解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍，尽可能保留鼻腔和鼻窦的基本结构。目的：保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。功能性内镜鼻窦手术（FESS）优点：照明清晰、全方位视野、操作精细、创伤小面部无瘢痕以及能彻底切除病变又能保留正常组织和结构。临床治愈率80%~90%。手术治疗围手术期处理：原则上应包括手术前1周至手术后3~6个月的一系列用药策略及处理原则。术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和（或）全身糖皮质激素、黏液促排剂等。手术治疗术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，1~2周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续3~6个月。术后药物治疗与慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12周。真菌性鼻-鼻窦炎目的要求：了解真菌性鼻-鼻窦炎的病因。熟悉真菌性鼻-鼻窦炎的病理与分类。掌握真菌球的临床表现、诊断及治疗原则。概念真菌性鼻—鼻窦炎(fungalrhino-sinusitis，FRS)是鼻科临床常见的一种由真菌引起的特异性感染性疾病。近年，FRS的发病率有上升趋势。病因致病真菌：较常见的是曲霉菌。曲霉菌是条件致病菌。在机体抵抗力下降或某一部抵御侵袭能力降低时致病。多见于鸟鸽饲养员、粮仓管理员、农民、酿造业工人。临床类型（以病理为依据）

真菌球非侵袭型变应性真菌性鼻-鼻窦炎FRS急性侵袭型慢性

病理NIFRS：真菌感染局限在窦腔内，粘膜和骨质内无真菌侵犯。IFRS：真菌感染不仅位于窦腔，同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁，并向鼻窦外发展。病理：真菌球（FB）窦内病变大体特征：如肉芽肿样、干酪样或坏死样物，呈暗褐色或灰黑色团块状。窦壁骨质可被压迫吸收。镜下特征：窦内病变组织可见大量真菌菌丝、孢子。鼻窦粘膜水肿或增生，但无真菌侵犯。FB临床表现多见于老人，女性多于男性。病人通常免疫功能正常。单侧鼻窦发病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。表现似慢性鼻窦炎，如鼻塞、脓涕等，部分有涕血。亦可无症状。FB发展较大者，可有面部隆起和疼痛。一般无全身症状。FB诊断常有单侧慢性鼻窦炎症状。鼻腔检查及上颌窦穿刺冲洗发现干酪样物常提示本病。鼻窦CT扫描发现高密度钙化斑或点为术前诊断的重要参考。病理检查为最终诊断依据。FB治疗主要是手术治疗：行窦内病变清除术。创造鼻窦宽敞的通气和引流，保留鼻窦粘膜和骨膜。术式可选择传统术式或鼻内镜手术。术后不需要配合抗真菌药物治疗。可用生理盐水反复冲洗窦腔。鼻-前颅底肿瘤目的与要求：了解鼻-前颅底肿瘤的流行病学、分类。熟悉常见的鼻-前颅底肿瘤临床表现、诊断及治疗原则。重点掌握内翻性乳头状瘤、鼻窦恶性肿瘤（上颌窦恶性肿瘤）的临床表现、诊断及治疗原则。鼻-前颅底良性肿瘤鼻的良性肿瘤主要好发于鼻腔内，其次是鼻窦，外鼻则较少。按组织来源分类包括骨瘤、软骨瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤、血管瘤及内翻性乳头状瘤等。临床常见的有骨瘤、血管瘤、内翻性乳头状瘤。骨瘤（osteoma)多发于额窦，其次为筛窦。病理分三型：密质型、松质型和混合型。表现：小的无症状，大的可致局部畸形、疼痛。侵入鼻腔、眼眶、颅内可出现相应症状。诊断：影像学。治疗：手术切除。血管瘤（hemangioma)分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，前者好发于鼻中隔，后者好发于上颌窦和下鼻甲。表现：单侧反复鼻出血、伴鼻塞（鼻腔）或面部隆起、眼球移位（上颌窦）。诊断：表现、鼻腔检查、影像学、病检。治疗：手术切除。内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤（invertingpapilloma)是鼻腔鼻窦常见的肿瘤。特点：易复发，易恶变，具有局部侵蚀破坏力。应属上皮组织边缘性肿瘤。男女比例3︰1。多见于50~60岁。病因发病原因至今不清。近年研究发现本病与人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关。病理多单则发病。好发于鼻腔外则壁。常多发呈弥漫性生长，外观呈分叶状、息肉样或乳头状，有蒂或广基。肿瘤上皮主要由移行细胞和柱状细胞构成，向间质呈指状内翻生长，故名内翻性乳头状瘤。临床表现鼻塞：多为单侧、持续性、渐进性加重。伴脓涕，偶有血性涕，或反复鼻出血。偶有头痛、嗅觉减退。其他：肿瘤累及邻近部位出现相应的症状和体征。部分病人有“鼻息肉”摘除手术史。检查鼻腔检查可见：肿瘤大小、硬度不一，外观呈分叶状、息肉状或乳头状，粉红或灰红色，表面不平，触之易出血。诊断病史鼻腔检查影像学检查病理检查治疗治疗原则：手术彻底切除肿瘤。手术方式：鼻内镜手术、鼻侧切开术、上唇下进路。定期随访。恶变者，按恶性肿瘤切除。不宜放疗。鼻-前颅底恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤在耳鼻咽喉头颈外科位居第三。原发部位鼻窦较鼻腔多见。在鼻窦恶性肿瘤中，原发于上颌窦者最多见，其次为筛窦，额窦和蝶窦少见。鼻-前颅底恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤中，癌肿多于肉瘤。癌肿中以鳞状细胞癌最为多见，好发于上颌窦；腺癌次之，好发于筛窦。肉瘤中以恶性淋巴瘤最多见，好发于鼻腔和上颌窦。鼻-前颅底恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤可发生于任何年龄。癌多发于40~60岁。肉瘤则发生在年龄较轻者，甚至可见于婴幼儿。上颌窦恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤不易早期诊断。晚期肿瘤可向临近组织侵犯，很难判断原发部位。诊断治疗常感棘手，预后较差。原发部位与预后Ohngren将上颌窦腔分为四个部分。Sebileau将上颌窦腔分为上、下两部分。原发于前下部分者，预后较好。原发于后上部分者，预后较差。临床表现早期无明显症状，随肿瘤发展而出现：单侧脓血鼻涕：持续性，晚期可有恶臭。面颊部疼痛或麻木：眶下神经，可首发。单侧进行性鼻塞：挤压或破坏鼻腔外壁。单侧上颌磨牙疼痛或松动：侵及牙槽。临床表现晚期肿瘤破坏窦壁，可引起下列症状：⑴面颊部隆起：压迫破坏前壁。⑵眼部症状：压迫鼻泪管及眶底。⑶硬腭隆起：侵犯硬腭及牙槽。⑷张口困难和神经痛：侵犯翼腭窝。⑸颅底受累：颅前窝、颅中窝。⑹颈淋巴结转移：颌下淋巴结。诊断有上述相对早期症状者，尤其是40岁以上病人，都应怀疑本病。鼻腔检查：包括前、后鼻镜和鼻内镜。注意中鼻道新生物、血迹等。上颌窦检查：用套管针穿刺，插入鼻内镜，直接观察上颌窦内病变。影像学检查：鼻窦CT、MRI及PET等。诊断病理活检：①鼻腔内取材活检。②上颌窦穿刺抽吸细胞涂片。③经套管针穿刺，鼻内镜下上颌窦内取材活检。手术探查结合快速冰