医院质量管理手册手册修改本

xxxxxx医院（XXXX医院）质量管理手册劳本科室质量衣控制方案和饭措施本科室质量控制小组职责及名单质量控制小组职责：1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。枝3、负责制莲定读科室年度医裂疗质量安全捎持续改进计到划及医疗质较量安全控制远指标，根据甲医院的医疗捐质量安全控攻制重点内容繁制订每月医治疗质量安全升控制重点内拼容。离4、雪根据工作计仆划组织具体护落实措施，期对科室的医缘疗质量进行烈检查和考核智。制定科室快奖惩、考核犹办法，督促破医务人员执林行各项规章净制度和诊疗安规范。岩5、根据科龟室医疗运行冠情况，定期塑自查、评估亲、分析、整艺改，体现医翼疗质量的持迹续改进、途6、科室主遣任是科室质稳量与安全管笔理的第一责抄任人。结质量控制小克组名单福姓名桑职务南职称裁参加时间盏离开时间蚁备注防础疤东蓄确身室允对扁趟未叨材镜晌杆占愈势鱼级悉股致积科越毛孕耐绳素碧疑倘绘较集丧错剂取猫极向光扭本科室东单病种质量膜控制披病种检1绢9竹2短10胀3最11掘4皂12色5揭13握6天14干7叶15米8促16畅本科室改临床路径冰病种仁1高9何2昼10括3镰11歇4颤12丢5组13点6行14惰7箭15腹8堤16肃(无单病种词质量管理的钉科室不需要固填写)祸(无临床路须径的科室不株需要填写)栽XXXXX山医院拴综合质量管迷理目标脊法定传染病浓报告率10满0％浊重大医疗过攀失行为和医拒疗事故报告络率100％垫。刊（三）药品贝和医疗器械超临床试验、含手术、麻醉神、特殊检查典、特殊治疗北履行患者告捕知率100彼％。袜（四）完成偿政府指令性闯任务比例1童00％。丧（五）入出巷院诊断符合朗率≥95％享。洋（六）手术病前后诊断符尚合率≥95院％。柄（七）临床避主要诊断、平病理诊断符加合率≥60撒％。障（八）CT咐检查阳性率射≥70％。倦（九）MR工I检查阳性蛛率≥70％猴。冶（十）大型心X光机检查修阳性率≥7饲0％。傲（十一）急年危重症抢救惨成功率≥8粮0％。戚（十二）治菌愈好转率≥临90％。盾（十三）清粱洁手术切口沈感染率≤0伯.5％。川（十四）医讨院感染现患池调查实查率鄙≥96％。绍（十五）临耀床化学室间昆质评成绩合墓格。仗（十六）血凭液学室间质工评成绩合格枯。机（十七）免沿疫室间质评粉成绩合格。杀（十八）普钱通门诊具有塑主治医师以犹上专业技术犯职务任职资决格的本院医犬师比例≥6励0％。番（十九）院她内急会诊到喂位时间≤1拴0分钟。筛（二十）急怜诊留观时间钉≤72小时正。骨（二十六）式急救物品完娃好率100梢％。悲（二十一）偶甲级病案率偶≥90％。剂（二十二）彻处方合格率劣≥95％。姿（二十三）冷开展成分输晌血比例10刊0%。卧（二十四）油输血适应症逃合格率≥9宾0％。叉（二十五）返大型设备检钱查项目自开脏具检查报告讲申请单到出目具检查结果恳时间≤72荡小时。怜（二十六）梦急诊血、尿迈、便常规检蝇验、心电图催、影像常规万检查项目自渣检查开始到照出具结果时焰间≤30分牛钟，急诊生两化自检查开迹始到出具结注果时间≤2颗小时。普通首摄片、生化洋、凝血等检捧验项目自检忙查开始到出仇具结果时间次≤24小时膀。细菌学等洗检验项目自悟检查开始到弄出具结果时窄间≤4天。狱（二十七）蝇B超、内镜待常规检查即痕发报告添，疑难病例蜓不超过48彩小时。凑（二十八）峡术中冰冻病桥理自送检到尺出具结果时袭间≤30分投钟。富（二十九）仔平均住院日绒≤辞10轻天。竭（三十）择馒期手术患者贱术前平均住雕院日≤3天场。搅（三十一）祸药品收入占典医疗总收入仇比例≤45贯％。扑（三十二）率基础护理合压格率≥10伯0％。灵（三十三）往危重患者与纤综合护理合刑格率≥10躺0％。辆（三十四）己医疗器械消租毒灭菌合格壮率100％故。泊（三十五）包职工对医院险管理组织机涝构和领导工咸作满意度≥唱80％。笼（三十六）之患者、医师田与护理人员量对检验科服挤务满意度≥聪90％。合（三十七）吓患者、医师萄与护理人员驱对医学影像感部门服务满暑意度≥90魄％。亲（三十八）亮患者与医师拣、护理人员捞对药学部门墨服务满意度旋≥90％。诸（三十九）病患者、医务作人员对医院很后勤服务满位意度≥90租％。哑（四十）已坊出院患者对棵医疗服务满僵意度≥90怨％。体（四十一）卸病案催补率椅≤10%筒科室鲁质量与安全轰管理目标急诊科央序号饥质量与安全波管理项目客目标值腔1剖急诊危重病茂人抢救成功鄙率振≥80%写2递急诊留观时择间≤72小凭时氏100%袖3颜药品比例支≤48%捏4哥处方抽样不贝合格率玻＜5%亚5傲患者抗菌药崇物使用率狠≤20%蛙6晚住院患者抗湖菌药物使用洗率恩≤40%精7饥抗菌药物治纷疗住院患者永微生物样本办送检率四≥30%卡8洞院内急会诊蛋到位时间附≤10分全钟债9神医疗不良事倚件报告（板月糖）替≥宁0.3奇件鬼10返病情评估执毕行率管≥90%陆11踩危急值规范苗处置袭100%灶12云法定传染病屯报告及时率枕100%保13摩急救药品：端药物完好率伞100%武14恭急诊人员设增备操作与技枕能考核合格孝率腥100%妥15雷手卫生依从气性闲≥95%惩16阶输血前评估凭指征或检测团指标熟100%药17扔输血适应证姓合格率级100%厘18有输血前相关谈项目检测率锄100%磨19胀大量用血报劣批审核率辈100%领20锁输血医疗文痛书书写合格胖率域100%之21陆输血不良反后应上报率坡100%万22睡知情同意书乘书写规范完汗整（合格传率）芹100%丑23狱死亡病例讨乡论完成率剩100%拉24打出院小结完叹整性捕100%墙25线甲级病案率猫≥90％信2盾6咐急诊病历书泽写格式合格充率铺≥90％鸟2论7烂病案7个工宪作日回收率趴≥100片%厌2轨8新病案首页填戒写完整性疾≥95%革29烈病案首页主锤要诊断正确免率夏100%平3赵0范急救及生命鸦支持类设备惑完好率双100%家3眯1榨供氧设备完漏好率货100%狮3横2考消防设施完扇好率暮100%些3拳3狠消防应急预警案掌握率取100%女3救4例急诊科诊疗窃总例数台3验5限急诊抢救总论例数疾3动6列急诊死亡例诵数巴3境7般急诊分诊例让数盼3触8锣急诊高危患享者收住院比过例辱39包急诊科诊疗巩总例数忙40窃急诊抢救总倦例数船重点病种名搁称赔例数像急性心力衰愿竭伶急性心肌梗叮死认急性呼吸衰渐竭助急性脑梗死用脑出血撒急性骨关节浴创伤李急性颅脑损贸伤床外伤性胸腹惩腔出血痛高血压急症监急性药物（策酒精）中毒尸肺炎（肺部贿感染）二、门诊部怀序号嗓质量与安全宿管理项目楼目标值纠1让院内急会挪诊到位时间挺≤10分新钟米2匙门诊日志记话录捉完整心率责100%悠3计门诊病历合宽格率酒≥90％玩4喊医疗不良事爸件报告（月风）焦≥0.2件并5兼危急值规范锤处置喜100%属6侧法定传染病犹报告及时率元100%熄7驼急救药品：蛋药物完好率丹100%片8僻手卫生依从云性筐≥95%症9墙门诊病历书蛙写格式合格华率虑≥90％版10烂门诊预约率乎达到门诊量律≥20%结11随门诊处方抽杀样不合格率趣＜5%穷12影门诊患者抗障菌药物使用艘率予≤20%捧14束药品比例勿≤松45喝%创15高急救及生命止支持类设备鹅完好率宴100%岔16绢供氧设备完近好率高100%白17能消防设施完慨好率催100%桂18抗消防应急预鼠案掌握率稍100%三、产科确序号彻质量与安全纠管理项目灿目标头1业平均住院债日畜≤5天敞2用院内急会迷诊到位时间辨≤10分钟奔3及住院人均费象用（元）加≤3迟150脆4商知情同意书耕书写规范完包整伯合格率10驶0%来5浊手术安全核锤查率袖100%写6业手术风险评债估执行率势100%去7零术前讨论合寒格率挖100%推8斑死亡病例讨可论完成率扑100%访9碌术后医疗文鞭书书写合格踢率清100%伞10宏术后非预期副再手术率帜≤5‰痛11侨甲级病案率揉≥90％霉12布医疗不良事涨件报告（月厨）国≥0.6件塘13炒病情评估执支行率捎≥90%横14犬危急值规范劈处置笼100%欢15划出院小结完支整性星100%辛16芦法定传染病披报告及时率斩100%骆17钻临床路径管障理入组率淘≥50%耗18关临床路径管甘理入组完成度率旱≥70%忌19旱单病种质量床指标达标率忌≥90%和20闯手卫生依从辛性量≥95%们21呢围术期预防介用药率（Ⅰ装类）复≤30%吴22僻Ⅰ类手术切藏口感染率网≤1.5%恨23傅门诊病历书柔写格式合格当率电≥90％俘24陕门诊预约率曲达到门诊量狗≥20%错25拨门诊处方抽勿样不合格率紫＜5%踩2述6烤住院患者抗若菌药物使用孝率菜≤60%怖2惑7混抗菌药物使湖用强度理≤25DD踏D信2安8请抗菌药物治扑疗住院患者蹈微生物样本关送检率臭≥30%波棋29膨药品比例锻≤15%弦3航0甩输血前评估董指征或检测抗指标跪100%闸3膨1鸦输血适应证存合格率灵100%失3钥2较输血前相关自项目检测率尖证100%着3庄3放大量用血报晚批审核率晕100%腾3达4持输血医疗文稼书书写合格霸率垃100%妹3赤5所输血不良反神应上报率鸣100%套3互6妹病案7个工殿作日回收率摘100%洋3萝7奔病案首页填摆写完整性释≥95%腹3扰8谣病案首页主句要诊断正确广率滨100%择甘39龟急救及生命剧支持类设备唉完好率送100%沟扎40敬待命设备保抬持率存100%浩4型1羊设备日检率晚100%遭4裳2订供氧设备完亚好率昼100%会4估3骨消防设施完所好率买100%斗4摄4锹消防应急预葡案掌握率三100%隶科室前轿十赖位病种收治霞情况因病种名称处例蜜病种名称略例付第一位病种倾第匪六逃位病种外第二位病种处第盈七而位病种妈第三位病种宋第对八任位病种醒第四位病种证第仆九筹位病种旅第五位病种母第撞十溪位病种辉18个住院抬重点疾病/帜18类重点呀手术所占病削种及例数（话及死亡例数战）四、妇科含序号杆质量与安全裙管理项目贝目标铁1违平均住院凝日激≤垦8毛天离2呀院内急会世诊到位时间膊≤10分钟汉3痰住院人均费浙用（元）宰≤4400饿4脾知情同意书主书写规范完不整董合格率10尾0%足5腔手术安全核回查率连100%谊6顶手术风险评贝估执行率我100%博7沟术前讨论合枣格率乱100%劈8胆死亡病例讨扬论完成率纸100%绿9纸术后医疗文秒书书写合格隔率下100%焰10忙术后非预期虚再手术率岭≤5‰趋11恐甲级病案率档≥90％猎12指医疗不良事菌件报告（月张）突≥0.3件荒13相病情评估执确行率迁≥90%额14急危急值规范牧处置家100%肤15誉出院小结完尿整性凉100%缓16提法定传染病描报告及时率竹100%顶17钉临床路径管伴理入组率苹≥50%赢18某临床路径管学理入组完成揉率席≥70%跨19柏单病种质量滨指标达标率率≥90%美20涛手卫生依从鸦性裤≥95%铲21丹围术期预防松用药率（Ⅰ度类）伟≤30%掌22凝Ⅰ类手术切思口感染率浙≤1.5%倾23神门诊病历书践写格式合格浇率饺≥90％四24姐门诊预约率短达到门诊量油≥20%毛25皮门诊处方抽毒样不合格率院＜5%版2绣6丛住院患者抗疮菌药物使用川率颗≤忆7耍0%港2蓄7跌抗菌药物使财用强度细≤仰6达0DDD后2汉8杰抗菌药物治些疗住院患者斯微生物样本临送检率伟≥30%涛锯29仗药品比例咏≤30%烛3筋0始输血前评估纠指征或检测纵指标找100%伐3够1躺输血适应证寒合格率化100%袭3座2猜输血前相关赚项目检测率门蛋100%语3聋3欣大量用血报梁批审核率赚100%拘3迫4容输血医疗文捕书书写合格盯率绳100%音3抄5昂输血不良反看应上报率参100%烟3毫6造病案7个工法作日回收率淋100%仁3炕7篮病案首页填节写完整性拆≥95%幻3背8续病案首页主博要诊断正确炸率姑100%净铅39枣急救及生命它支持类设备羊完好率壁100%狂腹40照待命设备保蹈持率幕100%摩4费1骡设备日检率担100%推4哄2毅供氧设备完弄好率帜100%幼4迹3社消防设施完之好率很100%闹4绢4静消防应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整性侮100%裕11关法定传染病示报告及时率链100%纽14纯手卫生依从额性五≥95%羡15值门诊病历书灵写格式合格孔率蒜≥90％适16话门诊预约率后达到门诊量贺≥20%撤17雄门诊处方抽觉样不合格率孕＜5%穗18蝴住院患者抗柜菌药物使用珍率势≤漠15变%园19浅抗菌药物使棕用强度抛≤芝10驱DDD趴20啊抗菌药物治津疗住院患者歇微生物样本绍送检率级≥30%链21乔药品比例途≤颜28馆%猫22吐输血前评估岁指征或检测栏指标杂100%叙23珍输血适应证摩合格率茫100%贪24登输血前相关爹项目检测率摆隔100%酿25戴大量用血报术批审核率葵100%海2爪6症输血医疗文缸书书写合格燥率已100%语2馆7奔输血不良反习应上报率柜100%镇2戴8览病案7个工秀作日回收率累100%芬29情病案首页填辣写完整性交≥95%应3厉0娘病案首页主鉴要诊断正确封率渡100%锅3倦1萌供氧设备完支好率教100%艇3百2探消防设施完侧好率奉100%旱3席3而消防应急预舒案掌握率怖100%钞3爱4臭病案催补率饥≤10%乓科室前监十弦位病种收治背情况划病种名称俱例擦病种名称拆例铸第一位病种走第斑六蛇位病种刑第二位病种京第喉七筛位病种锹第三位病种害第拨八庭位病种观第四位病种振第桃九仿位病种伟第五位病种奴第霞十石位病种弄18个住院插重点疾病/傅18类重点辉手术所占病挑种及例数（塔及死亡例数秘）烟二十专七沸、检验科毁序号袭质量与安全术管理项目程目标值子1哀医疗不良事处件报告（月蜻）扇及时报告率妹100%叉2钥危急值规范粘处置讯100%伏3煌检查报告准箭确率附≥95%慨4历报告及时性干≥95%巧5身临检项目急手诊检验自检跃查开始到出睡具结果时间留薪≤30分钟净6钱检验报告合斩格率狐100%委7狼正常生化、迎免疫项目镇≤每24小时忽8酸急诊生化项团目料≤2小时引9绒微生常规项贺目歇≤4个工作瓜日况10饿手卫生依从柜性塌≥95%睬11颤急救及生命捏支持类设备滨完好率烦100%御12痛待命设备保挂持率汁100%雕13券设备日检率槽100%盛14惩消防设施完合好率翁100%刮15贵消防应急预批案掌握率溜100%磁二十伍八食、放射科才斧序号勉质量与安全翠管理项目石目标值敬1杰医疗不良事魄件报告（月婶）湿及时报告率冠100%畏2奥危急值规范眯处置佩100%航3储检查报告准稀确率西≥95%没4杀报告及时性度≥95%检5肥放射科平片易出报告：须急诊≤30面分钟；平诊着≤2小时末6酒大型设备检淹查项目自开购具检查报告瑞申请单到出凑具检查结果蓝时间积≤72小时野7纵X光摄片孝甲片率≥9肝0％，废片氏率≤0.5败%哄8乔大型