ICU血糖监测的准确性及安全性讲义

重症患者血糖监测与安全性管理福州总医院王爱民住院患者中糖尿病患病率逐年增加01234519911992199319941995199619971998199920002001出院人数(millions)48%

住院病例中确诊糖尿病住院患者中高血糖的危害糖尿病延长内科各科室患者住院时间伴发糖尿病与无糖尿病相比，内科患者住院天数平均延长4天神经疾病外周血管疾病心血管疾病肾脏疾病代谢疾病其它疾病一般医学状况住院天数住院患者中糖尿病患者10%-30%高血糖对外科手术患者的影响外科住院病人的高血糖与术后感染密切相关:术后第一天血糖高于11.1mmol/L(220mg/dl)者术后感染的发生率明显增高。高血糖对外科手术患者的影响增加外科疾病的误诊率手术死亡率是非糖尿病病人的1.5倍增加术后伤口愈合的难度伤口愈合延迟、易裂开慢性血管并发症手术危险和麻醉意外增加病程长老年患者血糖控制不佳血糖监测的重要性饮食管理体育锻炼药物治疗糖尿病教育血糖监测血糖达标将直接影响患者并发症的发生和病情控制血糖监测是糖尿病综合治疗五驾马车中的辨路之马血糖监测是完整的血糖控制管理体系中的关键环节监测不同血糖值的意义血糖：血液中的葡萄糖含量（全血、血浆、血清）简称血糖。空腹血糖：是指8-10h内无任何热量摄入的血糖餐后血糖：是指摄入热量2h的血糖任意血糖：是指一日内任意时间点的血糖（无论是否进餐）OGTT血糖：是指用75g（82g）无水葡萄糖为负荷量进行OGTT试验所测的血糖推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定监测不同时间点血糖意义三餐前血糖：有低血糖风险者（血糖控制好、老年人）餐后2h血糖：HbA1c不达标，需了解饮食对血糖影响睡前血糖：注射胰岛素，尤其晚餐前注射胰岛素者凌晨2－3AM：鉴别空腹高血糖、夜间低血糖黎明现象：凌晨2－3AM血糖高、空腹血糖高Somogyi：凌晨2－3AM血糖低、空腹血糖高血糖控制指标空腹血糖（FPG)糖负荷后2小时血糖（2hPPG)正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT)＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM)≥7.0≥11.1空腹：3.9-7.2mmol/L

餐后2h：≤10mmol/L糖代谢状态分类(静脉血浆葡萄糖）

血糖监测频率即是控制指标：血糖（空腹、餐后）SMBG医院检测尿糖和尿酮体

平是控制指标：糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血浆蛋白（果糖胺）治疗的类型血糖控制的程度低血糖的危险是否需要短期调整治疗妊娠前和妊娠期间突发其他疾病未觉察的低血糖

血糖监测频率治疗方案未达标已达标胰岛素治疗≥5次/天2-4次/天非胰岛素治疗每周3天，5-7次/天每周3天，2次/天

中国血糖监测临床应用指南2011年（CDS)糖化血红蛋白监测HbA1c≥6.5%：诊断糖尿病HbA1c≥5.7%,≤6.4%：糖尿病高危人群

（要进行口服葡萄糖耐量试验）

HbAlc水平高低可反映采血测定前2-3个月平均血糖水平是糖尿病血糖控制最重要指标---国际金标准2010年ADA糖尿病诊断标准New糖化血红蛋白监测：

A1C：已经达到目标的患者每年监测2次A1C：在目标值以上或改变治疗方法至少每年4次血糖仪监测准确性影响因素校准试纸设计及其化学原理交叉反应及干扰血细胞比容湿度、温度、海拔

测试设备的保管试纸的质量变异酶样本大小及质量手指清洁度血滴质量酒精拭去第一滴血充足的样本技术差错仪器的清洁度充分的培训及练习仪器使用者血糖仪监测准确性影响因素测试样本不同(全血,血浆,血清)血细胞比容样本的来源(动脉血,静脉血,毛细血管血)血氧分压样本采集时间糖酵解样本的采集量(过量,适量,不足)静脉采血管添加剂的影响血糖仪的反应原理、内外源干扰物质餐后的影响患者的个体差异试纸保存不当使用者操作不规范仪器的调码美国(FDA)调查结果显示超过80％的血糖测试结果的误差都是由于没有正确操作血糖仪导致

测试样本全血、血浆、血清全血：是指血液。它含有血细胞—(固体成分)和水(约占90%),以及其它营养物质和成分(液体部分)组成。血浆：是指除去血液中血细胞后的剩余部分。血清：是指血浆中除去凝血蛋白酶原后剩余部分。

血浆和血清的葡萄糖含量几乎完全一致全血和血浆/血清的葡萄糖含量的换算关系如下:

血浆血糖=全血血糖x1.12血细胞比容--与血糖仪结果呈负相关读数偏低高血细胞比容低血细胞比容试验室检测通过离心去除红细胞减少此影响读数偏高血细胞比容----增高的原因新生儿血细胞增多症（真性红细胞增多症可高达80％）脱水状态（大量出汗）严重呕吐、腹泻大面积烧伤过高的血细胞比容会导致一个较低的血糖测试结果血细胞比容----降低的原因透析贫血充血性心力衰竭癌症怀孕输液过多过低的血细胞压积率会导致一个较高的血糖测试结果血氧分压血氧问题科室：急诊科、ICU、外科、呼吸内科、血液科、儿科、肿瘤科哪些情况会造成血氧分压降低？肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、分泌物增多、慢阻肺等使气道狭窄，通气受阻肺部换气功能障碍，如血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张，使肺泡组织不能有效地进行气体交换哪些情况会造成血氧分压增高？输氧治疗过度麻醉和呼吸功能衰竭，呼吸器使用造成血氧分压升高哪些情况会造成血氧分压波动？新生儿，手术麻醉前后，剧烈运动等样本的采散集时间血糖暴侦露血糖波动≠对于糖夸尿病患碗者即使什是在很交短的时低间内其血糖水瓦平也会发蜜生很大的周波动静脉血样栗：在30min内被分析完善成指血和静覆脉血：采涉集时间间次隔不能超退过5min全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%抽血后立即分离血浆及测定血糖（不超过3h）。采血如果不用特殊抗凝管抗凝储存送验则需及时分离血清,否则由于管内血细胞摄取葡萄糖,血糖值每小时将下降0.4mmol/L。样本放置遣时间对血核糖的影响血糖仪民不同反营应原理灾对结果绩影响化学反应酶临床影响优势葡萄糖氧化酶GO血液样品中O2的含量（VC、扑热息痛、尿酸）会影响最终的读数不受麦芽糖、半乳糖和木糖的影响葡萄糖脱氢酶(GDH)吡咯喹啉醌(PQQ)GDH-PQQ能与血液中麦芽糖、半乳糖、木糖产生反应，测得的血糖读数偏高不受氧的影响葡萄糖脱氢酶(GDH)黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)GDH-FAD能与木糖发生交叉反应，测得的血糖读数会偏高，但这种情况较罕见不受氧、麦芽糖、半乳糖和木糖的影响餐后血糖质的影响毛细血管与全血葡萄残糖（CBG祝）毛细血管遣血浆葡萄爽糖（CPG少）静脉全血低葡萄糖（VBG芳）静脉血咏浆葡萄穴糖（VPG）毛细血管系血糖值与富静脉血糖蒙值比较血糖仪的队规范管理使用的血枕糖仪符合朴国家标准同一医疗壳单元原则颂上应选用然同一型号令血糖仪线性范围简要求（1.1－27.魄7mm伯ol/枝l)红细胞压舱积范围30－60％血样选碰择（毛饱细血管衡血、静倚脉血、巾新生儿牲血）一次性田采血器清及机外咬采血测试温度挤：14-也-40穴ºc相对湿命度：0--楼85%测试范协围：10-联-60血0mg霞/dl温(0捉.6-阶33.迟3mm批ol/裤l)血糖仪盼监测的超准确性符合精确符合精确（平均值轧）（标准旺差）（MARE法）准确性分丛析准确性：浆是指血糖哄仪测量结瓣果与患者裹真实血糖笛值之间一诉致程度血糖仪煎监测的值精确性精确性哲：是指同压一样本多材次重复测腿量后的一访致程度（血液样仁本：静脉意血n=20）FDA推荐血糖杰仪精确性CV<酸5%Sou柱rce吃:«欧洲多波中心临陷床评估瘦报告»不同日期座测量结果拢标准差（SD）应当不超移过0.42喇mmol际/L（质控搁液葡萄易糖浓<5.速5mm枪ol/捕L）影响血家糖准确班性的因严素---调码的浩影响使用免茶调码TM血糖仪，追不发生＞2U的胰岛构素剂量躬误差风示险Rain撇eCH纱.J匠Diab偶etes晶Sci膨Tec苦h20渗07;2雁:205焰–10.影响血糖牧准确性的妖因素--护士操擦作因素1.调码错误染，开启一造瓶新试纸云时未及时更换调叙码卡。2.采血时，垦针刺浅或英深，过渡翅挤压指尖，导致结果夸偏差。（令含有以组语织液为主架）3.酒精消毒况未干进行歼采血。4.使用碘粪酒、碘些伏等含胁有碘成建分的消馆毒剂。5.在血糖裹仪屏幕驴出现血然滴符号偏前加样套。影响血灭糖准确押性的因闭素---护士操抛作因素6.为患者菊输入的杏液体对挣血糖有禽影响：多巴胺、梳维生素C、利尿倡剂甘露醇（5000绳ug/m尖l就会产句生8%左右的偏烘差）。7.采血时未贴询问患者电进食、锻诊炼、服药等因惕素。8.采血时未沈洗手，手娃指沾有汗起液、食物迹等橡。影响血娃糖准确喂性的因拐素---血糖监制测部位采血部位：在左手无甲名指指尖束两侧指甲卫角皮肤薄公处采血。针刺深度费：2-3险mm（刺到侦真皮的湖乳头层承的毛细血管网为坦准）皮肤组梦织结构泛分为：业表皮-真皮-皮下组织真皮分隶为：浅报在的乳窝头层、惹和深在晒的网状袄层，乳诉头层含气有丰富蹲的毛细筹血管和举神经感挂受器，耳网状层宇血管少忧，主要热是胶原键纤维。拇指和小躬指肌腱活盛动的滑液黄囊比较广守泛，并分娇别向手掌粪中间延伸街，而且互垒相沟通，惯易感染。艰示指和中猴指较重要必，因此只暮能选择无奏名指。影响血糖烛准确性的箱因素---物理因捉素高温状沿态下加士速酶反田应低温状烟态下反急应减慢温度太高想太低导致试纸母失效试纸应在10-熟30℃条件保饲存温度血糖仪质葵量控制管辽理---与大生怪化仪对仗比实验血糖仪亡与大生网化仪对寨比实验静脉取血离心机限去除红科细胞分饼离血浆送检验低科检测（30分钟内）先采指血数据分析两次采庄血时间概间隔不职超过5分钟毛细血迎管血与上静脉血折比对试掩验血糖仪它与大生凯化仪对表比实验静脉血爷样比对呆试验进行高、规中、低值余的校验（牢血糖浓度忌＜2.8僵mmo隆l/L及＞22.临2mm惩ol/吐L取一滴等血静脉取血送检验科贱检测（30分钟内）离心机饺去除红哥细胞分揪离血浆数值读取大生化币静脉血算浆血糖摔值是参找考标准根据ISO柔15牢197雄:2椒003的规定测试范围允许偏差≤4.2mmol/L（≤75mg/dL）

≤±0.83mmol/L(±15mg/dL)>4.2mmol/L（>75mg/dL）≤±20%由于反应特原理的不枪同，不同递品牌的血础糖仪之间傍不能进行瞎比较血糖仪准馒确性的判毅定标准样本大于95%的检查结挥果中华人沿民共和枣国国家康标准GB/介T1筋963誉4-2邀005危重症手蛛术患者血寄糖监测血糖监测跪是危重眨症围手术触期患者贩治疗突的一个戏重要组摘成部分手术对血鸡糖的影响中、小手饭术使糖尿馅病人血糖溪升高1.11mmo叛l/L倚(20部mg)大手术使桃糖尿病人酱血糖升高2.0贩5—4柄.55mmo孝l/L筒(37漏-82委mg责/dl庸)进行冠状柿动脉搭桥塞手术的病读人血糖升金高2.8量mmo女l/l。胃肠减捐压或影圣响进食天的大手袋术极易复致严重屿高血糖鱼。危重症手洋术患者血拦糖监测123控制标准不统一血糖监测不规范血糖波动重视不足危重症患尤者血糖管辫理存在主测要问题非糖尿网病危重锄患者的稿血糖管钉理重视桃不足!!!对外科ICU危重患者154想8例，采用外源军性胰岛素乏输注，将勾血糖6.1奴mmo象l/L结果：减插少合并症怖和降低死盼亡率对内科ICU危重患破者120绪0例，采用外深源性胰懒岛素输锤注，将抱血糖控剧制6.1m榨mol/惩L可显著平减少合消并症，普但不能垫明显降壁低死亡磁率纳入610栗4例患者，松随机分为强化降认糖组（血糖控游制在4.5岭~6.予0mm笛ol/铸L）常规降潮糖组（血糖齐控制≦10.0晕mmol送/L），结果：绒强化降势糖组90天内死亡泄率高于常处规降糖组Leu尾ven猫1研究Leu逐ven盈2研究NICE垮-SUGA膨R研究严格血暑糖控制叶对危重川患者的泻益处和所风险尚征在争议蔽中严格血耽糖控制用的相关茎研究严格血机糖控制红的标准2007年AACE-ICU患者血糖控制目标4.4-6.1mmol/L常规血糖控制2012年ADA建议危重症患搬者血糖控假制目标7.8-珠10.0妄mmol套/L2011年《中国糖数尿病防制治指南》危重症患职者血糖控捐制目标7.8放-10冲.0m戒mol朱/L强化血糖控制危重症爷患者血惹糖监测遭要求禁食患者对：血糖监忽测每小时练一次，若留连续3~4次血糖值汁在4.4~衣6.1m凳mol/够L之间，改为卵每4小时一次歪。胃肠内营筒养或持续绒胃肠外营桥养，血糖挽监测每2小时一次估，待连续3~4次血糖维嗓持在4.4乡丰~7.懒7mm礼ol/威L之间，改为每4小时一忍次。如果将杜患者血饮糖严格素控制在6.1m创mol/参l以下而不出现窑低血糖时继必须至少阿每2~4小时测定躲血糖一次崇。血糖监测扯与医院感赠染污染物品病原体堆通过血甩糖监测顽设备进葱行传播血糖监弦测是有鼓创性操监作，可攻能造成功血源性森病原体摆在受试来者和医务人员剂之间的传扒播。报道棋显示：乙粉肝、丙肝尽、艾滋病侦病毒、疟疾等病推原体均可薯通过血糖爱监测过程孙造成医院指内交叉感予染。血糖监测莲院感的发柱生原因多人共用脉采血笔沾血试纸护处置不当血糖仪停消毒不提及时不却充分操作者适未佩戴缺手套或咐未更换普手套糖尿病患抵者易感体驰质自2008年卫生部品发布《关于规范牛医疗机构井临床使用伶便携式血命糖检测仪抬采血笔的雪通知》以来，各土家医院已巧经开始使档用一次性袋采血针，搜然而院内视感染风险灯依然存在……医护人员欢摘除试纸状时容易触待碰血样，弱污染的手垫部成为间释接性接触帽传播的媒议介，可能膨沾染其他此病人或物绿品对于可妹重复使尊用的器舒材，在倡给另一振名患者使帐用之前航，应适节当清洁剪和消毒应常规消现毒血糖仪族表面当怀疑被颗血液或体罗液污染时辩，应立即或消毒血糖金仪指血监测属过程中，艰操作者应孩佩戴手套WHO－医疗米器械的冤标准防肃护措施医院感染枕控制的对柏策《预防血摩源性病伸原体在悲患者间乘传播感怕染控制接和安全票注射操风作指南》美国CDC－隔离防夹护措施指度南WS/望T2叉26-葛200示2《便携式胸血糖仪朗血液葡竞萄糖测残定指南》医院感染论控制的对乳策医院感者染控制蹄的五大趋对策手部清洁贼与消毒安全注叠射和药覆品处置污染器材由的安全回踏收保持环境炉清洁血糖仪的尖规范使用Deb权ora史hS炉.Y吊oko泄e,惊Dav哄id绪Cla凉sse华n.霉Inf湖ect油Co池ntr低ol倘Hos喝pE绒pid葡emi谁ol烈200窜8;讽29:鼻S3-梅S11帅.卫生部《医院感染闹管理办法》20北06年在现有医由疗条件下牲，血糖仪葬的试纸推嘱射功能帮要助减少因仪塞器消毒不击及时或操邮作不当造樱成的交叉合感染血糖仪逮的清洁踏方法清洁血糖自仪外表面使用棉签或不会掉胖毛的湿糖布（非麻湿透）钩，醮上贷中性清王洗剂或队消毒液扰清洁，然后再用胀清水清洁岔并除去所饭有残留液着，并将血贤糖仪晾干愧。在血糖仪祥处于关机船状态下清躁洁仪器。勿将血糖宵仪整个浸昨泡在水中科或置于高殊压灭菌器耐中清洁或扯是消毒。血糖仪料维护记瓦录血糖仪检清测质控记滨录血糖仪瓣只是反器映日常炎血糖变愿化的监稿测工具意，而不耀是诊断哈工具。对于有窄些特殊门的患者斑，当血奖糖仪检花测值显枯示为Hi或Lo时，一定久要查静脉乳血浆血糖在。不同公绞司生产尾的血糖怀仪由于稼其生产密技术、卧检测原涛理不同像，没有肆可比性耗。任何吓血糖仪优的测试必结果都寇应该与跨医院大炸生化仪渗测试结秃果比较梅。小结：血糖监测汪安全性的修建议血糖监糕测安全喉性管理血糖仪真开机后企要与质戒控液进探行准确选性校对使用一次咳性采血笔肾采血采血时戴车手套、使杜用手消液每次采集慢末梢血后驼均要对血香糖仪进行溜消毒怀疑感耍染的随久时消毒每半年将写血糖仪与纯大生化仪更监测结果股比对记录血惠糖仪监成测消毒臂情况感谢您淋的聆听9、静夜进四无邻轧，荒居封旧业贫则。。4月-苦234月-晴23Wedn凳esda联y,A挑pril唉26,携202宝310、雨中怪黄叶树鉴，灯下治白头人密。。00:4按1:3300:葵41:降3300:4说14/2冶6/2提023违12储:41汁:33姐AM11、以我虎独沈久过，愧君密相见频眼。。4月-验2300:4案1:3300:4波1Apr-村2326-A店pr-2浙312、故人江槽海别，几俊度隔山川刻。。00:4纠1:3300:4须1:3300:胀41Wed板nes旗day亮,A循pri村l2瓣6,拥202遥313、乍见翻挎疑梦，相祸悲各问年谜。。4月-2闯34月-晨2300:堂41:窗3300:4呀1:33Apri瓶l26索,20来2314、他乡生鹅白发，旧前国见青山胶。。26四堂月20旁2312:疑41:债33披上午00:4提1:334月-剃2315、比不标了得就蜂不比，碧得不到陈的就不蛇要。。。四月2璃312:4促1上午4月-2稀300:4阅1Apr定il达26,矩20午2316、行动击出成果交，工作刮出财富时。。202恰3/4暂/26砌0:啊41:皂3300:4输1:3326降Apr摊il扬202汽317、做前澡，能够夺环视四雪周；做累时，你院只能或玻者最好全沿着以讽脚为起雕点的射彻线向前算。。12:4衰1:33伤上午12:4刚1上午00:4症1:334月-2搁39、没有逢失败，滚只有暂渡时停止税成功！壤。4月-2脱34月-2炊3Wedn兆esda仁y,A顿pril储26,架202移310、很多熟事情努省力了未绍必有结笛果，但舱是不努道力却什姻么改变弊也没有票。。00:馆41:古3300:4致1:3300:年414/2郑6/2狗023嘴12冻:41轮:33争AM11、成功就捞是日复一咸日那一点莫点小小努茎力的积累油。。4月-励2300:柴41:光3300:决41Apr欠-2326-A讲pr-2斧312、世间名成事，蚀不求其匹绝对圆牲满，留逮一份不永足，可强得无限挖完美。驾。00:凤41:仅3300:4予1:3300:倚41Wedn邮esda机y,A犹pril鄙26,窑202的313、不知香嫩积寺，数或里入云峰锄。。4月-2盈34月-樱2300:牙41:主3300:4给1:33Apri禾l26杯,20怪2314、意志吧坚强的歼人能把肺世界放折在手中奋像泥块踩一样任燃意揉捏钉。26莲四月暴202抄312:4得1:33美上午00:恭41:更334月-美2315、楚塞三虎湘接，荆筒门九派通拔。。。四月抖2312:显41喇上午4月-2市300:慰41Apri墨l26锦,20抖2316、少年良十五二趁十时，掩步行夺歉得胡马慌骑。。2023兰/4/2冰60:届41:3葛300:4骄1