神经系统疾病相关的精神障碍

第二十章

神经系统疾病相关

的精神障碍概述第一节器质性精神障碍第二节抑郁状态第三节焦虑状态第四节

躯体形式障碍主要内容神经系统疾病相关的精神障碍指的是由于脑部感染、血管病变、外伤、肿瘤、变性等引起的精神障碍，以及疾病过程中出现的各种反应性情绪障碍、睡眠障碍和躯体化障碍等概述本章所用“抑郁”和“焦虑”术语主要是指抑郁和焦虑状态，即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受的程度或自我调整能力，对其生活和社会功能造成影响，但这种焦虑、抑郁并不一定达到或符合精神障碍的具体诊断标准注意事项焦虑抑郁障碍焦虑抑郁状态符合抑郁症及焦虑症诊断标准的患者应求治于精神科躯体形式障碍的患者多数体验或表达神经系统疾病症状和不适，部分患者存在神经系统疾病，但其不能解释患者所述症状的性质、程度或患者的痛苦注意事项慢性疲劳头昏头痛呼吸困难腹痛颈痛胸痛背痛躯体形式障碍是医院综合科常见的一类疾病谱患者是神经科门诊常见病人，占神经系统疾病相关精神障碍的52.0%，以慢性疼痛症状最常见注意事项第一节器质性精神障碍是具有明确生物学病因的一组精神障碍中枢神经系统疾病：脑损伤、脑血管病、脑变性脑以外各种躯体疾病：全身性感染，营养代谢障碍等外源性物质中毒、药物成瘾概述急性器质性精神综合征谵妄状态亚急性谵妄朦胧状态混沌状态迅速发生的意识障碍分类慢性器质性精神综合征

痴呆状态衰弱综合征器质性人格改变全面认知功能减退情感障碍和人格改变颅内弥漫性病变分类局灶性器质性精神综合征遗忘综合征额叶综合征顶叶、颞叶、枕叶等症状类分裂综合征和类情感综合征伴发的情绪障碍部分认知功能受损局灶性脑损害分类事故前：

友好的,好脾气的,举止温和的人事故后：好斗,易怒,坏脾气的人前额叶损伤经典病例——盖格（1）器质性病变：＞45岁，明显意识障碍，记忆缺损或进行性智能减退者（2）病史询问、神经系统检查（3）进一步检查：脑电图、超声脑扫描、颅骨X射线摄影、计算机断层脑扫描、头部磁共振（4）智力测验和神经心理测验诊断

神经心理学测试病因治疗抗感染、颅内病变清除等不能处理应维持正常生理功能治疗药物治疗氟哌醇、氯丙嗪——控制兴奋苯二氮卓类——控制焦虑三环类——控制抑郁其他措施对症处理治疗急性意识障碍一般病程短，如果及时、正确处理，预后良好慢性痴呆状态病程持续较久，预后往往不佳预后第二节抑郁状态抑郁—负性情绪、情绪低落，正常表现抑郁障碍—抑郁症显著且持久的情绪低落为主要临床特征心境障碍/疾病抑郁状态—综合征显著抑郁心境为主要特征：情绪低落、兴趣丧失有情绪、行为和躯体症状神经系统疾病伴发的抑郁，通常为抑郁状态概述神经系统疾病本身发病机制神经解剖、生物学基础反应性症状各种心理应激反应发病机制脑卒中后抑郁（poststrokedepression,PSD）发病机制帕金森病伴发抑郁DepressioninParkinsondisease--epidemiology,mechanismsandmanagement.NatRevNeurol2011;26;8(1):35-47发病机制阿尔兹海默病（Alzheimer’sdisease,AD）伴发抑郁AD早期：抑郁发生率高达62%、心理应激AD晚期：AD患者脑内神经生物学的变化发病机制核心症状情绪低落、兴趣丧失、乐趣丧失心理症状焦虑、自罪自责、精神病性症状（妄想或幻觉）、认知症状、自杀观念或行为躯体症状睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退及非特异性躯体症状临床表现神经系统影像学检查、血液学检查明确本身病变抑郁量表评估：抑郁自评量表（SDS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）诊断：原发病核心症状+心理/躯体症状抑郁量表评分辅助检查及诊断抑郁相关量表抑郁相关量表药物治疗单胺氧化酶抑制剂本己肼，异卡波肼（副作用大）三环类抗抑郁药阿米替林（副作用大）选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀（运动迟滞）、帕罗西汀（焦虑）、舍曲林（改善睡眠）5-HT、NA再摄取抑制剂文拉法辛（作用较强）和度洛西汀NA及特异性5-HT能抗抑郁药米氮平（治疗伴发失眠）治疗第三节焦虑状态焦虑焦虑状态焦虑障碍症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能的疾病应激状态时的正常情绪反应表现为与处境不相符的情绪体验的综合征概念生物社会因素心理5-HT↑发病机制——原因心理症状—过度担心的心理体验和感受躯体症状—反应性的交感神经兴奋缺少疾病的阳性体征行为表现—情绪表达和躯体运动症状等外在行为学表现临床表现生理指标：皮肤电反应、皮肤导电性、皮肤温度、皮肤血流容积、肌电图、心率、血压、呼吸频率和掌心出汗等缺少常模，多用于研究焦虑量表评价：自评和他评量表辅助检查辅助检查焦虑自评量表（SAS）评定焦虑患者的主观感受汉密尔顿焦虑量表（HAMA）经典量表，分为躯体性、精神性两项因子得分焦虑状态-特质问卷（STAI）量表前20项评定状态焦虑，后20项评定特质焦虑贝克焦虑量表（BAI）测量成年人主观感受到的焦虑程度综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）综合医院患者焦虑和抑郁情绪的筛查辅助检查焦虑相关量表焦虑相关量表原发神经系统疾病依据诊断核心：焦虑症的心理体验、自主神经系统兴奋的躯体化症状及运动行为表现焦虑量表评分达到焦虑标准诊断心理治疗：增强支持因素，减少不利因素认知治疗行为治疗认知-行为治疗治疗药物治疗苯二氮卓类：起效快，短期使用选择性5-HT激动剂：广泛性焦虑障碍SSRI类药物：首选伴有心悸等自主神经症状突出选用β受体阻滞剂治疗第四节躯体形式障碍躯体化患者体验或表达躯体不适和症状的倾向症状不能用病理解释躯体形式障碍一类疾病/神经症以持久地担心或相信各种躯体不适或症状的优势观念为特征神经科常见精神障碍——慢性疼痛概念遗传因素尚不清楚神经生理脑干网状结构滤过功能障碍社会因素生活环境认知心理神经质人格特征发病机制躯体化障碍医学检查不能证实有足以解释其躯体症状的任何器质性病变常存在明显的焦虑或抑郁情绪以及社会功能受损常见症状为疼痛、胃肠道症状、性功能障碍、呼吸循环系统症状和假性神经症状疑病障碍临床表现躯体形式自主神经紊乱症状位于受自主神经支配的器官或系统主观性的症状+系统检查不能发现病变躯体形式疼痛障碍性质为持续、严重的疼痛社会功能受损医学检查不能发现疼痛的部位有相应的器质性躯体疾病临床表现1.躯体不适症状的主诉2.症状的严重程度或持续时间与神经系统基础疾病很不相称3.医学检查不能发现与躯体不适症状相应的器质性病变的证据诊断主要是与器质性疾病相鉴别临床常见下列问题需与躯体形式障碍相鉴别：1.疼痛

典型的是头痛2.抑郁症

3.精神分裂症

患者并不积极求治，可以与之鉴别鉴别诊断