禽流感重症病人的呼吸支持

禽流感重症病人的呼吸支持第1页，共31页，2023年，2月20日，星期二前言近十天来，本省陆续确诊3例H7N9禽流感病例。均为重症病例。一例在确诊前死亡。另两例在ICU抢救中，情况堪忧。重症病人的首要任务是避免死亡。重症病人也强调：早发现；早预防；早治疗。第2页，共31页，2023年，2月20日，星期二基本情况起病到呼吸衰竭时间较长。来势凶猛机械通气效果不理想。第3页，共31页，2023年，2月20日，星期二三月二十五日第4页，共31页，2023年，2月20日，星期二三月二十七日第5页，共31页，2023年，2月20日，星期二三月三十日第6页，共31页，2023年，2月20日，星期二四月一日第7页，共31页，2023年，2月20日，星期二四月二日第8页，共31页，2023年，2月20日，星期二四月三日第9页，共31页，2023年，2月20日，星期二四月四日第10页，共31页，2023年，2月20日，星期二

呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。

国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第11页，共31页，2023年，2月20日，星期二呼吸支持的第一步是监测及时发现呼吸困难和加重过程。心率监测血压监测经皮氧饱和度监测血气分析监测肺水监测血乳酸监测第12页，共31页，2023年，2月20日，星期二预防肺炎加重注意胃排空的监测低氧血症严重时不急于喂养。预防胃内容物反流误吸。高度重视药物引起的消化道症状。床头抬高超过30度。第13页，共31页，2023年，2月20日，星期二氧疗双鼻导管吸氧（FiO2<0.3）可重吸式面罩吸氧（FiO2<0.5)不可重吸式储氧袋面罩吸氧（FiO2=0.5-1.0）第14页，共31页，2023年，2月20日，星期二无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。不建议持续做无创正压通气维持氧合。无创正压时必须有医护人员在床旁管理。效果不理想时及时插管。

国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第15页，共31页，2023年，2月20日，星期二机械通气按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。以改善氧合为基本目标。尽可能减低机械通气引起的肺损伤。SpO2大于90%即可。循环稳定很重要。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第16页，共31页，2023年，2月20日，星期二 机械通气实施充分镇痛镇静且循环稳定下：通气模式：PCV:BiPAP潮气量：6—8ml/kg分钟通气量10L以下RR:12-16/minTi:1.0-1.2秒吸呼比：大于1：2以上PEEP：8-12cmH2O第17页，共31页，2023年，2月20日，星期二体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。

国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第18页，共31页，2023年，2月20日，星期二第19页，共31页，2023年，2月20日，星期二A-V模式第20页，共31页，2023年，2月20日，星期二V-V模式第21页，共31页，2023年，2月20日，星期二ECMO

CESARtrialpopulationathighriskofdeathGoodevidencethatlowertidalvolumeeffectivestrategyinconventionalventilationEffectofECMOcomparedtoconventionalventilationnotyetknown第22页，共31页，2023年，2月20日，星期二ECMO治疗ARDS的适应证严重通气/换气功能障碍在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）<100肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]>600mmHgMurray肺损伤评分≥3.0pH<7.2年龄<65岁传统机械通气时间<7天

DouglasJ.Eetal.Chest,2008,134;179-184第23页，共31页，2023年，2月20日，星期二急性心功能衰竭ECMO标准多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或肾上腺素>0.2μg/kg/min，心功能不改善，CI<2L/min/m2MAP<60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时尿量低于0.5ml/Kg/h3小时代谢性酸中毒：BE<-5mmol/L3小时第24页，共31页，2023年，2月20日，星期二其他传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第25页，共31页，2023年，2月20日，星期二其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第26页，共31页，2023年，2月20日，星期二循环功能支持死亡病例均有循环衰竭（休克）。人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】没有涉及循环功能支持。三例病人均做了血流动力学监测。特点是心输出量减低；有效血容量不足；肺水多。第27页，共31页，2023年，2月20日，星期二重症早期分布异常性休克，做液体复苏。限制性液体治疗。低蛋白血症，液体复苏以胶体为主。非心源性肺水肿，液体复苏以胶体为主。输液量需平衡氧合和灌注。第28页，共31页，2023年，2月20日，星期二重症后期心输出量减低。肺水肿加重。组织间水肿。限制液体输入。利尿第29页，共31页，2023年，2月20日，