难治性便秘的药物治疗

难治性便秘的药物治疗第1页/共33页慢性便秘患者对治疗的满意度显著6%较明显41%不明显43%无效10%北京10家医院对门诊慢性便秘患者调查（n=522），53%患者报告对以往的治疗不满意！刘巍，等.胃肠病学，2010,15：95第2页/共33页常用通便药的疗效调查011.522.533.5聚乙二醇乳果糖促动力药酚酞片麻仁丸芦荟胶囊排毒养颜胶囊六味安消胶囊益生菌开塞露生物反馈疗效评分1

N=909疗效评分：1=无效，2=部分有效，

3=明显有效，4=非常明显绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意张军，等.2011年全国消化会议第3页/共33页难治性便秘的原因疾病复杂性患者特殊性医生关注度对症状的全面评估引起便秘的原因可能病理生理机制影响疗效的因素恢复正常排便生理患者的感受结肠无力多种功能性排便障碍传输延缓＋排便障碍合并结构改变

直肠前突

直肠黏膜脱垂生活饮食习惯排便习惯治疗信心和耐心经济原因合并其他慢性疾病合并精神心理问题第4页/共33页内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位第5页/共33页内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位第6页/共33页功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<3次/周粪便干硬粪便量少排便费力肛门直肠堵塞感排便不尽需要手法辅助排便与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适结肠传输明显延缓正常/延缓正常肛门直肠测压无明显异常不协调性收缩感觉障碍（阈值高）直肠推进力不足感觉敏感功能性便秘：症状谱提示可能的

病理生理机制方秀才，刘宝华.慢性便秘.2015第7页/共33页难治性（功能性）便秘的

病理生理N＝131Mertz，etal.AmJGastroenterol1999,94:610第8页/共33页功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<3次/周粪便干硬粪便量少排便费力肛门直肠堵塞感排便不尽需要手法辅助排便与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适可能机制结肠传输延缓不协调性收缩感觉障碍（阈值高）直肠推进力不足结肠功能紊乱治疗选择容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂容积性泻剂渗透性泻剂解痉调整感觉功能功能性便秘：根据可能

病理生理机制选择治疗方秀才，刘宝华.慢性便秘.2015第9页/共33页聚乙二醇vs乳果糖治疗功能性便秘

—多中心随机对照研究方秀才，等.中国新药杂志2002，11：479

2周4周显效2周4周有效第10页/共33页小麦纤维素颗粒和聚乙二醇

治疗老年人功能性便秘的疗效比较第11页/共33页全面采集病史的重要性是否便秘：解释正常排便生理主要症状群：选择药物治疗，进一步检查特异性症状：提示特殊病因、机制警报症状：有针对性检查排除器质性疾病患者感受：制定治疗目标精神心理状态：改善心理障碍第12页/共33页警报征象(Alarmsign)

>40岁新发病者便血/大便潜血阳性：痔？贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史第13页/共33页内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位第14页/共33页中国慢性便秘诊治指南辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常第15页/共33页排除器质性疾病常规化验和结肠镜结肠钡剂造影

CT结肠镜腹盆腔其他影像学检查评估结直肠和肛门功能胃肠传输时间测定（GITT）肛门直肠压力测定（ARM）球囊逼出试验排粪造影

肛肠肌电图会阴神经终末运动潜伏期第16页/共33页

功能性排便障碍合并形态学改变

长期功能异常导致直肠前突？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？有些直肠前突患者并无便秘症状

对难治性便秘患者要注意合并形态结构的

改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降第17页/共33页功能性和/或形态结构改变辅助检查检查项目功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长等直肠前突等GITT++++———肛门直肠测压（ARM）—++++++——3维高分辨ARM—++++++—耻骨直肠肌痉挛，等球囊逼出试验—+（初筛）±—±排粪造影—++±++++磁共振排粪造影—+++±++++肌电图—++———阴部神经终末电位潜伏期—++—盆神经损伤第18页/共33页根据辅助检查调整治疗方案治疗方案功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长直肠前突等容积性泻剂+++++++++++渗透性泻剂++++++++++促动力剂+++—++++—联合用药+++—++++

—生物反馈治疗？+++±—±手术治疗———+++第19页/共33页内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位第20页/共33页提高药物治疗疗效的举措启动治疗

清除肠道梗阻足剂量备用药、应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入量培养便意和规律排便习惯逐渐减药、停药，必要时最小剂量维持第21页/共33页刺激性泻剂使用原则比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（番泻叶、大黄、芦荟、何首乌、决明子、鼠李、丹参）、蓖麻油能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收易出现药物依赖、电解质紊乱等长期应用可引起结肠黑变病建议：短期、间断使用结肠黑变病的结肠黏膜正常结肠黏膜第22页/共33页关注患者的感受和精神心理状态发生频度情绪紧张（焦虑）情绪沮丧（抑郁）有时21.1％22.8％经常28.9％24.6％绝大多数时间4.4％2.6％合计54.4%50.0%功能性便秘患者的心理状态（n=28）辛海威，等.胃肠病学，2012，17:87许琳，等.基础医学与临床2008,28:38759%难治性便秘患者合并精神心理障碍精神心理障碍影响综合治疗效果第23页/共33页内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位第24页/共33页治疗慢性便秘的新药及其疗效

药物名称作用机制常用剂量疗效特殊作用现状普芦卡比利Prucalopride选择性5-HT4受体激动剂2mgqdIBS-C特发性便秘对泻剂无效的重度便秘有效；老年人可用已上市鲁比前列酮Lubiprostone选择性激活肠上皮2型氯通道，分泌增加24μgbidIBS-C特发性便秘吗啡引起便秘国产药开发中利那洛肽

linaclotide肠上皮鸟苷酸环化酶受体激活，分泌增加133μgqdIBS-C特发性便秘临床试验中甲基纳曲酮Methyl-naltrexone外周性阿片μ受体阻断剂8-12mgH，qod阿片类药导致便秘姑息性治疗患者TackJ,etal.Gut2009,58:357KeMY，etal.NeurogastroenterolMotil,2012,24:999JohansonJF,etal.AmJGastroenterol.2008,103:170LemboAJ,etal.NEJM.2011;365:527第25页/共33页新药和“老药”的疗效普芦卡必利12周疗效利那洛肽12周疗效（>9周）鲁比前列酮2周、4周疗效CamilleriM，etal.ExpertOpinPharmacother.2011,11:451JohansonJF,etal.AmJGastroenterol.2008,103:170LemboAJ,etal.NEJM.2011;365:527小麦纤维素颗粒、聚乙二醇周、8周疗效第26页/共33页内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位第27页/共33页病例（1）女性，39岁。首诊日期：2013-11-20便秘20年6年前：排便3日1次，成形便，排便费力（用力排便时直肠没有力量将大便推出体外）近6年：灌肠400ml后憋2小时，同时饮水500ml憋尿，刺激排便--黄色成形，不费力，无不尽感；否则，1日不排便则心烦双下肢乏力、疼痛。全面关节、免疫检查无异常第28页/共33页病例（2）钡灌肠和结肠镜：结肠冗长MRI：耻骨直肠肌肥厚GITT：结肠传输延缓ARM：不协调性排便第29页/共33页能停用灌肠和憋尿吗？能！聚乙二醇20gbid，1周后

可自主排便

手术治疗指证：顽固性便秘结肠冗长、传输延缓耻骨直肠肌肥厚服用黛力新1#qd5月无效赛乐特7.5mg-10mg-20mgqd

自主排便：1-3次/日，成形情绪乐观，仍夜尿双下肢知觉恢复HAMA21，HAMD224周后病例（3）第30页/共33页小结

首先要明确“难治”的原因根据主要症状群选择药物根据辅助检查结果调整治疗方案足剂量、足疗程，联合用药有针对性选用新药强调个体化的综合治疗第31页/共33页

第十四届北京协和医院

胃肠功能性疾病和心理障碍研讨会