高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风目前一页\总数六十一页\编于二十二点主要内容高尿酸血症的定义及分类流行病学及危害病因和发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗目前二页\总数六十一页\编于二十二点高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricemia)是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L；女性>360μmol/L。目前三页\总数六十一页\编于二十二点痛风（gout）是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等，引起的急、慢性炎症和组织损伤。与高尿酸血症直接相关。临床上5%-15%的高尿酸血症患者发展为痛风，确切原因不清

高尿酸血症≠痛风目前四页\总数六十一页\编于二十二点高尿酸血症的流行病学及危害

高尿酸血症的流行总体呈现逐年升高的趋势男性高于女性且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高年轻化的趋势目前五页\总数六十一页\编于二十二点代谢综合征患病率与血尿酸水平呈显著正相关血尿酸水平（umol/l）代谢综合征患病率2013年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识目前六页\总数六十一页\编于二十二点高尿酸血症是心血管危险因素及心血管

疾病发生发展的独立危险因素目前七页\总数六十一页\编于二十二点高尿酸血症的高危人群高龄男性肥胖一级亲属中有痛风史静坐的生活方式等目前八页\总数六十一页\编于二十二点病因和发病机制

病因和发病机制不清由于受地域、民族、性别、饮食习惯的影响，高尿酸血症发病率差异较大目前九页\总数六十一页\编于二十二点尿酸生成↑

尿酸排泄↓

高尿酸血症

食物肾脏排泄内源性嘌呤代谢80%20%尿酸池(1200mg)肠内分解60%参与代谢2/31/3发病机制目前十页\总数六十一页\编于二十二点

磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶（PRPPAT）活性↑黄嘌呤氧化酶（XO）↑尿酸生成增多嘌呤代谢和尿酸合成途径发病机制XOXOHGPRT目前十一页\总数六十一页\编于二十二点肾脏对尿酸的排泄肾小球滤过↓肾小管重吸↑肾小管分泌↓尿酸盐结晶沉积

↓

尿酸排泄减少发病机制目前十二页\总数六十一页\编于二十二点发病机制血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度为380µmol/l，少数与蛋白结合，大于此值而呈饱和状态影响尿酸溶解度的因素：浓度↑、雌激素↓、温度↓、H+浓度↑

尿酸盐结晶目前十三页\总数六十一页\编于二十二点发病机制尿酸盐结晶沉积单核细胞和巨噬细胞的吞噬

释放炎症介质中性粒细胞的浸润关节红肿热痛目前十四页\总数六十一页\编于二十二点临床表现

40岁+男性多见，女性绝经期后，家族史无症状高尿酸血症期急性痛风性关节炎期慢性痛风性关节炎期肾脏病变（痛风性肾病、尿酸性肾石病）眼部病变

目前十五页\总数六十一页\编于二十二点无症状高尿酸血症期

仅有波动性或持续性高尿酸血症从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年随年龄增长痛风的患病率增加，并与血尿酸值和高尿酸血症持续时间成正比目前十六页\总数六十一页\编于二十二点急性痛风性关节炎期

诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、感染、创伤等特点：午夜或清晨突然起病关节剧痛数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍目前十七页\总数六十一页\编于二十二点以下关节常会发生痛风

单侧第一趾跖关节最常见趾关节踝关节膝关节腕关节指关节肘关节目前十八页\总数六十一页\编于二十二点急性痛风性关节炎期发作常呈自限性，数天或两周内自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒可伴高尿酸血症，部分患者急性发作时血尿酸水平正常秋水仙碱治疗迅速缓解症状可有发热目前十九页\总数六十一页\编于二十二点慢性痛风性关节炎期痛风石（黄白色赘生物）：痛风石的形成是进入慢性关节炎期的重要标志。是痛风最常见的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处目前二十页\总数六十一页\编于二十二点慢性痛风性关节炎期关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变长期反复关节肿痛、压痛关节畸形、功能障碍目前二十一页\总数六十一页\编于二十二点肾脏病变

肾脏病变

痛风性肾病

尿酸性肾石病

临床表现尿浓缩功能下降夜尿增多、低比重尿、白细胞尿晚期肾小球滤过功能下降，肾功能不全及高血压、水肿、贫血等少数患者急性肾衰竭尿中可见大量尿酸晶体约10%-25%的痛风患者肾有尿酸结石呈泥沙样，常无症状结石较大者可发生肾绞痛、血尿当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎严重者可致急性肾衰竭目前二十二页\总数六十一页\编于二十二点眼部病变肥胖痛风患者常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出部分患者可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎目前二十三页\总数六十一页\编于二十二点实验室检查血尿酸增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.5-6.4mg/dl）

女性＞360μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6–5.0mg/dl）尿尿酸：低嘌呤饮食5天后，尿尿酸＞3.57mmol/d（600mg/d）提示尿酸生成增多目前二十四页\总数六十一页\编于二十二点滑囊液或痛风石内容物显微镜下可见尿酸盐结晶

目前二十五页\总数六十一页\编于二十二点影像学检查X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏关节面穿凿样、虫蚀样骨质透亮缺损CT与磁共振检查CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号目前二十六页\总数六十一页\编于二十二点诊断与鉴别诊断高尿酸血症的诊断正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：

男性>420μmol/L

女性>360μmol/L目前二十七页\总数六十一页\编于二十二点高尿酸血症患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：分型尿酸排泄率尿酸清除率CuafCcr比值尿酸排泄不良型<0.48mg•kg-1•h-1<6.2ml／min<5％尿酸生成过多型>0.51mg•kg-1•h-1≥6.2ml／min>10％混合型>0.51mg•kg-1•h-1<6.2ml／min5％～10％(注：尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分钟尿量／血尿酸]

考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据CuafCcr

比值对HUA分型)临床研究结果显示，90％的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型目前二十八页\总数六十一页\编于二十二点鉴别诊断高尿酸血症

原发性

继发性

病因先天性嘌呤代谢异常系统性疾病或药物

发病

人群40岁以上男性绝经期后女性儿童、青少年、女性和老年人更多见

临床表现80％～90％具有尿酸排泄障碍，可表现为：无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎肾脏病变（痛风性肾病、尿酸性肾石病）眼部病变高尿酸血症程度较重，40%的患者24小时尿尿酸排出增加，肾脏受累多见，痛风肾、尿酸结石发生率较高，甚至发生急性肾衰竭，痛风性关节炎症状较轻或不典型目前二十九页\总数六十一页\编于二十二点鉴别诊断青、中年女性多见好发于四肢近段小关节，且为多关节受累对称性指趾关节肿胀呈梭形，常伴明显晨僵一般血尿酸不高类风湿因子阳性X线片出现凿孔样缺损少见类风湿性关节炎目前三十页\总数六十一页\编于二十二点

化脓性关节炎与创伤性关节炎创伤性关节炎一般有关节的外伤史化脓性关节炎关节囊可培养出细菌两者的血尿酸水平不高关节囊液检查无尿酸盐结晶目前三十一页\总数六十一页\编于二十二点假性痛风关节软骨钙化多见于老年男性最常受累的关节为膝关节血尿酸正常关节腔积液检查可发现焦磷酸钙盐结晶或磷灰石X平片可见软骨呈线性钙化或关节旁钙化目前三十二页\总数六十一页\编于二十二点肾石病高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现继发性高尿酸血症者尿路结石发生率更高纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸并分析结石性质。目前三十三页\总数六十一页\编于二十二点预防和治疗原发性高尿酸血症与痛风的防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作预防尿酸结石形成和肾功能损害目前三十四页\总数六十一页\编于二十二点HUA患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点

控制目标：血尿酸＜360μmol/L

（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）干预治疗切点：血尿酸＞420μmol/L（男性）

＞360μmol/L（女性）目前三十五页\总数六十一页\编于二十二点高尿酸血症的治疗原则改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素慎用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物目前三十六页\总数六十一页\编于二十二点高尿酸血症的治疗

1.一般治疗(1)生活方式指导meta分析显示饮食治疗大约可以降低10%-18%的

血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol/L2013年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识目前三十七页\总数六十一页\编于二十二点健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主目前三十八页\总数六十一页\编于二十二点多饮水，戒烟限酒

每日饮水量保证尿量在1500ml/d

以上，最好＞2000ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量坚持运动，控制体重

每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围目前三十九页\总数六十一页\编于二十二点

(2

)适当碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出尿pH＞7.0易形成草酸钙及其他类结石

碱化尿液过程中要检测尿pH目前四十页\总数六十一页\编于二十二点常用碱化尿液的药物常用药物口服碳酸氢钠（小苏打）枸橼酸钾钠合剂枸橼酸氢钾钠颗粒用法用量每次1g，每日3次每次10-30ml，每日3次日剂量10g，分三次饭后服用注意事项由于本品可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染目前四十一页\总数六十一页\编于二十二点2.积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素

目前四十二页\总数六十一页\编于二十二点3.高尿酸血症治疗路径目前四十三页\总数六十一页\编于二十二点4.降尿酸治疗可以根据患者的病情及高尿酸血症分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用目前四十四页\总数六十一页\编于二十二点目前四十五页\总数六十一页\编于二十二点别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶（－）黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶(1)抑制尿酸合成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthineoxidaseinhibitors，XOI）别嘌呤醇

非布司他作用机制：目前四十六页\总数六十一页\编于二十二点抑制尿酸合成的药物药物别嘌呤醇非布司他适应症①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：③用于反复发作性尿酸结石患者：④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症禁忌证对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者目前四十七页\总数六十一页\编于二十二点药物别嘌呤醇非布司他用法及用量①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100～200mg，每日2～3次②肾功能下降时，如Ccr<60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用①非布司他片的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（约360μmol/L），建议剂量增至80mg，每1次②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响③轻、中度肾功能不全（Ccr30～89ml/min）的患者无需调整剂量。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”常见药物不良反应（＞1/100，＜1/10）主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。目前四十八页\总数六十一页\编于二十二点轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹目前四十九页\总数六十一页\编于二十二点作用部位(2)增加尿酸排泄的药物目前五十页\总数六十一页\编于二十二点增加尿酸排泄的药物代表药物：苯溴马隆

丙磺舒使用此类药物注意事项：

多饮水，碱化尿液24h尿尿酸的排出量已经增加（＞3.54mmol）或有泌尿系结石者禁用

在溃疡病或肾功能不全者慎用目前五十一页\总数六十一页\编于二十二点增加尿酸排泄的药物药物苯溴马隆丙磺舒用法用量成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药1-3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50-100mg成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持禁忌症对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用目前五十二页\总数六十一页\编于二十二点药物苯溴马隆丙磺舒

不良反应可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。（1）胃肠道症状如恶心或呕吐等，见于约5%的服用者。偶可引起消化性溃疡。（2）能促进肾结石形成，应保证尿pH值6.0～6.5。大量饮水并同服碱化尿液的药物，以防肾结石。（3）本品与磺胺出现交叉过敏反应，包括皮疹、皮肤瘙痒及发热等，但少见。（4）偶引起白细胞减少、骨髓抑制及肝坏死等少见不良反应。目前五十三页\总数六十一页\编于二十二点（3）尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，不再被肾小管吸收而排泄，从而降低血尿酸水平目前五十四页\总数六十一页\编于二十二点生物合成的尿酸氧化酶生物合成尿

酸氧化酶重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase）聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG，uricase）培戈洛酶（Pegloticase）

适

应

症化疗引起的高尿酸血症患者重度高尿酸血症、难治性痛风，特别