颅内压增高症1

颅内压增高症1第1页/共110页2颅内压增高症第2页/共110页02:32:18

Thursday,May4,20233颅内压增高症颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0Kpa（200mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。生理状态下成人的正常颅内压为0.7~2.0Kpa（70~200mmH2O）.第3页/共110页02:32:18

Thursday,May4,20234病因和分类病因颅内占位性病变脑脊液循环障碍脑体积增加脑血流量增加颅腔容积变小分类病因弥漫性局灶性病变发展急性亚急性慢性第4页/共110页02:32:18

Thursday,May4,20235临床表现与诊断颅内压增高临床主要表现为“颅内压增高三主征”头痛、呕吐和眼底视乳头水肿三大病征，持续严重的颅内压增高可导致脑疝发生，故本症是病人死亡的主要原因之一。第5页/共110页02:32:18

Thursday,May4,20236临床表现

颅内压增高的主要症状有：头痛颅内压增高的最常见的症状。程度因人而异，一般均以早晨及夜间较明显，部位在前额及双颞部。头痛程度随颅内压增高呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等动作常可加剧头痛发生。呕吐常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。视神经乳头水肿是颅内压增高最客观的重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。第6页/共110页7以上是颅内压增高的典型表现，称之为

颅内压增高“三主征”。但在颅内压增高的病例中这三主征出现的时间并不一致，有时只有其中1-2项，不一定三者都出现。库欣（Cushing）反应 两慢（R、P）一高（BP），呼吸、脉搏减慢，血压增高。另外，颅内压增高还可出现许多其它的症状，如双侧外展神经麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，血压升高，脉搏徐缓，头皮静脉怒张等症状。并发脑疝

第7页/共110页02:32:18

Thursday,May4,20238诊断通过病史及神经系统检查，结合三主征，以及影像学检查发现，一般均能确诊。目前最有效、最快的检查方法是CT与MRI，对判断颅内压增高的原因有时能起到决定性的作用。CT图像第8页/共110页02:32:18

Thursday,May4,20239诊断对于儿童特别是婴幼儿，如果出现反复呕吐，应高度警惕是否有颅内压增高；成年人的剧烈头痛、癫痫发作、进行性肢体瘫痪、视力减退等症状的出现，都应考虑到有颅内占位性病变的可能。腰椎穿刺：目的是了解颅内压力和CSF检查，帮助诊断，但因腰椎穿刺很容易诱发脑疝的发生，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用。第9页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202310治疗原则一.病因治疗 根本治疗是处理颅内压增高最理想的方法。如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压。二.降颅压治疗 基本治疗 快速、有效脱水 首选20%甘露醇 利尿剂冬眠 药物冬眠→人工冬眠/物理降温激素 大剂量短期使用 DXM氧疗 吸O2；高压O2第10页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202311治疗原则对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗：应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿过度唤气提高体内氧分压，排除CO2，使脑血管收缩减少脑血流量激素治疗，改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿冬眠低温治疗，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等适用于在短期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法，暂时缓解病情第11页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202312脑 疝任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。第12页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202313脑疝的类型临床最常见的有 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大脑半球，称为大脑镰下疝或扣带回疝。第13页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202314脑疝的临床表现1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）

（1）颅内压增高的症状，表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更加剧烈，并有烦躁不安。（2）意识改变：由于疝入脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。（3）瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，开始时患侧动眼神经受刺激表现为患侧瞳孔缩小，光反应消失；继而动眼神经麻痹，表现为患侧瞳孔散大，光反应消失，伴上睑下垂；晚期脑疝时出现双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定。第14页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202315脑疝的临床表现1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）（4）运动障碍：由于疝入脑组织压迫患侧大脑脚，导致锥体束受损，出现对侧肢体上运动神经元瘫痪，最后因病情不断发展，导致双侧肢体瘫痪，呈去大脑强直状态，是脑干严重损害的特征性表现。（5）生命体征紊乱：开始表现为血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力，体温升高。随着脑疝的发展，继而出现血压下降，呼吸快而浅，脉搏细数，体温下降，最后因呼吸停止、心脏停搏而死亡。

第15页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202316脑疝的临床表现2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。3.大脑镰下疝（扣带回疝）相应脑功能区域受压的表现第16页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202317脑疝的处理脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。 （1）快速静脉输入脱水剂、利尿剂，降低颅内压。 （2）给氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开。需手术的病人应尽快作术前准备，如剃头，上导尿管，配血型，通知家属签字及通知手术室接病人。手术方法有许多，可根据病情需要，采用不同的手术方式如颅内肿瘤切除术，颅内血肿清除术，CSF外引流术、或内引流术，颞肌下减压术，去骨瓣减压术，内减压术等。第17页/共110页颅脑损伤颅脑损伤可分为头皮损伤、颅脑损伤与脑损伤，三者可以单独发生，但须警惕其合并存在，起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果第18页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202319硬膜外血肿第19页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202320脑水肿第20页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202321脑室积水第21页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202322脑室积水第22页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202323脑软化灶第23页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202324脑软化灶第24页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202325脑内占位病变第25页/共110页02:32:18

Thursday,May4,202326脑出血软化灶第26页/共110页27颅腔结构图第27页/共110页

颅脑损伤的分类

颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。第28页/共110页按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）(4)按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀第29页/共110页(5)按伤情轻重分类（国内修订）

轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）

1）昏迷0-30分钟；

2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；

3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。

中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）

1）昏迷在12小时以内；

第30页/共110页

2）有轻度神经系统阳性体征；

3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）

1）昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；

2）有明显神经系统阳性体征；

3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。

第31页/共110页

特重型：（指重型中更急更重者）

1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直；

2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

第32页/共110页(6)按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法

轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；

中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；

重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。

第33页/共110页Glasgow昏迷计分法第34页/共110页第一节头皮损伤

(ScalpInjury)第35页/共110页头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层第36页/共110页①表皮层(epidermisanddermis)：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。②皮下结缔组织层(subcutaneoustissue)：致密，血管丰富，伤后出血多。③帽状腱膜层(Galeaaponeurotica)：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。④帽状腱膜下层(Underlyingareolartissue)：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。⑤骨膜层(Skullperiosteum)：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。第37页/共110页分类

头皮血肿

头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿第38页/共110页一、头皮血肿

(scalphematoma)

头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。第39页/共110页

血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。皮下血肿(Subcutaneoushematoma)

第40页/共110页皮下血肿示意图第41页/共110页帽状腱膜下血肿

(Underlyingareolarhematoma)

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。第42页/共110页骨膜下血肿

(Subperiostealhematoma)

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。第43页/共110页头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折第44页/共110页头皮血肿的处理

①小的血肿不需特殊处理；②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期（3天后）可穿刺抽出积血；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。第45页/共110页二、头皮裂伤

(scalplaceration)

多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤第46页/共110页头皮裂伤的处理

①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。第47页/共110页三、头皮撕脱伤

（scalpavulsion）

头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。第48页/共110页头皮撕脱伤的处理处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法：

①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第49页/共110页第二节颅骨损伤

(skullinjury)第50页/共110页颅骨骨折（SkullFracture）

颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。第51页/共110页颅骨骨折图示第52页/共110页颅骨骨折的分类①按部位分：颅盖骨折(fractureofskullvault)与颅底骨折(fractureofskullbase)；②按形态分：线型骨折(linearfracture)与凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折与外界是否相通分：开放性骨折(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)。第53页/共110页颅骨骨折分类

（图示）第54页/共110页颅盖骨折

大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。

第55页/共110页线形骨折

颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；

枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。

第56页/共110页凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：

多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：

一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。第57页/共110页凹陷性骨折机理（图示）第58页/共110页凹陷性骨折图示第59页/共110页凹陷性骨折诊断

（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。第60页/共110页凹陷骨折的手术指征

（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。第61页/共110页凹陷性骨折手术示意图第62页/共110页凹陷性骨折手术示意图第63页/共110页颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折第64页/共110页颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现

第65页/共110页颅前窝骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶顶及筛骨;

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。第66页/共110页颅中窝骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；

颈内动脉海锦窦漏；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

第67页/共110页颅后窝骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。第68页/共110页颅底骨折的诊断

主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。

CT扫描可确诊。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。第69页/共110页颅底骨折的处理

绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。第70页/共110页颅底骨折的处理治疗：①早期应用抗生素预防感染；②体位：半卧位，头偏向患侧；③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；④禁止腰穿。第71页/共110页颅底骨折的手术指征

视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。第72页/共110页第三节脑损伤

BrainInjury第73页/共110页闭合性颅脑损伤的机制

（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第74页/共110页颅脑损伤的分类第75页/共110页脑震荡（BrainConcussion）

意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。第76页/共110页临床表现：

（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。临床表现和治疗第77页/共110页脑挫裂伤

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。第78页/共110页临床表现

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟为参考时限。

（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。

（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。

（4）生命体征：多有明显改变；

（5）颅内高压引起脑疝。

（6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。第79页/共110页治疗(1)非手术治疗：

一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗：

大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术。第80页/共110页原发性脑干伤

(primarybrain-steminjury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：

（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;

（2）瞳孔:

大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;

（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;

（4）病理反射阳性:

肌张力增高，去大脑强直等,

（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。第81页/共110页治疗和预后

治疗:

急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。

预后:

部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。第82页/共110页颅内血肿

（IntracranialHematoma）发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类：

(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；

(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。第83页/共110页硬脑膜外血肿

(EpiduralHematoma)

发生率：约占颅内血肿的30%。

出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。出血来源以脑膜中动脉最常见。第84页/共110页临床表现与诊断1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。

2.意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。

4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。

5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。

6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。第85页/共110页CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。第86页/共110页硬膜下血肿

（SubduralHematoma）

发生率：约占颅内血肿的40%。

出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。第87页/共110页临床表现

常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：①意识障碍进行性加深；②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。第88页/共110页CT表现和治疗CT表现:

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；

非手术治疗-病情稳定、出血量少者。第89页/共110页慢性硬脑膜下血肿

(ChronicSubduralHematoma)形成机理:

好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。第90页/共110页临床表现与诊断

（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为"老年状态"）第91页/共110页CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗——首选方法为钻孔冲洗引流术。第92页/共110页脑内血肿

（IntracerebralHematoma）

多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。

发生率：约占颅内血肿的10%；

出血与血肿的界定：直径>3cm，脑干出血直径在>1.5cm为血肿。第93页/共110页形成机理

外伤→局部脑组织和血管破裂→斑点样出血→血浆漏出和局部缺血→循环改变，脑水肿→出血和水肿→占位效应→静脉淤血和血管自动调节功能丧失→进一步水肿和出血→进一步机械性组织破裂→血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变→血肿形成和增大。第94页/共110页特殊部位的血肿

（Hematomainunusuallocations）创伤性脑室内出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多发性血肿(Multipleintracranialhematomas)(3)后颅窝血肿(hematomaofposteriorfossa)(4)迟发性创伤性颅内血肿(delayedtraumaticintracranialhematoma)第95页/共110页创伤性脑室内出血

CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。

治疗量大时可行脑室穿刺引流。第96页/共110页多发性血肿

同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。第97页/共110页后颅窝血肿

包括硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。第98页/共110页开放性颅脑损伤

头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。第99页/共110页颅脑损伤的处理

原则第100页/共110页（三）脑损伤的分级1.按伤情分级：（1）轻型（Ⅰ级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷＜30分钟；GCS13—15分。（2）中型（Ⅱ级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷＜6小时，有轻度的生命体征改变；GCS8—12分。（3）重型（Ⅲ级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷＞12小时，有明显的阳性体征；GCS3—7分。第101页/共110页颅脑损伤诊治要点(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。

(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。

(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢