院内血糖管理及糖尿病护理新进展

院内血糖管理及糖尿病护理新进展第1页/共43页背景中国糖尿病患病率20岁以上人群糖尿病患病率达9.7%糖尿病前期患病率达15.5%。第2页/共43页背景在院患者中糖尿病人群比例上升各种因素导致血糖代谢紊乱加重

1.疾病、手术、情绪等应激

2.药物及TPN等治疗手段对血糖影响

3.饮食、睡眠、运动等生活方式的改变血糖等代谢紊乱对疾病预后的影响第3页/共43页糖尿病诊断标准(WHO，1999)诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）1.糖尿病症状+随机血糖≥11.12.或空腹血浆血糖≥7.03.或葡萄糖负荷后两小时血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查，但不做第三次OGTT检查第4页/共43页糖代谢状态分类（WHO，1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖FPG糖负荷2小时血糖PPG正常血糖NGR＜6.1＜7.8空腹血糖受损IFG6.1-＜7.0＜7.8糖耐量减低IGT＜7.07.8-＜11.1糖尿病DM≥7.0≥11.1第5页/共43页糖尿病诊断标准（WHO，1999）注意：空腹的定义是至少８小时没有热量的摄入；随机是指一天当中的任意时间而无论上次进餐的时间和摄入量。IFG或IGT的诊断应根据３个月内的两次OGTT结果平均值来判断。对无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准，复查结果未达到糖尿病诊断标准者，应定期复查。第6页/共43页糖尿病诊断标准（WHO,1999）各种应急情况下可出现血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应追踪随访。同时，注意鉴别肾性尿糖、非葡萄糖尿糖，甲亢、胃肠吻合术后、弥漫性肝病出现的餐后０.５－１小时血糖升高，以及使用激素后出现的一过性高糖等第7页/共43页妊娠糖尿病诊断标准孕24-28周行75g葡萄糖OGTT试验空腹≥5.1mmol/L1h血浆血糖≥10.0mmol/L2h血浆血糖≥8.5mmol/L达到或超过至少一项即可诊断妊娠糖尿病第8页/共43页妊娠前的准备妊娠期间的管理分娩后的管理停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖1-2周就诊一次，抽查血糖糖尿病合并妊娠者——注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖血糖控制目标：空腹血糖:3.9-6.5mmol/L餐后血糖<8.5mmol/LHbA1c<7.0%，尽量<6.5%血压控制在130/80mmHg以下血糖控制目标：空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐后1h≤7.8mmol/L餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c<6.0%血压控制在130/80mmHg以下尽量按预产期采用阴道分娩妊娠糖尿病使用胰岛素者——多数可在分娩后停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访妊娠糖尿病—患者的管理第9页/共43页妊娠糖尿病—可选用的胰岛素胰岛素类型起效时间高峰时间（小时）持续时间（小时）人胰岛素RNPH预混人胰岛素30R预混人胰岛素50R速效胰岛素类似物---门冬胰岛素30分钟1.5小时30分钟30分钟10-20分钟1.5-3.54-122-82-81-37-82424243-5第10页/共43页儿童及青少年糖尿病—控制目标血糖控制目标范围（mmol/L）餐前睡前/夜间HbA1c理由1型糖尿病幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.1<8.5%,>7.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5-105.6-10＜8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.3小于7.5%1.有严重低血糖的风险2.需要考虑发育和精神健康3.如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好2型糖尿病＜7小于7.0%保持正常生长发育，避免肥胖或超重，避免低血糖第11页/共43页幼儿及青少年糖尿病—可选用的胰岛素门冬胰岛素SFDA批准用于2岁以上的儿童糖尿病患者，中华医学会儿童遗传代谢学组《儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南》推荐用药赖脯胰岛素可用于12岁以上儿童糖尿病患者地特胰岛素SFDA批准可用于6岁以上儿童糖尿病患者甘精胰岛素可用于12岁以上儿童糖尿病患者第12页/共43页老年糖尿病定义年龄>60岁的糖尿病患者（西方>65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者特点绝大多数为2型糖尿病，异质性较大多数起病缓慢，多无症状部分以并发症为首发表现部分存在潜在的伴随疾病注意事项老年人常伴有器官功能减退，应注意口服降糖药的适应症和禁忌症治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖第13页/共43页围手术期血糖控制目标（一）：择期手术：①术前：FPG（空腹）<7.8mmol/L，PPG（餐后血糖）<10.0mmol/L；②术中：中、大型手术，血糖宜控制在5.0-11.0mmol/L之间；③术后：中、小手术后FPG<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L；需重症监护或机械通气者，如血浆葡萄糖>10.0mmol/L，通过胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。

2013中国糖尿病防治指南第14页/共43页围手术期血糖控制目标（二）：急诊手术：如胃穿孔等急腹症，以抢救生命为主，血糖控制范围可以适当放宽。如同时合并有DKA、HHS等急性并发症时，则要先纠正代谢紊乱，至血糖<14.0mmol/L，需内、外科医师密切合作。眼科手术：空腹血糖控制在6.7mmol/L以下。

2013中国糖尿病防治指南第15页/共43页围手术期血糖管理流程：术前详细病史及体格检查确定糖尿病分型及其治疗方案评估患者血糖控制情况，及并发症情况术前监测血糖，每天至少3-4次/d糖尿病患者手术最好安排在上午肠道准备肠道准备期间减少胰岛素剂量停用短效胰岛素以及口服降糖药物第16页/共43页围手术期血糖管理流程：术后术后持续GI（葡萄糖-胰岛素）注射24h，至患者开始正常进食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要调整出院前评估胰岛素用量第17页/共43页卒中患者血糖我国：约68.7%的卒中患者合并高血糖22.9%为新诊断糖尿病19.4%有糖尿病史26.4%为糖尿病前期第18页/共43页脑卒中患者出现高血糖原因可能原因1：原有血糖高，未发现院内多次血糖监测显示高血糖建议查HbA1cHbA1c高，说明平时血糖高HbA1c正常，说明应激反应第19页/共43页脑卒中患者出现高血糖原因可能原因2：肠内营养配方中碳水化合物比例较高（建议用瑞代）单位时间内输入的营养素浓度过高口服降糖药或胰岛素用量不够第20页/共43页脑卒中患者出现高血糖原因可能原因3：可导致血糖升高的药物糖皮质激素

如泼尼松、地塞米松、氢化可的松等，均能增加肝糖原分解，并减少组织对糖的利用和分解利尿剂如速尿，能抑制胰岛素的分泌，使血糖升高肾上腺素、促肾上腺皮质激素甘露醇与甘油果糖第21页/共43页血糖控制目标第22页/共43页血糖控制目标血糖控制目标非重症住院患者一般餐前血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L随机血糖<10mmol/L对之前接受严格血糖控制且平稳的患者需要更严格的血糖控制目标对短期高血糖患者或并发症较严重的患者，血糖控制目标较松危重患者血糖目标7.8-10mmol/L当血糖≥10mmol/L时开始胰岛素治疗对大部分危重患者保持血糖在7.8-10mmol/L进一步降低血糖可能有更多的潜在益处第23页/共43页院内高血糖的控制方式危重患者静脉持续输注胰岛素非重症住院患者口服药多次胰岛素皮下输注（MDI）持续胰岛素皮下输注（CSII）第24页/共43页低血糖的危害高血糖不会立即致死，低血糖能低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难影响患者的依从性和对医生的信任第25页/共43页低血糖可表现为无先兆症状低血糖昏迷心悸、焦虑、出汗、饥饿感等不易及时发现和处理交感神经兴奋中枢神经症状神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷夜间低血糖屡发者老年患者行为异常或其他非典型症状糖尿病患者的低血糖标准为≤3.9mmol/L（70mg/dl）定义表现低血糖第26页/共43页诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策运动量增加酒精摄入，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版第27页/共43页每15分钟监测血糖一次低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识清楚者无法测定血糖时暂按低血糖处理给予50%葡萄糖液20ml静推意识障碍者再给予15g葡萄糖口服血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物继续给予50%葡萄糖60ml血糖仍≤3.0mmol/L（54mg/dl）了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖已纠正低血糖未纠正中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿第28页/共43页15克碳水化合物来源《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版阿卡波糖会抑制多糖的分解，减慢碳水化合物的分解吸收预防或出现低血糖时，需服用葡萄糖而非糕点等其他碳水化合物半杯橘子汁2大块方糖（咖啡用糖）2-5片葡萄糖片1杯脱脂奶粉服用阿卡波糖的患者第29页/共43页重度低血糖的治疗《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版潘长玉主译.《Joslin糖尿病学》,第14版,2007年5月教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施发生糖尿病昏迷时：拨打120急救中心电话不要口服任何东西尝试从口腔给予蜂蜜或葡萄糖凝胶使其在颊粘膜吸收危机过后，患者提醒医生自己发生过一次低血糖，并且严重到了抢救的地步第30页/共43页低血糖症与低血糖反应低血糖症血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关第31页/共43页

使用胰岛素治疗患者的

血糖监测方案

使用胰岛素治疗者血糖未达标者，每天监测血糖应≥5次多次注射治疗者应监测7点血糖，避免低血糖血糖达标者，每天监测血糖2-4次监测血糖使用基础胰岛素使用预混胰岛素使用餐时胰岛素空腹血糖——晚餐前血糖——餐后血糖————第32页/共43页胰岛素注射部位的选择及轮换腹部吸收速度最快轮换手臂吸收速度第二轮换大腿吸收速度最慢轮换臀部吸收速度第三轮换1234不同部位同一部位内第33页/共43页胰岛素的皮肤注射穿刺时避免针头插在瘢痕或痣处选择大腿外侧或上臂外侧时应避免针头刺入肌肉内使用中三餐前按时输注负荷量胰岛素短效胰岛素是餐前30min输注胰岛素类似物是进餐时或进餐中输注第34页/共43页忘记注射胰岛素该如何处理忘记注射情况处理方法使用速效胰岛素类似物餐后即刻注射早、晚餐前注射预混胰岛素早餐前忘记可在餐后立即补注已到中午检查午餐前血糖，当超过10mmol/L时，可在午餐前临时注射一次短效人胰岛素或速效胰岛素类似物切不能把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射第35页/共43页全院血糖管理临床流程患者入院筛查：静脉血糖、指尖血糖内分泌会诊：内分泌医师确诊决定治疗方式：口服药、MDI、胰岛素泵、静脉输注制定治疗方案：内分泌医生订方案调整治疗：内分泌医生调整治疗患者教育与随访：患者到内分泌科接受患教并定期随访患者入院筛查：静脉血糖、指尖血糖内分泌会诊：内分泌医师确诊决定治疗方式：口服药、MDI、胰岛素泵、静脉输注制定治疗方案：内分泌医生订方案调整治疗：内分泌医生调整治疗患者教育与随访：患者到内分泌科接受患教并定期随访他科医师发出会诊邀请第36页/共43页胰岛素泵治疗的定义胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度地模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好控制血糖的一种胰岛素治疗方法。第37页/共43页胰岛素泵治疗的优势胰岛素泵治疗（CSII），CSII是通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分