头晕诊断流程建议

头晕眩晕的诊断与治疗上海交通大学医学院仁济医院神经科李焰生流行病学欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等.江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.头晕的概念眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（presuncope)

一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334头晕的诊断病史最重要historyisking结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况诊断：病史要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊断的源头！LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的主要病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134头晕的主要病因

前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,2000,93：160不同临床单位就诊患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898全科专病门诊专病门诊急诊N=1001022222125年龄，岁46--4847眩晕54464550BPPV161217-VN44101其他10967中枢性10474偏头痛1------非特异1010----精神性1692111晕厥前64--14失衡216--1多病因1312----不明原因8919101989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:4365353例神经科头晕门诊患者的病因分析

Brandt2005加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁病因:周围性64.7%,中枢性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%812例患者的病因分析前庭周围前庭中枢仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析前庭周围性前庭中枢性精神系统其他BPPVVNMD其他总计PCI其他总计所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年龄岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析How权Co趣mmo窗nA惧re局Var伸iou房诚sC递aus押es防of读Diz继zin衬ess黄?A张Cr轻iti寄cal窝Re刑vie和wBac耗kgr副oun仅d虽然头晕席是全科和套专科中常菠见的症状,但不同卫病因所艰导致头概晕的频螺率却无宫很好的哗研究.Meth距ods在MED挑LIN访E检索到12篇有关涉连续头字晕患者樱病因分衡析的文茧章。遗研究人疼群来自辰全科门慌诊(n追=2汁),急诊(n决=4晨)和专科门徒诊(n产=6您).用9个标准评鲜估研究的帅质量.Resu奔lts周围性神占44%，中枢性11%、精神改性16%、其他26%，不明13%.严重病因乎相对少见辽，如脑卒施中6%，心律触失常1.5%，脑肿枣瘤不到1%.Conc扬lusi展ons70%以上头晕盼患者的病馅因是周围睬性或精神勾性。鉴于寨严重病因饼者少见，腹故仅需对悲少数患者伏进行有关拼诊断性检劈燕查.Sout饿hMe党dJ懂2000，93(鼠2)病因捆范围%平均%前庭周围荡性BPPV队4-44玩1愧6前庭神形经元炎3-2剑3骑9美尼埃病0-1突0诉4其他0-30观1闻2前庭中疤枢性卒中0-2骂0轧6肿瘤0-6＜1其他0-1园2匆3精神精神障淹碍2-2经6访16过度换气0-24姜4非前庭非狮精神性晕厥前0-1席6员6失衡0-1国5酱4其他0-5名3详16不明0-3劲7胆14头晕病缝因概念饥与诊断闯的演变增加BPP郑V：第一岭位偏头痛:儿童，老烧人等位症化，常见减少VBI：PCI，无法普诊断非灰正常非影缺血状斩态，极遗少单独纲表现颈性眩晕援：外伤，共疼痛，深惨感觉异常叛，缺乏共疼识偏头痛纲与眩晕200例连续的胁头晕患者萝中,38冶%被诊断有狱偏头痛,而在200例骨科哥患者中领只为24%72例单纯眩迹晕者中,61%被诊断为般偏头痛;骨科对照圆患者中只虚为10%偏头痛慕患者中,28蛋-30生%有头晕,25娱-26北%有眩晕45%儿童患匆者有晕更动症,对照人棒群只为5%头晕和眩全晕与偏头两痛特异相晕关,远高于绝紧张型误头痛Neu溉hau凳ser漠H,职Le裳opo步ld盈M,掉von缝Br率eve醉rn谷M,透et付al.Neur仗olog毫y200哗1;56轿:436跑–41.血流速度港快=VBI？TCD头晕/眩晕X片/CT/辞MRI缺乏证卸据的理忘论假设骨质增生=颈椎病？颈椎检查饥对诊断椎落基底动脉视供血不足德有价值吗?KR妈Ada蔬ms,它MW佳Yu饺ng,出M区Lye疼an外dG浊HW粒hit留eho未use比较32例临床诊裙断的继发时于颈椎骨座质增生的VBI与32例同年级龄同性茂别对照万的颈椎垦放射学拐表现.平均年畜龄77.6岁.未见两组旬有放射学巷表现的亚差异,包括椎间遣盘间隙狭珍窄和骨刺烛的程度.因此,没有理葬由将颈病椎检查诊作为诊焰断VBI的常规.Age伏&纤Age崖ing繁,1腥986怜;1睁5,稠57-蒸59颈椎病池不是VBI的主要病缺因对110薪8例有各种缓心脑血管扫危险因素铁的患者进颂行转颈后藏多普勒超勿声检查,发现:只有5%有ECV纽奉A受压；其中136例有不明菜原因的后陈循环症状羊，也只有12例(9.6规%)有ECVA受压；28例出现肢转头时歇症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不玻清4),杂EC拜VA受压表驼现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症近状与108例没有转村头时出现诉症状的后亦循环症状咱者间,ECV另A受压比率耳无差异(4.3枪%对7.4%兰)颈椎病花不是VBI的主要唱病因Mech虹anic应alc桥ompr亩essi齐ono守fth炮eex秤trac性rani弊alv族erte唉bral拜art棉ery石duri赞ngn杯eck盈rota洲tion音.松Neur涌olog清y20廉03；61：845-寻847目前所有测的关于颈热性眩晕的秃临床研究幻玉存在以下拢三个缺陷挽：（1）无法证抄实诊断（2）缺乏特住异性实验哄检查方法（3）无法饼解释有重些患者铲有明显已颈痛却侦无眩晕处，而有鸽些主诉凉严重眩占晕却仅轿有中度顺疼痛。目前对之煌研究有一催定理论意侨义却无实赛际临床相桂关性。半规管中/耳石前庭核深感觉视觉动眼神似经核小脑前庭眼反夏射眼震脊髓姿势稳蜜定失衡、朗前庭性共济失龟调前庭丘脑跌/皮质运动感嘴知空间定乖向眩晕眩晕的啄症状：症姿势孟（共济厅失调）糕、感知诊（眩晕详）、眼合球运动险（眼震报）和自舒主神经仰（恶心遭）延髓网状结构自主神经症状眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑

变性区别中奇枢性或贩周围性例：SPI芦NNE误D

Sudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis频繁少见Nystagmus旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有周围性中枢性Car腾val们ho垃et再al.CTU,Oc港t,2养004重要经巴验症状重于凝体征，多芽为周围性体征重于缴症状，多谨为中枢性前5分钟做不优出诊断，悬可能就很秤难做出诊辰断奇怪的鞋症状需叶要有客歪观体征博，否则埋多数由练非器质哲性因素温所导致总体上，摩头晕的主董要病因是粉前庭周围沸性、精神持性和系统蹲疾病头晕崭评估欢路径完成病桐史采集刻和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症恩状和体征耳科检束查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔植病迷路炎YHall寻pike（II）NBPPVEpl病ey复位（II）+前庭神经蝴炎--发热NCT/M后RI（III）CT/L拉P（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中--+CT（I）骨折出血颅高压迷路震温荡+--头晕匠评芳估路茶径完成病夏史采集荣和体检（I）眩晕其他头晕异常生殖命体征脱水低血容壤量心律失丑常感染高血压Y胸痛，脑胸闷，蜡起博器占，高血熔压等EKG（III）N站立头晕YN体位性低环血压氧饱和度妊娠试验Y用药N药物血浓度Y神经功能缺陷CT/寻MRI（III）Y精神疾啊患甲状腺NNBPPV的治疗AAN抖200叶8年指南The惩firs漆tli搅neo蜡ftr称eatm坑ent次ist也osu零ppre锐ssv暴erti钩goa数ndn次ause戚a.F尤or湿the治pa地tie素nt谜in磁the鼠vi咳gne幼tte士,I蓄wo叫uld述be驰gin贡wi嘱th著25谨mg亏of搞pro腐met三haz每ine件in计tra跳mus位cul割arl器y,窃whi凯ch苹is屈usu葛all仁ye团ffe看cti本ve各for希su窄ppr控ess蕉ing毕ve算rti境go箭and吊vo愧mit袍ing阶.I万ft男he路vom款iti警ng型per获sis观ts,陕I顺wou永ldadd巾10驼mg成of萍pr书och烟lor纯per累azi辅ne棒int半ram安usc听ula耗rly岂.O馋nce盟th农ev长omi祖tin嘱gs林ubs假ide极s,亭les废ss差eda掘tin安go筛ral园an劫tiv变ert脾igi出nou根sd遇rug今ss泥uch旦as渠25谁mg征of催me帅cli论zin祝eo睡r5剖0m集go诊fd