脑血管病治疗的新进展讲课

脑血管病治疗的新进展讲课第1页，共30页，2023年，2月20日，星期四国际脑出血手术试验

International

SurgicalTrailinIntracerebralHaemorrhage(STICH)

Lancet2005;365,387-97

第2页，共30页，2023年，2月20日，星期四对出血性卒中的认识在我国，出血性卒中占到全部中风病人的２１－４８％，死亡率和致残率居各类卒中首位。发病后１月内病死率达３０－５０％，存活者中超过３０％遗留神经功能障碍。

吴桂贤等，我国１６省市脑卒中流行病学特征。中华医学杂志，１９９４，５：２８１－３第3页，共30页，2023年，2月20日，星期四问题：对出血性卒中的治疗

保守or手术？手术怎样做效果更好？第4页，共30页，2023年，2月20日，星期四国际脑出血手术试验

(STICH)及历史上的九个随机试验第5页，共30页，2023年，2月20日，星期四历史上的九个随机试验1、180例脑出血病人手术和保守治疗的对照试验

McKissockW等。Lancet1961;278,221-262、自发性颅内血肿的内镜治疗和药物治疗：随机性试验AuerLM等JNeurosurg1989;70,530-353、自发性颅内血肿的治疗：手术和保守治疗的前瞻性、随机性试验JuvelaS等JNeurosurg1989;70,755-584、应用纤溶药物立体定向治疗颅内出血：多中心随机对照试验（SICHPA）TeernstraO等Stroke200334;968-74第6页，共30页，2023年，2月20日，星期四

5、CT引导立体定向抽吸脑深部血肿：多中心、前瞻性、随机对照试验12th欧洲中风会议20036、提高壳核高血压性出血预后的失败手术：前瞻性、随机试验BatjerHH等ArchNeurol1990;47,1103-067、幕上脑内血肿的早期手术治疗：随机性试验

ZuccarelloM等Stroke1999,30:1833-398、脑内血肿的手术治疗（STICH）：单中心、随机临床试验MorgensternLB等Neurolgy1998,51,:1359-639、高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较：多中心、前瞻性、随机对照试验陈衔成等中国临床神经外科杂志2001，9，365-68第7页，共30页，2023年，2月20日，星期四

作者n6月时死亡率

1、McKissockW等

--2、AuerLM等

100

内镜手术38%保守46%3、JuvelaS等52

皮层下出血手术30%保守70%

深部血肿手术效果差4、TeernstraO等

71

立体定向抽吸7d时血肿减少手术18ml保守7ml5、12th欧洲中风会议

--6、BatjerHH等

21

总71%7、ZuccarelloM等

20

无差别8、MorgensternLB等

41

手术（96ml)54%保守(33ml)36%

血肿大小一致1月手术6%保守24%6月手术17%保守24%9、陈衔成等

593

手术11.8%保守18.7%

第8页，共30页，2023年，2月20日，星期四试验结果2、AuerLM等

内镜清除血肿优于保守治疗3、JuvelaS等

皮层下血肿手术效果好，壳核、丘脑血肿保守好。4、TeernstraO等立体定向抽吸促进血肿减少，改善预后。6、BatjerHH等无差别7、ZuccarelloM等

无差别8、MorgensternLB等

手术降低早期死亡率，晚期无差别。9、陈衔成等

手术优于保守治疗（主要应用小骨窗血肿清除）第9页，共30页，2023年，2月20日，星期四早期手术与保守治疗对自发性幕上脑出血疗效比较的随机试验：国际脑出血手术试验（STICH）EarlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswitchspontaneoussupratentorialintracerebralhaematomasintheInternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage(STICH):arandomisedtrial

Lancet,2005,365:387-97第10页，共30页，2023年，2月20日，星期四背景：在卒中相关突发神经系统疾病中，自

发性幕上脑出血占20%，发病率、死亡率最

高，手术疗效不肯定。本课题（1995年-2003

年）进行了前瞻性随机试验比较早期手术与

最初保守治疗对脑出血的疗效。第11页，共30页，2023年，2月20日，星期四方法：进行平行小组研究。早期手术24h内

进行，最初保守治疗采用药物治疗，必要时

后期行血肿清除术。治疗后6个月进行GOS

评分。第12页，共30页，2023年，2月20日，星期四结果：27个国家、83个中心、1033例患者，

手术503例，保守治疗530例。

预后良好：手术组122例，26%。

保守治疗组118例，24%。第13页，共30页，2023年，2月20日，星期四结论：①脑出血患者早期手术或最初保守治疗预后良好率无显著差别。

②早期手术对距皮质表面≤1cm的血肿的疗效好于深部血肿。第14页，共30页，2023年，2月20日，星期四本试验的其他结论（Ⅰ）手术组3/4患者接受了开颅手术，与立体定向或内镜比，开颅术清除脑深部血肿创伤较大，可能抵消了手术的疗效。最明确、最让人失望的结果—脑出血伴昏迷患者（GCS≤8）预后均不良。手术使预后不良的相对风险增加8%，抵消了手术的相对效益3%和绝对效益2.5%。此类病人，在40台手术中才有可能出现1例预后较好者。第15页，共30页，2023年，2月20日，星期四本试验的其他结论（Ⅱ）本试验参考既往关于自发性幕上脑出血的前述9项随机对照试验，10个试验一起分析—手术治疗没有净效益。立体定向清除脑内血肿（尤其深部血肿）的手术可能有效。对于表面的血肿，开颅手术可能是医生的首选。第16页，共30页，2023年，2月20日，星期四结论：①脑出血患者早期手术或最初保守治疗预后良好率无显著差别。

②早期手术对距皮质表面≤1cm的血肿的疗效好于深部血肿。第17页，共30页，2023年，2月20日，星期四探索高血压脑出血最佳治疗方法的2项研究高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究

周良辅庞力中国临床神经外科杂志，2001,9,151-542464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究

赵继宗等中华医学杂志2005,85,2238-42第18页，共30页，2023年，2月20日，星期四高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究

周良辅庞力中国临床神经外科杂志，2001,9,151-54目的：比较微侵袭治疗与内科治疗的效果时间：1998，1—2000，12.参与者：上海市11家二、三级医院。

269例患者，手术144例；内科组105例，排除20例。第19页，共30页，2023年，2月20日，星期四高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究

周良辅庞力中国临床神经外科杂志，2001,9,151-54手术方法：①立体定向穿刺②小骨窗穿刺引流③内窥镜血肿清除④脑室血肿穿刺引流。纳入标准：GCS≥7，幕上血肿≥20mL,幕下≥10mL等。评定方法：近期疗效（治疗后1月），GOS评分。远期疗效（治疗后6月）GOS评分。第20页，共30页，2023年，2月20日，星期四高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究

周良辅庞力中国临床神经外科杂志，2001,9,151-54

血肿大小中线移位内科组20-96ML5.6±3.3mm(29.6±11.1)mL外科组20-100mL7.2±3.6mm(43.7±17.2)mLp<0.001p<0.05

第21页，共30页，2023年，2月20日，星期四高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究

周良辅庞力中国临床神经外科杂志，2001,9,151-54近期疗效：外科组好于内科组(p<0.001)，死亡率基本一致(p=0.471)。远期疗效：外科组好于内科组(p=0.006)，死亡率外科组低于内科组（p<0.05)。第22页，共30页，2023年，2月20日，星期四结论1根据Kanaya的报告，（7010例壳核出血患者，手术3375，保守3635）小血肿不手术，中等血肿穿刺抽吸+注射尿激酶，大血肿伴昏迷或脑疝者开颅手术。

KanayaH,KurodaK,DevelopmentinneurosurgicalapporachstohypentensiveintracerebralhemorrhageinJapan.InKaufmannHH9(ed):intracerebralhematoma.NY;RavenPress,1992;197-200第23页，共30页，2023年，2月20日，星期四结论2目前人们的共识：GCS15分，血肿<20mL，保守治疗。GCS3~5分，预后差。血肿>50mL，GCS7~10分，大骨瓣清除血肿并减压。本试验回答了对于GCS≥7分，幕上血肿≥20mL时，微侵袭治疗好于内科治疗。第24页，共30页，2023年，2月20日，星期四2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究

赵继宗等中华医学杂志2005,85,2238-42目的：比较高血压脑出血的传统开颅、CT引导血肿吸引、微骨窗入路三种手术方法的疗效。方法：2001年9月-2003年11月，135家医院，2464例患者，术后3个月随访。第25页，共30页，2023年，2月20日，星期四2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究

赵继宗等中华医学杂志2005,85,2238-42纳入标准：①发病72h内。②手术24h内进行③GCS≥5分④幕上出血≥30mL，幕下出血≥10mL⑤14岁≤年龄≤75岁。第26页，共30页，2023年，2月20日，星期四2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究

赵继宗等中华医学杂志2005,85,2238-42结果：传统组639例，微骨窗组409例，吸引组1416例。1个月死亡率19.3%，3个月死亡率21.1%。3个月时死亡率：传统组24.6%，微骨窗组17.6%，吸引组20.