高血压合并冠心病心衰降压治疗

高血压合并冠心病心衰降压治疗第1页/共50页高血压合并冠心病心衰治疗中国高血压管理现状高血压与冠心病协同发病率高血压合并冠心病心衰治疗CCB降压治疗优势施慧达治疗冠心病心衰优势第2页/共50页

中国高血压管理现状

高血压是全球重要死因之一，2010年全球约770万人死亡可归因于高血压。在中国也有50%的心血管慢性肾病、糖尿病患者死于高血压。高血压的知晓率、治疗率、控制率、在近几十年有明显改善，这来源我国的巨大努力，但是高血压患病率仍为28%，呈升高趋势。与发达国家的高血压控制率有一定距离第3页/共50页高血压流行及治疗现状高血压患病率随年龄增加急剧上升，中老年患者是重点目标人群第4页/共50页其中，1%的联合用药为同类别药物联合基层高血压用药现状血压主战场：基层社区，基层医疗卫生人员对药物合理使用、改善高血压防治状况意义重大第5页/共50页我国老年高血压防控形势严峻《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》心血管疾病位居城乡疾病死亡率之首60岁以上老人高血压发病尤其严峻知晓率我国≥60岁人群治疗率控制率53.7%16.1%48.8%第6页/共50页血压不达标-是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系更强第7页/共50页降低血压显著降低心脑血管事件危险血压下降：-4/-3mmHgN＝20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危险降低比例(%)微小的血压下降，显著的心脑血管获益Lancet2003;362:1527-45.第8页/共50页高血压合并冠心病第9页/共50页高血压与冠心病协同发病率冠心病患者60-70%合并高血压高血压患者4倍于血压正常者患冠心病收缩压每升高10mmHg,致死性心肌梗死风险增加31%陈灏珠等主编实用内科学2011年p1525第10页/共50页高血压促进冠脉硬化，使冠脉狭窄，血压急剧升高，可使斑块破裂，脱落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心梗，甚至急性猝死Framinghan病理资料高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高2倍，中国门诊高血压伴冠心病患者血压的控制率仅为31.3%

高血压是冠心病的元凶高血压并发心外膜冠脉粥样硬化病者达83.8％，管腔狭窄＞50％的严重病变者占39.0％，69.0％高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄＞75％第11页/共50页01020304高血压并冠心病

50％男性和75％女性冠心病者合并高血压60％的Q波心肌梗死患者有高血压病史心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心梗危险＞5％／年血压正常者冠心病的死亡率0．32％；高血压患者高5倍05尸检：40-49岁高血压患者冠脉硬化程度=60-70岁非高血压患者冠脉硬化程度高血压合并冠心病猝死或AMI第12页/共50页高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展血压↑冠脉灌注压↑血管壁张力↑，损伤内膜致斑块形成心外膜冠脉壁机械力↑活性物质↑---炎症化学介质↑血管壁结构与代谢改变与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展第13页/共50页

冠状动脉灌注压↑其他致冠脉硬化因子作用血管内膜损伤持续血管壁张力↑

血小板聚集，脂质沉积，中层平滑肌细胞增生

心外膜冠脉壁机械压力↑血管活性物质(NE、AngⅡ等)↑

交感、副交感神经活性↑毛细血管后静脉α肾上腺素能受体兴奋血管内膜下层和中膜↑结缔组织↑毛细血管后静脉阻力↑毛细血管压力↑血容量向组织间隙转移管壁增厚僵硬心外膜冠状动脉及主要分支壁/腔比值↑冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和/或血栓形成血粘度↑

高血压引起冠脉粥样硬化和血栓形成第14页/共50页特别强调问题：

1.无明显冠脉粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与CFR密切相关高血压患者后期两者均低高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但CFR↓阻力小动脉重塑阻力小动脉内皮功能异常等血管外压力增大第15页/共50页特别强调问题：2．微血管性心绞痛

发作性胸痛心电图缺血改变影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异冠脉造影示心外膜冠状动脉正常麦角新碱激发试验阴性患者心绞痛乃小冠脉CFR↓和/或异常收缩而引发心肌缺血有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关第16页/共50页正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压40-50mmHg2长期舒张压＞95mmHg的高血压患者，此血压值可能引发心肌缺血34特别是左室肥厚，用药后动脉血压快速降至正常时可伴发EKG深T波倒置某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至40-50mmHg时严重心肌缺血1心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引起低血压伤害特别强调问题：

3．高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降压治疗中的心肌缺血第17页/共50页降压易缓不易急，不要把血压快速降至太低水平1降压药要合理，尽量选择对心、脑、肾副作用小的降压药物；如CCB等2综合治疗，降压、降脂、减少冠心病危险因子、改善心肌缺血同步进行3冠心病患者如何进行降压治疗第18页/共50页抗高血压药的作用部位及机制第19页/共50页对于2或3级高血压合并任何水平的心血管风险（IA）以及有心血管风险的1级高血压应立刻启动降压治疗（IB）低至中等心血管风险的1级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗（Ⅱa）何时启动治疗？目标管理目标血压2015年AHA/ACC/ASH冠心病伴高血压的血压目标管理专家共识推荐:年龄＞80岁,血压＜150/90mmHg（Ⅱa/B）其他年龄冠心病伴高血压人群血压＜140/90mmHg（I/A），包括急性冠状动脉综合征（Ⅱa/B）、心力衰竭（Ⅱb/C）、心肌梗死后、卒中（包括TIA）、动脉粥样硬化以及外周血管病血压＜130/80mmHg（Ⅱa/C）《中国高血压防治指南(2010)》推荐高血压伴冠心病患者目标血压＜130/80mmHg。

既要控制血压，减慢心率，以减少心脏负担，又要扩张冠脉，改善心肌血供，即“降压又护心”高血压合并冠心病降压治疗《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期高血压合理用药指南第20页/共50页如何合理选择药物？鉴于CCB具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐β受体阻滞剂和CCB联用（IA）。ACEI和ARB预防房颤发生和进展，单药不佳时优先联合CCB或噻嗪类利尿剂。β阻滞剂适用于快速性房颤，可用于预防房颤发生及控制心室率。非二氢吡啶类CCB可一线用于房颤，但一般不宜和β阻滞剂联合。CCB应选用长效，注意心率增快、面红头痛、水肿、牙龈增生。心脏传导影响等；左旋氨氯地平一般不引起心率加快。β阻滞剂注意疲乏、肢冷、激动不安、胃肠不适，糖代谢、心脏传导阻滞、哮喘等，避免突然撤药；ACEI注意干咳、血钾、肾功能等高血压伴冠心病治疗和注意事项注意事项《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期高血压合理用药指南第21页/共50页

β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性，抑制心肌收缩力，减慢心率发挥降压作用，降低心肌氧耗。其改善冠心病预后的大型随机对照研究证据包括MAPHY、MERIT-HF等。

高血压伴冠心病治疗药物推荐《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期高血压合理用药指南第22页/共50页发生机制全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制，其中RAAS和交感神经系统过度激活发挥重要作用。因此，在高血压的临床治疗中，降压达标同时有效抑制RAAS和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础。

ACEI或ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI或ARB与β受体阻滞剂联用，或ACEI或ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。ACEI或ARB联合左旋氨氯地平低降压达标有很好的作用。

高血压伴心力衰竭

选择原则《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期高血压合理用药指南第23页/共50页对射血分数降低的心衰需联合使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂。如仍有心力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗剂。在上述联合药物治疗下，血压不能控制，需应用CCB，可选用左旋氨氯地平或氨氯地平、非洛地平。需积极控制高血压，将血压水平降至＜130/80mmHg，5类降压药物均可使用，优先选用β受体阻滞剂、ACEI或ARB。水钠潴留时可选用利尿剂.研究证实左旋氨氯地平对抗心衰也有效。

对射血分数保留的心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》高血压伴心力衰竭

《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期高血压合理用药指南第24页/共50页

高血压伴心力衰竭

2013ESH/ESC动脉高血压管理指南：血压控制目标水平为收缩压＜140mmHg。对合并心力衰竭或严重射血分数降低的高血压患者，推荐使用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和（或）醛固酮受体拮抗剂以降低死亡率和住院率。尚无证据表明降压药物治疗或者某种降压药物对心力衰竭症状明显而射血分数保留以及无心力衰竭症状而收缩功能降低的高血压患者有益。

《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期高血压合理用药指南第25页/共50页高血压伴心力衰竭降压注意事项《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期高血压合理用药指南小剂量起始逐步递增由于需要ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或心力衰竭恶化，故必须由小剂量（ACEI或ARB由1/4常规剂量、β受体阻滞剂由1/8常规剂量）起始，每1～2周递增1次剂量，调整至合适剂量后，应坚持长期服用，避免突然停药。β受体阻滞剂需达到目标剂量或最大耐受剂量起始剂量宜小，递增速度宜慢。通常将静息心率控制为55-60次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量过大和剂量递增过快常导致心力衰竭恶化。如用药期间出现心衰恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留，亦可暂停增量或延长增量的时间间隔，避免停药，维持β受体阻滞剂治疗。如心率＜55次/分且伴有显著眩晕乏力，或出现Ⅱ°AVB以上，则应减量或考虑停药第26页/共50页避免肾功能恶化尤其对于使用ACEI、ARB和利尿剂者，应监测血肌酐及血钾水平。不建议ACEI与ARB联合用于降压治疗。血肌酐＞221μmol/L或eGFR＜30ml/（min•1.73m2）不宜使用醛固酮受体拮抗剂。

监测血钾患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂时，应注意避免低钾血症发生联合使用RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂时，应注意防治高钾血症，尤其是对肾功能受损患者。血钾水平＞5.5mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂

。高血压伴心力衰竭降压注意事项《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期高血压合理用药指南第27页/共50页降压达标减少事件根本关键目的收益降压治疗的核心理念抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率第28页/共50页血压晨峰升高危害多卒中（缺血性和出血性）无症状脑梗死↑白蛋白尿↑肾血管阻力↑血管止血功能异常血小板聚集↑脑心脏肾微血管功能障碍↑颈动脉内中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎症↑不稳定性斑块↑心脏肥大舒张功能不全心肌梗死QTc离散度和间期↑冠心病血压晨峰升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012;14(3):219-27血压晨峰升高与靶器官损害、心血管事件密切相关!第29页/共50页。长效降压药物是控制清晨血压的根本YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。YanoY.CurrHypertensRep.2012使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳。第30页/共50页盐敏感患者（中国60%）在高盐摄入，CCB降压>ACEI中国-高盐饮食

CCB不但不降低疗效，反而有提升降压效果高盐阶段低盐阶段盐敏感患者18.7/19.6mmHg6.9/12.0mmHg非盐敏感患者18.7/19.6mmHg12.6/7.6mmHgHypertension.1997;30:422AmJHypertens.2000;13:1180-8第31页/共50页AmJHypentens;2001，14:241P<0.005ACEICCB利尿剂收缩压下降(mmHg)β-阻滞剂0-5NSNS常用降压药:CCB降压最有效NS：P值没有显著差异-10-15-20第32页/共50页荟萃分析：CCBs显著降低血压变异性CCB控制血压变异性优于其他药物及安慰剂WebbAJ,etal.Lancet.2010;375(9718):906-915.第33页/共50页荟萃分析:CCB显著减少冠心病事件FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.第34页/共50页CCB:已证实的血管保护功能第35页/共50页中华心血管病杂志.2014;42(9)

Chirality.1994;6:531-536络活喜说明书MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253施慧达能有效控制清晨血压中华医学会心血管病学分会高血压学组建议：使用半衰期24h以上、真正长效每日1次服药能控制24h血压的药物，避免治疗方案选择不当所致医源性清晨血压控制不佳第36页/共50页纠正率（%）17.946.2P<0.01孙宁玲,喜杨,荆珊,等.中华高血压杂志2007;15(1):26-29施慧达可通过夜间服药纠正血压节律晨起服药组将非杓型纠正为杓型血压的比例为17.9%,晚上服药组将非杓型纠正为杓型的比例为46.2%,两组间具有明显统计学差异(P<0.01)。第37页/共50页施慧达能有效延缓动脉硬化进程颈动脉内中膜厚度(IMT)P<0.05,n=30治疗前后P>0.05,n=30治疗前后颈动脉粥样硬化斑块面积P<0.05,n=30治疗前后P>0.05,n=30治疗前后吕志华.医药导报

2007:5(26)施慧达减小IMT及颈动脉粥样硬化斑块面积优于依那普利第38页/共50页中心动脉收缩压(mmHg)中心动脉脉搏压(mmHg)中心动脉反射波增强指数baPWV（cm/s）同组治疗前相比治疗后P<0.01施慧达组与氨氯地平组间差异均无统计学意义P>0.05施慧达组总不良反应率(11.90%)低于氨氯地平组(26.42%)P<0.05半剂量施慧达与氨氯地平相同血管保护龚艳春陶波沈捷郭瑞敏李燕郭冀珍；《中华高血压杂志》2014年4月第22卷第4期第39页/共50页施慧达可调节NO,ET-1平衡，保护血管内皮收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血浆内皮素(ET)浓度治疗后显著降低，一氧化氮(NO)浓度显著升高杜寿龙,等.中西医结合心脑血管病杂志2007;5(10)施慧达有效保护血管内皮第40页/共50页施慧达逆转左心室肥厚，保护心脏12.514.213.110.511.811.210.011.012.013.014.015.0LVEOdIVSTdLVPWTdmm治疗前治疗后P<0.05P<0.05P<0.05邢钢.心血管病防治2003;8(3):28-29

n=38治疗12w后左室舒张末期内径（LVEOd）、室间隔舒张末期厚度（IVSTd）左室后壁舒张末期厚度（LVPWTd）均明显降低第41页/共50页许好良.社区老年高血压患者用药依从性的影响因素分析.中国医药指南.2015，13（7）：191-192戴俊明.原发性高血压药物治疗依从性研究.中国慢性病预防与控制.2000，8（3）：43-145高血压治疗服药依从性的影响因素药物价格血压控制服药次数不良反应服药方便性药物依从性影响因素患者依从性与血压控制率呈正相关，但有67.5%患者依从性较差高血压治疗依从性卫生服务因素药物因素患者个体情况第42页/共50页中国高血压患者依从性差，高血压患者平均坚持用药时间仅有4-6个月在美国，大约有一半的高血压患者于治疗的第一年末就停止了药物治疗2，12.5％的患者因不良反应而停止服药3我国研究显示15％的高血压患者因不良反应而停止服药5估计由于药物治疗失败而造成的美国经济损失达100亿美元/年4“药物依从性一般定义为患者按照医生的建议来服药的程度”1国内外抗高血压治疗依从性现状LivingStone公司市场调研，2006.71.NEnglJMed2005;353:487-97

2、NewEnglJMed2001;345:534-5.3、VawterL,TongX,GemilyanM,etal.BarrierstoAntihypertensiveMedicationAdherenceAmongAdults-UnitedStates,2005[J].JournalofClinicalHypertension,2008,10(12):922-929

4、ManagedCareSupplement2000;9:S7-12.5、戴俊明,傅华,沈贻谔.原发性高血压药物治疗依从性研究[J].中国慢性病预防与控制杂志,2000,8(3):143-145.第43页/共50页Drugsdon’t

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药物对不服用他的患者没有任何获益！没有依从性也就没有心血管危险的下降！C.EverettKoop,M.D.FromNewEnglandJournalofMedicine第44页/共50页服药依从性越好血压控制率越高高俊岭。社区高血压患者苯磺酸左旋氨氯地平服药依从性观的察。中华高血压杂志2017.1（25）：79-82服药依从性：采用Morisky等编制的高血压患者服药依从性评价量表对患者服药依从性进行评价，该量表Cronbachα系数为0.749，说明问卷具有较好重测信度

服药依从的患者血压控制率(65.7%)高于服药不依从的