中风病诊疗常规(精)

PAGEPAGE102013年优化中风病（脑梗死）诊疗方案一.诊断㈠.疾病诊断（试行，1995）主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。起病形式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄：多在40岁以上。具备２项主症以上，或１项主症２项次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。20102010急性起病局灶性神经功能缺失，少数为全面神经功能缺失症状和体征持续数小时以上脑CTMRI脑CTMRI㈡.疾病分期⑴.急性期：发病２周以内，中脏腑最长至1个月。26㈢.病类诊断⑴.中经络：中风病无意识障碍者。⑵.中脏腑：中风病有意识障碍者。㈣.证候诊断1.中脏腑：⑴.痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。⑵．痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。中经络⑴.风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。⑵.风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。⑶.痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。⑷.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。⑸.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。⑹.痰瘀阻窍证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，腻，脉弦滑。二.治疗方案㈠.分型论治1.中脏腑：⑴.痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。主方：涤痰汤）配合灌服或鼻饲苏合香丸12g9g15g12g12g9g。⑵．痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。主方：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。3g,20g9g,10g10g,15g,12g,15g,12g,10g。⑶．元气败脱证治法：益气回阳固脱。主方：参附汤12g,10g。2.中经络⑴.风火上扰证治法：清热平肝，潜阳熄风。主方：天麻钩藤饮）加味。15g15g30g18g12g12g12g15g6g，6g（后下。⑵.风痰阻络证治法：熄风涤痰，活血通络。主方：半夏白术天麻汤）加减。12g15g12g12g12g15g10g15g10g10g。⑶.痰热腑实证治法：清热涤痰，通腑泻热。主方：星蒌承气汤（验方）加减。后下分冲6-10g10g10g10g。⑷阴虚风动证治法：滋阴熄风。主方：镇肝熄风汤）加减。30g(30（先煎30（先煎20（先煎，15g15g12g30g12g18g，麦芽15g15g12g。⑸气虚血瘀证治法：益气活血。主方：补阳还五汤）加减。60g12g12g9g12g12g9g，9g。⑹.痰瘀阻窍证治法：涤痰活血开窍。主方：涤痰汤、活血通窍汤）加减。10g10g10g10g10g12g10g10g10g10g10g0.1g，10g10g。常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。⑴呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。⑵呕血:出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。㈡.中成药1.口服药⑴.清开灵口服液：每次10ml，每日３-４次。适用于痰热内闭、痰热腑实证。⑵.步长脑心通胶囊：每次４粒，每日３次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫。⑶.灯盏生脉胶囊：每次2粒，每日3次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫，失语，口眼歪斜，肢体拘挛麻木，可预防中风。⑷.大活络丸：每次１丸，每日２次。适用于气虚血瘀或痰瘀阻络之中风偏瘫，麻木，肢体拘挛等中风后遗症。⑸.脉络宁口服液：每次20ml，每日３次。适用于风火上扰之中风。⑹.知柏地黄丸：每次6g，每日３次。适用于阴虚风动之中风。2.注射剂5%0.9%250ml每日１次。适用于中脏腑痰热内闭证。5%0.9250ml1-260ml5%0.9%250ml每日１-２次。适用于脱证或由闭而脱，气阴俱伤的危急证。5%0.9250ml25%0.9%250ml1⑹.丹红注射液：20-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日１次适用于各种证型。5%0.9%250ml1-２次。适用于气虚血瘀之中风。⑻疏血通注射液：6ml5%0.9%250ml1⑼苦碟子注射液：10-40ml5%0.9%250ml1㈢熏洗疗法30302015203020301-21.体针阴交。2.头针取穴：感觉区、运动区、语言区、足运感区。0.5-130113.透穴疗法取穴：前顶透百会，膻中透中庭㈤.推拿主要适用于中风病恢复期和后遗症期的半身不遂。其手法可用推、拿、按、滚、擦、捻、搓诸法。取穴：风池、肩井、肩禺、天井、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承ft。部位：面部，背部及四肢，以患侧为重点。㈥中低频治疗仪、康复训练三.中医治疗难点分析及对策：(VPS)(VPS素引起的一类继发性帕金森综合征。近年来随着人口老龄化的日趋明显,脑血VPS治疗效果不佳，因此VPSWHO(2)治疗措施：血管性帕金森综合征的治疗：临床观察我们发现血管性帕金森综合征患者多属于“颤证”范畴，既往中医药对本病病机及治疗多从阳亢化血瘀动风”为血管性帕金森综合征主要病机的观点，首次采用温补脾肾、逐瘀30g30g、巴戟15g10g15g20g20g20g15g、全3g（冲服2g（冲服20g15g6g，日一剂，水煎服，2/日，28天为一个疗程，观察二个疗程，取得了较好的临床效果。卒中后抑郁钝、沉默、呆板、无助、无欲，因发病率高占卒中患者的40-50%直接影响卒而延误康复，故卒中后抑郁是传统医学目前治疗的难点。治疗措施：卒中后抑郁的治疗：临床观察我们发现卒中后抑郁患者多属于10g，胆10g10g10g10g12g10g10g，赤10g10g10g0.1g，10g10g。通窍活血汤活恢复正常。配合针灸及透穴疗法主穴:双侧本神、神庭、百会、大椎、内关、太冲、神门。透穴疗法：前顶透百会，膻中透中庭。四.疗效评价㈠.评价标准中风证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。疾病病情评价:通过Glasgow昏迷量表GC、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rank