糖尿病诊疗规范

--------糖尿病诊疗规范【概述】糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和（或周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治。【临床表现】1.1力（三多一少）症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。２.２型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状,在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期,可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。【诊断要点】㈠糖尿病的诊断标准(ＡＤA１997或ＷHO1９9９）*≥11.1mmol／L(200ｍｇ／dl)，或空腹△血糖≥7.mmoｌ／Ｌ(140mｇ/dｌ)，或75ｇ葡萄糖耐量（ＯGTＴ)2mｇ/ｄl)。注:＊随时血糖指一日之中任何时间采血,不考虑与餐前的时间关系;△8小时以上；ＯGTT2hPPG7．8~1１．1ｍｍｏl/L减低，＜７.8ｍmol／L为正常。㈡分型、病情及并发症的评估根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型)。确定并发症的有无及其程度。心血管危险隐私的确定。为此应进行以下检查：⑴糖化血红蛋白测定（A1)：有条件的每位新诊断的患者均应常规Ｃ测定,以后每年至少2次，或每季度1次。包括糖耐量试验、胰岛素及C),1次。⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MＡ)、β-微球蛋白（β-M、转铁2 2蛋白Ｒ、免疫球蛋白（ＩG)可每3个月查1次。((TG(CＯ、(ＨDL)、低密度脂蛋白1次⑸血压,BMＩ，心电图,眼底,神经传导速度等。在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在很大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难,判断的准确性受到影响。【治疗方案及原则】㈠糖尿病知识教育和饮食管理⒈患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。2.饮食治疗的原则控制总热量和体重,减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量,增加食物中纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽,且蛋白质摄人量可适当增加。减少钠摄人，饮酒宜少量。㈡无严重或活动性并发症者鼓励适当增加体力活动。㈢戒烟㈣降糖治疗１.原则:一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按ADA(20０2)或IＤF西太区目标,空腹空腹血糖(FPＧ)<6.１mmｏl/L,餐后血糖(PPG)<７.８ｍｍol／L，A1

＜７％或<6.5%。妊♘糖尿病ＦPG≤５．8mmoｌ/Ｌ,1ｈPＣ较重晚期并发症或反复发作低血糖者,血糖控制标准可适当放宽（FＰＧ<7.8ｍmol/L，ＰＰG<12mmｏｌ/L)。2(ＭNＴ)1标者,应在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。（1）口服降糖药:,可以分为促胰岛素分泌剂(类、格列奈类、DＰP-VＩ抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂。①二甲双胍剂量为0.2５~2.２5g/ｄ但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。肾功能不全(血肌酐水平男性>１.5mg／dL，女性>１.4mg／dL或肾小球滤过率<60mｌ／min／1．７3m2）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者，为禁忌。在作造影检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。②磺脲类药物磺脲类药物用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲0.5～1.０ｇ/d，格列苯脲２.5~１5mｇ/d, 格列齐特4０~320mg/ｄ格列吡嗪5~3０mg/ｄ格列喹酮３0～１60 mg/d有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。③噻唑烷二酮类药物4~8mg/d和吡格列酮１５~45mg/d岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议,应评估心血管疾病风险,在权衡续用药利弊后,方可继续用药。④格列奈类药物0.5～6mg／ｄ0.5~6mｇ/d类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，此类药物需在餐前即刻服用。⑤α-糖苷酶抑制剂α－的患者。国内上市α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖５0～150mｇ/d,伏格列波0.2~6mg／ｄ和米格列醇。上述各类可单用或联合应用（),联合,(血糖高低,,瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。注:每类口服降糖药可选择使用一个品规,同期使用的口服降糖药应不多于四个品规；同时使用胰岛素的，使用胰岛素与口服降糖药的品规数量合计不多于四个。（2)胰岛素：①适应证：治疗；糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbAlｃ7.考虑启动胰岛素治疗；对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物；在糖尿病病程中(包括新诊断的２型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗；2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等);妊♘糖尿病或２型糖尿病伴妊♘和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；２型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征。②基础胰岛素:当仅使用基础胰岛素治疗时,不必停用胰岛素促分泌剂。:,联合中效或长效胰岛素睡前注射。0.2/3~5天调整一次，根据血糖的水平每次调整l~４个单位直至空腹HｂAlc,应考虑调整胰岛素治疗方案。③预混胰岛素：可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。使用方法::0．2U／kｇ·d,1~4个单位直至空腹血糖达标。:0.4~0.l:1,早餐后血糖和晚餐,3～5天调整一次，1．4单位,直到血糖达标。④多次皮下注射在上述胰岛素起始治疗的基础上,经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗餐时+基础胰岛素:根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三,1~4单位，直到血糖达标。每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每３~5天调整一次,直到血糖达标。用法：一般于餐前３０min皮下注射。①轻型患者可将每日剂量早(1/330U／d者,１次;3~４次或使用胰岛素泵。⑤胰岛素最常见和严重的副作用为低血糖,治疗时务必进行血糖监测。注:每类胰岛素可选择使用一个品规,并且同期使用的胰岛素应不多于二个品规。(五)降压治疗约2０%~60％的糖尿病患者伴高血压，对糖尿病高血压者应强化降压治疗,重要。降压目标:<１30/8０ｍmHg伴糖尿病肾病者,收缩压降至125／75mmＨgACE(ARBＳ)单用，或与β受体阻断剂或利尿