胆道内支架置入术(详细讲解)

............参考材料参考材料胆道内支架置入术梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、坏死、结石等。目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。对于较复杂的胆管梗阻。（一）适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞（二）禁忌症同PTBD（三使用器具 胆道支架以自膨式支架为首。胆道内支架的选择（1）（plasticstent）（Teflon）（Polyethylene）、（Polyurethane）及Percuflex。塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。其不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很快在管腔内沉积，内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。塑料内涵管并发胆管炎该率高，发生率达20%-41%(重新查文献)：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大，并发症多，所以一般在内镜下置放。一旦内涵管堵塞，可在内镜或经皮穿肝途径取出，重新植入新的内涵管或金属支架。（2）可扩张金属内支架：共同特点是：①置放途径管径较小；②具有持久的扩张力，支架埋于组织中不易脱落；③同胆道壁的接触面积较小，周围淤滞胆汁不多，可覆以胆道上皮，感染率低；④即使跨过肝内胆管分支、胆囊管和胰管，其留置不致影响胆汁和胰液分泌。可扩张金属内支架分为两大类；自张式支架和球扩式支架，胆道中一般前者使用较多。自张式金属内支架是指放入狭窄部位后可自行扩张。自张式支，，，其内径可达8-12mm，长度4-12cm。常用的有镍合金切割而成的SMARTMemotherm、Luminexx等支架和不锈钢丝编织的Wallstent支架、径向支；；；MRI，Wallstent，但，MRI。Wallstent，，Wallstent，使支架释放时，，放置Wallstent并具备一定的临床经验Gianturco由0.457mm（0.018in），，并用银，。（四）术前准备 、做好术中镇痛准，可行硬膜外麻醉或全。 、术前30分钟可给以硫酸阿托品o.5mg肌肉注。（五）、操作方法1、肝外胆道闭塞：a、通过PTBD引流管造影，确定支架的长度，通常采用10mm直径的支架，近端尽量放置于肝门处。b、超硬交换导丝越过狭窄段，进入12指肠。c、在长鞘导引下准确定位后置入支架。d、再次置入PTBD引流导管并造影确认效果。2、肝门部胆道闭塞需要左右肝内胆管同时置入胆道支架，可采用side-by-side或end-to-side的方法同时解除左、右肝内胆管的闭塞注意：①胆总管壶腹以下的阻塞，支架远端不宜超过肝胰壶腹括约肌，以维持肝胰壶腹括约肌生理功能，降低感染机会。②壶腹部、胰头部肿瘤引起阻塞，，可放置第2，2需从左右第1将第2放，前端通过网眼位于胆总管内，这种置放方式称为“Y”型植入，也可采用不穿过支架网眼，再从右而将两枚支架并列于胆总管的方法建立“Y”形支架；，，称为“T”。，。，，2-3。（五）术后处理 卧床休抗生素治；2周造影复若狭窄部位造影剂通过顺利拔取PTBD导管。（六）、疗效手术成功率接近100％，不同支架的长期开通率缺乏对比研究，对于恶性胆道狭窄，化疗有助于维持支架的长期开通率。胆道支架常见问题？Karnofsky≥50，（）对评分再20-40术后预计死亡率高达，应和家属认真充分地讨论，。≥60µmol/l(4mg/l);在≥140µmol/l（8mg/l）。？患者年高体弱时介入治疗引进可能缩短手术时间，减少创伤。宜选择单支胆汁外引流。肝内胆管多发性梗阻，可采用两支引流。。采用多支引流的时机出现多支肝内胆管梗阻，原则上是进行多支引流。但应根据病人的承受能力，可首先选择1-2支穿刺引流，等病情平稳后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。经胆管内活检时机不能手术切除的胆管癌常难获得病理组织学诊断依据。经皮经肝穿刺胆管内活检是重要的检查手段，高年重症病人，查，。？一般肝外胆管梗阻和肝门区胆管梗阻均可行支架植入，一般认为，支架数目越多支架内再狭窄出现得越早。应避免放置3只以上的支架。引流管不通畅的处理外引流管不畅时，病人可能出现发热、黄疸。如果引流术已超过4周，可考虑更换引流管。如果时间较短，可用空针抽吸引流管。如果不通，可用抗生素盐水冲洗导管(敏感抗生素或庆大霉素等),术后可能出现菌血症。引流后病人腹痛的原因和处。 常见的原因为胆汁内外引流管刺激Oddis括约,引起痉肿瘤侵犯腹腔神经胆漏造成局限性腹膜。偶有发生局部感染形成脓肿,白细胞升高和菌血症病例常合并胆管感。。胰腺炎是做PTBD，，、、、患者常在2-5，应做腹部CT检查了解胰腺有无渗出水肿情况，必要时可放置胃肠减压。发生原因不明，多与引流管刺激壶腹有关。部分病例需将内外引流改为单纯外引流，以免壶腹持续受刺激。必要时，。更换技术问题引流管放置后，由于胆汁中的碎片和上皮坏死组织、感染的脓性物质等杂质，常造成引流管不通畅，引流效果下降，出现黄疸和胆道感染。常在2-4。，。支架内再狭窄胆管支架植入后由于肿瘤生长，粘膜炎性水肿，胆汁内残留杂物，坏死组织等，可导致支架内闭塞。在合并胆道炎症时不宜立即放置胆管支架。胆汁引流，感染控制后再植入支架，否则支架植入后可能在短期内出现再狭窄。为防止肿瘤生长或胆管内皮增生造成支架内狭窄，≤4mg/dl(70μmol/L),：。胆汁引流出血的处理胆汁引流液为血性胆汁或全血，少量血性胆汁可能经过观察自动停止。大量血液流出提示有活动性出血，原因可能由于肿瘤组织出血或穿刺道出血，刺道出血除了给与立止血等药物止血外，应在透视下观察引流管的侧孔是否完全在胆管内，如果部分侧孔暴露在穿刺道中应立即纠正。如果确认侧孔在，24。。。？一般来讲，高胆红素血症不宜进行放化疗。出现梗阻性黄疸后应立即采取相应措施减黄，PTBD是常用的减黄技术。经皮穿刺胆汁外引流、内外引流和。引流后24速度各异。我们的经验认为，黄疸消退速度与多种因素有关，黄疸持续时间越长减黄速度越慢；年龄越大减黄越慢，高位梗阻较地位梗阻减黄速度慢，；；，黄疸消退至局部治疗比全身化疗更有意义。局部治疗主要采用调强适形放疗和药物局部灌注化疗。支架植入后采用支架内近距离治疗可获得较好的疗效，主要目的是抑，，。高龄黄疸病人的介入治疗风险。但对70，70差，介入治疗后住院死亡率高达，介入治疗尽可。潜在的问题胆管支架在同一病人中不宜超过3枚。。属支架在胆管炎症急性期内不宜使用，应先作引流控制感染后再放置支架。金属支架放置后不能移动或拔出。出现支架内狭窄后常可在支架内再放置支架。跨壶腹放置支架需注意胰腺炎的发生，术后禁食，6小时后抽血化验血清淀粉酶，如有升高，应给予相应的处理。十二指肠液逆流至胆管内，，PTBD。良性胆道阻塞治疗原则良性胆道阻塞应以引流、球囊扩张、引流管胆道成形为主（1），，所谓引流管胆道成形术既从8F依次为、、14F引流管每月更换1次，最后拔除引流管。（2对于外伤或术后造成的局限性狭窄以球扩为主。（3）对于化脓性胆管或胆囊炎以引流为主。对于先天性胆总管囊肿以手术为主，合并化脓者以先引流为主。恶性胆道阻塞治疗原。 恶性胆道阻塞应在球囊扩张的基础尽可能的置入支，如置入支架有困难可先行引待解除黄疸行放化疗的基础，可考虑置入支。，。、，。、