不良事件报告及根本原因分析制度

【密级：□公开■内部□秘密】目的获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。修订生效日期 修订细节 修订人 部门审批栏 签名部门/科室编制部门/科室审核分管院领导复核批准范围全院各部门、各科室3职责工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。各科室负责人医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门SAC=122呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）12全管理委员会。院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。4定义不良事件指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类：警讯事件主要包括以下内容：意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等；与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；手术部位错误、操作错误和患者错误；因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症；婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。临界差错：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：用药近似错误：发生在院内药品管理/储存/调配/拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊疗过程中，一旦工作人员操作者造成伤害。（RootCauseAnalysis,RCA）510医疗医技相关不良事件是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。用血不良事件药品不良事件指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。院内感染不良事件：院内感染事件、院内感染爆发事件。职业暴露事件：包括针刺伤、锐器伤等。医疗设备、器械不良事件：医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。公共意外事件：食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故等。行政后勤事件：治安事件：患者和工作人员遭到外来人袭击；患者和医院财产被盗和被损坏；工作人员、患者、家属及来访者等之间产生矛盾导致损伤等。物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖等异常事件。不良事件。报告时限：30（非工作时间报告行政总值班），12内登录医院内网-不良事件上报系统，按规定填写上报。异常后果事件、未造成后果事件、临界差错在24小时内登录医院内网-不良事件上报系统，按规定填写上报。上报权限：工作人员负责不良事件上报。医学生、进修生发生发现相关事件报告带教老师，由带教老师负责不良事件上报。医院外包工作人员发生或发现相关事件报告责任管理部门工作人员，由其负责不良事件上报。报告程序：院内上报流程，详见附件。上报卫生行政部门：医务部、设备科、院感办、输血科、药学部接到相关事件后按卫生行政部门规定种类和时间报告上级行政主管部门。。报告部门归属及分析：医务部：医疗医技相关不良事件中除护理相关事件外的其他不良事件收集及分析；护理部：医疗医技相关不良事件中护理相关不良事件收集及分析；：医疗设备、器械等相关的不良事件收集及分析；：后勤管理范围内的不良事件，负责行政后勤事、公共意外不良事件收集及分析；输血科：输血不良反应、输血相关事件收集及分析；：院内感染相关事件、职业暴露事件收集及分析；部：药品不良反应、用药差错和临界差错、药品质量问题的收集及分析；教科：人体受试者研究相关事件收集与分析；质管办：无法归类不良事件收集及分析；所有不良事件汇总分析。不良事件分级及处理：损害程度分级：级-临界差错：事件已发生，但在执行前被制止；级-无伤害：事件发生并已执行，但未造成任何伤害；如表皮发红、擦伤、淤青等。X评估、观察外，还需手术、住院或延长住院处理；如骨折、气胸等需延长住院。级-极重度伤害：事件造成永久性功能丧失。级-与患者病情的自然发展或基本状况无关的的死亡严重程度如当下无法判定时，请主管部门依实际经验和后续追踪情形做判定。对象极重度重度中度轻度无伤害员1.因意外导致员工1.因意外导致员工1.因意外导致员工工死亡员工自杀三名以上员工住院永久性伤害二名员工住院三名以上员工因病需停止工作需额外医疗处置或暂时无法工作2.二名员工因意外无法工作置，无其他后遗症或影响何伤害访1.访客死亡二名访客住院二名访客需额外医仅需评估，无客2.三名以上访客住院疗处置，但不需住院须额外医疗处置置服务服务作业完全终止主要服务作业停止，如手术室停止作业、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低影响财因意外导致财务损因意外导致财务损因意外导致财务损财务损失在万务失估计超过100万失估计数十万失估计数万元元以下失环境有毒物质外泄导致中毒事件火警需撤离未发生中毒事件火警需外部支援需外部协助火警初期即已控制非毒性物质外泄，不需外部协助严重度评估分级（SeverityAssessmentCode,SAC）：频率为两轴所呈现的风险矩阵。发生频率数周发生频率数周1年数次1-22-55年以上死亡严重程度极重度重度伤害 伤害中度 轻度伤害 伤害无伤害111121122322233333443444444444接收到事件后的处理：SAC1级事件（事件）：科室在接收到事24报分管院长，分管院长即时报告院长，由院长指定负责人在45本原因分析），并采取改进措施。级事件（高度危险事件）：7245RCA（根本原因分析并采取改进措施。级事件（中度危险事件）：一周内告知相关部门管理者，讨论改善。级事件（轻度危险事件）：进行数据统计，每季度进行趋势分析。分析的基本步骤：RCARCARCA5-8RCA分析报告：RCARCA报告封面须标识事件类别、发生科室、地点、时间等。。摘要简述事件发生的相关信息，包括：导致事件发生情况的摘要说明、调查组织、报告单位及日期等。主要内容：包括事实资料、分析、结论、安全建议及改善行动。附录：包括了解报告所必须的其它相关资料。改进措施：特殊原因：在事件调查的任何阶段，调查小组应将任何需要即时采取的预防措施，建议给相关单位，以避免类似事件的发生。系统原因：调查小组协助医院辨识出造成事件的根本原因，进而规划风险降低策略，执行具有效益的改善方式，以预防事件的再发生。调查配合：发生不良事件的部门必须尽量保存相关证据，医院所有单位及人员都必须配合小组调查需要提供必要的协助。注意事项建立不良事件报告制度及事件调查的性质不以惩罚为目的，而是以采取补救措施作为首要任务，探索经验、分享与共同学习。1010/例的奖励。6