9临-流行性脑脊髓膜炎

Introduction流脑：由脑膜炎球菌〔脑膜炎奈瑟菌〕引起的一种化脓性脑膜炎，是一种急性呼吸道传染病临床特征：突起高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤粘膜瘀点瘀斑，颈项强直等脑膜刺激征；脑脊液呈化脓性改变；严重者可有败血症休克和脑实质损害冬春季节多见，儿童易患第二页，共六十三页。Etiology脑膜炎球菌，奈瑟菌属，G－双球菌仅存在于人体，只能从人类转铁蛋白和乳铁蛋白获取生长必需的铁需氧菌，培养用血琼脂培养基致病力：内毒素自溶酶，外界生活力很弱，采标本后须立即送检第三页，共六十三页。Etiology荚膜多糖：依据其抗原性的不同，分为13个血清群A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L脂寡糖抗原〔LOS〕：主要致病因子，外膜蛋白型特异性抗原〔Opa～e〕：Opa刺激机体产生杀菌抗体菌毛抗原：与致病有关抗原成分第四页，共六十三页。Epidemiology传染源：带菌者和患者为主要传染源，引起流行者主要为A群。隐性感染：显性感染1000：1～5000：1第五页，共六十三页。无病症带菌者60％～70％上呼吸道感染型和出血型30％典型流脑病人1%第六页，共六十三页。Epidemiology传播途径：呼吸道间接传播很少，但2岁以下可通过密切接触传播第七页，共六十三页。Epidemiology易感性：5岁以下尤其是6m～2y的儿童发病率最高病后对本群病原菌有持久免疫力第八页，共六十三页。Epidemiology流行特征冬春季节〔11－5〕周期性流行：3～5年小流行，7～10年大流行发病年龄组的变化第九页，共六十三页。Epidemiology流行的有利条件：长期室内生活空气不流通人口流动上呼吸道病毒感染第十页，共六十三页。脑膜炎双球菌鼻咽血毒血症菌血症发热瘀斑脑、脊髓毛细血管壁损害脑膜炎脑膜刺激症化脓性脑膜炎脑水肿弥漫性血管内凝血头痛呕吐呼吸衰竭意识障碍抽搐脑疝血栓形成回心血量减少心排出量减少释放纤维蛋白溶酶PLT、FT减少血压下降凝血功能不良继发纤溶休克出血Pathogenesis第十一页，共六十三页。影响发病的因素1.免疫力〔特异性抗体〕2.先天性IgM缺乏3.补体缺乏〔SLE、多发性骨髓瘤、肾炎、后期肝病〕4.备解素缺乏5.上呼吸道病毒感染

细菌毒力A、B、C第十二页，共六十三页。Pathology败血症期：血管内皮损害，血管壁炎症，坏死，血栓形成，血管周围出血；皮肤粘膜，心，肺，肾，胃肠道，肾上腺皮质出血；心肌炎，肺炎，脑水肿脑膜炎期：软脑膜、蛛网膜血管充血、出血、炎症、水肿，脑神经损害爆发性脑膜脑炎型：脑组织坏死、充血、出血、水肿慢性：脑积水第十三页，共六十三页。大脑和脑膜的表现第十四页，共六十三页。华－佛综合征肾上腺出血A－肾上腺血块B－肾脏第十五页，共六十三页。Clinicalfeatures普通型：90％爆发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型轻型婴幼儿流脑老年流脑潜伏期1～10天，一般2～3天第十六页，共六十三页。普通型前驱期〔上呼吸道感染期〕多无持续1－2d第十七页，共六十三页。普通型败血症期：寒战高热等毒血病症瘀点瘀斑：70％脾肿大〔少〕持续1－2d第十八页，共六十三页。第十九页，共六十三页。出血性皮疹第二十页，共六十三页。普通型脑膜炎期：高热毒血病症CNS病症：头痛、呕吐、烦躁不安，脑膜刺激征重者有谵妄、神志障碍、抽搐持续2－5d第二十一页，共六十三页。颈强直和头回缩第二十二页，共六十三页。普通型恢复期：体温正常瘀点瘀斑消失病症好转1～3周第二十三页，共六十三页。Clinicalfeatures普通型爆发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型轻型婴幼儿流脑老年流脑第二十四页，共六十三页。休克型多见于儿童，急，寒战高热毒血病症：头痛、呕吐、烦躁不安、精神萎靡全身广泛瘀点瘀斑，迅速融合成大片伴中央坏死循环衰竭大多无脑膜刺激征并发DICCSF正常第二十五页，共六十三页。皮肤坏死、坏死性紫癜皮肤溃疡、疤痕疙瘩第二十六页，共六十三页。DIC患者严重的皮肤出血DIC：血片第二十七页，共六十三页。Clinicalfeatures普通型爆发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型轻型婴幼儿流脑老年流脑第二十八页，共六十三页。脑膜脑炎型多见于儿童，脑实质损害明显高热、头痛、呕吐、意识障碍加深、迅速昏迷反复惊厥、病理反射阳性BP、HR、呼吸不规那么，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲甚至视神经乳头水肿脑水肿，脑疝，呼吸衰竭第二十九页，共六十三页。Clinicalfeatures普通型爆发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型轻型婴幼儿流脑老年流脑第三十页，共六十三页。轻型流脑流行后期病症轻微：低热，轻微头痛，咽痛皮肤粘膜有少数小出血点脑膜刺激征〔＋〕CSF正常咽培养〔＋〕第三十一页，共六十三页。Clinicalfeatures普通型爆发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型轻型婴幼儿流脑老年流脑第三十二页，共六十三页。婴幼儿流脑临床表现不典型呼吸道和消化道病症烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起脑膜刺激征不明显第三十三页，共六十三页。Clinicalfeatures普通型爆发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型轻型婴幼儿流脑老年流脑第三十四页，共六十三页。老年流脑爆发型发病率高上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高病程长〔10d〕，并发症多，预后差，病死率高WBC不高第三十五页，共六十三页。LabFindingsBlood：WBC>20×109

中性粒细胞>80～90%第三十六页，共六十三页。LabFindingsCSF：颅内压升高混浊WBC>1000*106

以多形核为主蛋白质增高糖及氯化物明显减低第三十七页，共六十三页。化脓性脑脊液第三十八页，共六十三页。LabFindings细菌学检查涂片检查：瘀点、CSF细菌培养：血、CSF药物敏感度试验第三十九页，共六十三页。LabFindings免疫学检查特异性抗原或抗体CSFβ2微球蛋白：早期诊断鲎溶解物试验LimulusLysateTest〔LLT〕：检测内毒素，G－菌第四十页，共六十三页。Diagnosis流行病学资料临床表现实验室检查‘冬春儿童流行病热痛吐瘀脑膜征四高二低病原菌’第四十一页，共六十三页。Diagnosis〔病例定义〕确诊病例confirmedcase：别离到奈瑟脑膜炎球菌推断病例presumptivecase：革兰阴性双球菌可能病例probablecase：抗原阳性、培养阴性第四十二页，共六十三页。Differentialdiagnosis其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌结核性脑膜炎流行性乙型脑炎虚性脑膜炎第四十三页，共六十三页。结核性脑膜炎多有结核史、或接触史无季节性、起病慢CSF：WBC以LC为主，pro↑，Glu↓，Cl↓，涂片见抗酸杆菌胸片：见结核灶结核菌素试验:++++第四十四页，共六十三页。Differentialdiagnosis其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，今葡菌结核性脑膜炎流行性乙型脑炎虚性脑膜炎第四十五页，共六十三页。流行性乙型脑炎儿童，7－8月突起高热惊厥，昏迷，无皮肤粘膜瘀点CSF：澄清，WBC〔50～500〕×106以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖正常或稍高，氯化物正常特异性IgM抗体阳性第四十六页，共六十三页。Differentialdiagnosis其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，今葡菌结核性脑膜炎流行性乙型脑炎虚性脑膜炎第四十七页，共六十三页。虚性脑膜炎败血症、伤寒、肺炎、恶性疟、斑疹伤寒等严重全身性感染常因高度毒血症而发生脑膜刺激征CSF：仅压力升高，其他正常第四十八页，共六十三页。并发症中耳炎化脓性关节炎心内膜炎心包炎肺炎眼内炎第四十九页，共六十三页。疾病晚期的膝关节炎第五十页，共六十三页。虹膜脉络膜炎第五十一页，共六十三页。后遗症硬膜下积液脑积水脑神经损害〔动眼神经麻痹，耳聋，失明〕肢体瘫痪癫痫或精神障碍第五十二页，共六十三页。继发于脑膜炎的斜视第五十三页，共六十三页。与预后差有关的因素爆发型2岁以下婴幼儿，高龄患者流行顶峰时发病者有反复惊厥，持续昏迷者治疗较晚或不彻底者，且易出现并发症及后遗症第五十四页，共六十三页。Treatment〔普通型〕一般治疗:病原治疗：疗程5－7d对症治疗:原那么：早诊断早治疗第五十五页，共六十三页。一般治疗空气流通流质饮食、适当液体输入神志障碍者，加强护理：防治感染惊厥者，防舌咬伤呕吐者，防吸入吸氧第五十六页，共六十三页。病原治疗1、青霉素G：敏感，10－30％，大剂量，快速静脉滴注或推注2、氯霉素：敏感，易通过血脑屏障，30－50％，骨髓抑制3、头孢菌素：三代头孢，CSF浓度高，毒性低，抗菌谱广4、磺胺：耐药率10－20％，CSF浓度高，50～80％第五十七页，共六十三页。对症治疗高热——降温颅内高压——脱水第五十八页，共六十三页。Treatment〔休克型〕早期应用有效抗生素：青霉素G迅速纠正休克：扩容、纠酸、给氧、血管活性药物肾上腺皮质激素：氢化可的松300～500mg或DXM10～20mg，ivdrip，<2d抗DIC治疗：肝素，补充凝血因子保护重要脏器第五十九页，共六十三页。Treatment〔脑膜脑炎型〕早期应用有效抗生素减轻脑水肿防止脑疝：甘露醇，高渗葡萄糖，肾上腺皮质激素治疗呼吸衰竭：呼吸兴奋剂，气管插管，辅助呼吸治疗高热及惊厥：亚冬眠疗法氯丙嗪、异丙嗪，冰敷第六十页，共六十三页。Prevention早期发现和隔离病人流行期间做好宣传工作流脑菌苗免疫注射药物预防：磺胺嘧啶，2g/日，3天；利福平，200mg，q12h，2天第六十一页，共六十三