异位妊娠的诊治进展

异位妊娠的诊治进展北京大学第一医院周应芳写在课前的话异位妊娠是妇产科常见病，且发病率有逐年上升趋势。该病来势凶险，不及时诊断和治疗常致患者严重的内出血，甚至危及生命。现代科学技术的发展，促进了医学科学的长足进步，生物学、免疫学、病理学等与临床的密切结合，以及检验技术、影像技术、内镜技术的飞速发展，为全面系统地阐述异位妊娠这一疾病提供了依据和素材。一、异位妊娠的定义凡孕卵在子宫腔以外的任何部位如输卵管、峡部、壶腹部、卵巢、宫颈着床者，统称为异位妊娠。宫角妊娠一般认为是正常妊娠，因为宫角妊娠随着孕卵的长大可以往宫腔里面进一步延伸，三个月后会进到整个宫腔。而间质部妊娠是异位妊娠。最近，随着剖腹产率的增加，剖腹产瘢痕的妊娠比较常见，如剖腹产的部位发现了妊娠，也叫异位妊娠，发病率是明显增加的。二、异位妊娠的发生率我国上海市调查报告，1987年比1970年异位妊娠的发生率增加了2倍多；近30年，在英国增加了3倍以上(BJOG2000)。美国增加了6倍，现在100次妊娠中大约2例即为异位妊娠(PrimCare2000)。但是异位妊娠的死亡率近年是下降的，据调查美国从70年代至90年代下降了90%。目前，认为异位妊娠与衣原体感染有关系。如果感染得到了控制，异位妊娠发生率应该下降。所以在中国也是这样，如果在发达地区，感染控制的好，衣原体感染的少，异位妊娠的发生率应该是在下降的。早期诊断，早期治疗能使死亡率明显下降。据调查80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。早期诊断的原因，第一，对异位妊娠警惕性增强；第二，随着B超的广泛应用，可以提前诊断，发现异位妊娠；第三，血D-HCG现在已经普及应用，这对发现异位妊娠也有很大的作用；另外，宫腔镜技术的推广，对早期诊断异位妊娠也起了一定作用。三、诊断对异位妊娠的诊断来说，有临床诊断、实验室诊断、宫腔镜诊断等方法。首先，是使用的传统诊断方法。据文献报道，传统诊断来诊断异位妊娠的准确性是50%，所以在临床上要结合一下实验室的检查可以提高诊断的良性率。超声检查+血HCG测定

需要注意，超声波诊断异位妊娠，不是一怀孕，超声波就马上检测出，而必须妊娠达到一定的天数，或血HCG达到一定的数量，超声波才能确诊怀孕。正常宫内怀孕做阴道超声，血8-HCG需要大于2000IU/mL，才能诊断出是宫内怀孕。p-HCG需要达到6500IU/mL，才能看到宫内孕囊。反之，如果HCG小于2000IU/mL，即便做阴道超声，也看不到宫内孕囊，在这种情况下就可能把一些很早的怀孕，误认为是异位妊娠。因此，我们要注意这个问题。（二）诊断性刮宫诊断性刮宫有个前提，就是不想要这个孩子。如果想要这个孩子，就不能采取诊断性刮宫的方法来进行诊断。（三） 综合临床诊断临床上我们发现单独靠病史、体征，单独用这些方法诊断异位妊娠不够准确。所以临床上常将临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标结合起来诊断异位妊娠。（四） 腹腔镜诊断腹腔镜诊断兼诊断与治疗为一体，近年来，国内应用明显增多。可是腹腔镜诊断毕竟是一种有创性检查，费用也较贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案。但它是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%。

Penheputicadhesions(Fitz-Hugh-Curtissyndrome)provokedbyChtgniydia.AdhesionsoftheFitz-Hugh-CurtissyndromeshouldnotberemovedPenheputicadhesions(Fitz-Hugh-Curtissyndrome)provokedbyChtgniydia.AdhesionsoftheFitz-Hugh-Curtissyndromeshouldnotberemovedsura：cal做宫腔镜诊断或者手术时，经常可以看到肝脏和腹腔里有粘连，如上图所示。四、治疗对有些症状较轻微、早期的患者可以采取期待性疗法，对一些绒毛在生长的病人可用药物治疗，或采取手术治疗。一般药物治疗无效的病人，最后采取手术治疗。手术和药物可以同时应用，或前后应用来共同治疗。早期异位妊娠诊断，处理更多地趋向于保守性治疗。（一） 期待疗法适用于病情稳定，无明显症状；异位妊娠包块直径小于3cm，无胎心活动，腹腔内出血无或＜100ml；血8-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者。Pisarska总结了14位学者对600多例异位妊娠做的期待治疗，结果发现成功率平均为68%。但对于血8-HCG水平下降不明显或又升高者，及患者出现内出血症状，应及时改行药物治疗或手术治疗。（二） 药物治疗药物治疗中，国内外公认的是甲氨蝶吟，也就是MTX治疗。临床上也有人用5-FU、中药天花粉、米非司酮，或局部给注射氯化钾、高渗糖等。全身MTX治疗国内外公认的疗效最好的最确切的仍然是MTX治疗。MTX是一种叶酸拮抗剂，能抑制蝶吟和解磷啶的合成，最终抑制滋养叶DNA的合成，抑制细胞复制和细胞生长。使用方法包括肌肉注射和病灶局部的注射。MTX治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。患者应具备以下条件：患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；输卵管妊娠包块W3.5〜5cm；血HCG水平呈上升趋势；肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常。对于B超提示异位妊娠囊有胎心博动，0-HCG大于4000〜6000IU/L，肝功能、红细胞、白细胞及血小板异常者，一般是不用MTX治疗。MTX治疗有两种方法：一个是全身用药，即肌肉注射；另一个是局部用药，即局部注射。1966〜2001年，MEDLINE检索发现，1327例的治疗效果，全身用药的总成功率为89%。MTX全身用药也分为两种方法，一个叫单次用药法(single-doseMTX)，另一种是多次用药法(multidoseMTX)。大约40%异位妊娠适合此方案，用法是用MTX50mg/m2，肌肉注射，单次注射成功率75%；给药后4〜7天HCG水平下降小于15%，可重复给药1次(约15%〜20%患者需要)；再次注射后总成功率达48%〜94%；HCG降至正常平均需35天(可长达109天)；附件包块吸收可长达108天。多次用药法疗程一共是8天，在第1天、第3天、第5天、第7天注射MTX，按每次每公斤体重1mg给药。第2、4、6、8天给病人肌肉注射四氢叶酸解毒，量是MTX量的十分之一，形成一个8天的治疗。多次注射疗效比单次用药法好，单次注射的成功率对HCG高的病人低于多次注射。但多次注射的副反应是明显在提高。影响药物治疗成功率的因素：首先，HCG水平很重要，如果HCG水平大于7000mIU/ml，药物治疗不太容易成功；第二，有没有腹痛？如果这病人经常告诉大夫腹痛，那么这个病人药物治疗就容易失败；还有患者的叶酸水平，MTX治疗主要抑制叶酸，叶酸水平高的话，可能失败率就要高一些。所以在单剂量注射里还要控制病人叶酸的摄入；此外，最主要的是医生的诊治经验。MTX治疗注意事项：MTX治疗需要注意以下三个现象：第一，反应性HCG升高。用药后1〜3天半数患者HCG升高，4〜7天时下降；第二，反应性腹痛。用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4〜12小时内自行缓解；第三，附件包块增大。56%患者有附件包块增大。MTX治疗的不良反应：MTX治疗的不良反应包括：第一，消化系统：如口腔溃疡、胃肠道的反应，食欲下降等；第二，造血系统：白细胞下降，单剂量不常见的，但是在多次用药的病人是比较常见的；第三，生殖系统：多次用药对输卵管组织也未见伤害，治疗后输卵管通畅率达75%。从循证医学角度分析，药物治疗比手术治疗恢复时间长，对健康及生活质量有不良影响。米非司酮1998年的一个随机对照性的研究最后证明，从用药的效果来说，MTX加上米非司酮的病人，总的成功率要比单纯用MTX药高一些，所以之后就有很多人在治疗异位妊娠时加用米非司酮。目前，国内没有一个比较标准的使用方法，有人用25mg〜100mg/d，共3〜8天；有的用600mg一次服用或50mg/d，共3天，配合MTX肌肉注射。米非司酮单独应用治疗异位妊娠效果有待于行前展性、随机性、双盲临床研究加以证实。中医药治疗中医药治疗异位妊娠：历史悠久，源远流长；辨证论治，独具匠心；临床分型，区别治疗；中西结合，效果更好。早期异位妊娠诊断，处理更多地趋向于（）（二） 局部药物治疗文献报道有以下几种方法，包括：腹腔镜直视下一次性注药、超声引导下妊娠物内注药、宫腔镜直视下输卵管插管注药、宫腔内注药。腹腔镜直视下局部注药用7号长穿刺针（心内注射针）经腹壁穿刺，在膨大处两端的系膜内或妊娠囊内，注入稀释的MTX10〜50mg。还有前列腺素、20%氯化钾、50%高渗糖水和天花粉等。适用于无明显腹痛，生命体征平稳；异位妊娠包块直径3.5〜5.0cm；0-HCG小于5000〜6000mIU/L的患者。成功率可达95%，与HCG水平有关。但妊娠囊内注射药物后有可能发生输卵管破裂，局部注药后要卧床休息，密切观察腹痛及生命体征。这种方法现在已经很少使用。超声引导下妊娠物内注药国内外均有报道，为小样本，成功率并不高于全身用药，有增加局部感染的可能。因此，似乎不值得提倡。全身用药与局部用药的比较MTX局部注射血药物浓度和全身用药相似；Pisarska综合文献报道的660例接受局部治疗者，成功率为76%，并不高于全身用药者（Lancet1998）；局部用药需附加腹腔镜、宫腔镜或超声等设备；局部用药还有出血及感染的可能。因此，局部用药现倾向于少用。局部用药的主要适应证局部用药的主要适应证：对有胎心活动的输卵管妊娠；子宫颈妊娠；子宫内外同时妊娠：局部注射10%〜20%氯化钾或50%葡萄糖液可仅消除异位妊娠，对宫内妊娠无害；子宫肌壁间妊娠。（三） 保守性手术治疗异位妊娠的手术可以开腹手术治疗，也可以做腹腔镜手术治疗。1973年，Shapiro行第一例腹腔镜下输卵管切除术。1978年，Bruhat首创腹腔镜下输卵管线形切开术。有条件、有设备的情况下，多建议开展腹腔镜手术的治疗。目前研究，腹腔镜手术比单次MTX注射更有效。腹腔镜手术具有融诊断与治疗为一体、及时准确、安全易行、术后恢复快、盆腔粘连少等优点。如果患者需要做手术，腹腔镜手术是首选的治疗方法。腹腔镜下，可以做的保守性手术包括：输卵管线形切开造口术、输卵管伞端妊娠物挤出术、输卵管切开妊娠物清除术、节段切除端端吻合输卵管成型术等。目前，临床上最常用的、最安全的是输卵管线形切开造口术，也叫输卵管开窗术。输卵管线形切开造口术（输卵管开窗术）输卵管开窗术适应证主要是有生育要求，生命体征平稳的年轻患者；或输卵管的妊娠囊直径＜6cm的患者，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。对一些输卵管妊娠破裂大出血，患者明显呈休克状态者，不宜采取该手术。（1）壶腹部妊娠的输卵管开窗术

第一步：往妊娠部位注射一些稀释的垂体后叶素盐水。第二步：如果表面有比较粗大的血管，用单极或双极电凝，对粗大的血管进行电凝。第三步：切开，把血块清除，注意一定要剥除绒毛。视频1：EP-AP-Open第四步：血块、绒毛取出后，做冲洗，把可疑的绒毛再冲洗掉。

第五步：如果输卵管不出血可以缝一针，也可以不缝。一般1cm以下的切口不做缝合。卵巢妊娠的手术治疗视频2：EP-Ovarian-removal视频3：EP-Ovarian-coagulating视频4：EPafterTR特殊部位异位妊娠的手术治疗还有一些特殊部位的异位妊娠，如输卵管间质部妊娠、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠以及肌壁间妊娠等。（1）输卵管的间质部妊娠下图是输卵管的间质部妊娠，在腹腔镜下做了个楔形的切除，最后做缝合。视频5：EP-IP-LJH娠有三种处理方法：妊娠部位注射血管加压素后电凝、套圈套住妊娠部位边收紧边切开清除、妊娠部位底部缝扎后切开清除术。后两种方法手术时间短、出血少，现在一般用第二种，用套圈法来处理输卵管的间质妊娠。异位妊娠手术成功的关键在于丰富的手术经验以及良好的手术设备。输卵管间质部妊娠套圈术手术步骤:

视频6：IP-circling视频7：IP-removing视频8：IP-suction视频9：IP-coagulation视频10：IP-Knot（2）宫颈和剖宫产瘢痕妊娠近几年，宫颈和剖宫产瘢痕妊娠也比较常见。剖宫产瘢痕妊娠发病增多，出血可以很凶猛，诊治不当时并发症多。剖宫产瘢痕妊娠的治疗以前是在超声引导下给里面注射MTX治疗，之后再进行MTX的全身治疗等。不建议直接去做刮宫，是比较危险的，可以做这个部位的一个楔形的切除，通过开腹或者宫腔镜都可以做。有些宫腔镜的技术行家可以在宫腔镜下做切除治疗，实际上是更安全的方法。最近几年报道做子宫动脉的栓塞，然后进行清宫。或者我们可以在宫腔镜监视下做一个清宫，清宫以后一旦有出血，可以腹腔镜下把剖宫产的瘢痕薄弱部位进行缝合止血。我科的经验是如果确诊是剖宫产的瘢痕妊娠，首先会建议病人做子宫动脉的栓塞介入治疗。然后在24〜72小时之间，给病人做清宫处理，这样大多数治疗都是很成功的。（3）子宫肌壁间妊娠子宫肌壁间妊娠患者可以通过宫腔镜下挖出或腹腔镜下子宫切开取出。（四） 根治性手术（患侧输卵管切除术）适用于无生育要求的输卵管妊娠破裂者，通常使用双极电凝，使用单极电凝切除输卵管也很快速有效，也可用超声刀切除输卵管。若对侧输卵管正常，患侧输卵管切除不会降低患者的生育力，对侧输卵管异常，患侧输卵管行保守性手术虽然稍增加再次异位妊娠的发生率，但也会给患者增加一些宫内妊娠机会。Langer等118例保守性治疗，再次异位妊娠发生率肉眼观察对侧输卵管正常者为7.7%，对侧输卵管切除或有严重病变者为28.5%。腹腔镜手术与开腹手术比较，腹腔镜手术术后粘连少，重复异位妊娠发生率有下降趋势，输卵管通畅率和宫内孕率均和开腹手术相似。但是腹腔镜手术持续性异位妊娠发生率有增多趋势，而且费用是高于开腹手术。（五） 持续性输卵管妊娠输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养叶细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性输卵管妊娠。发生率大概是3%〜20%，腹腔镜手术略高于开腹手术。诊断的标准是术后HCG升高，正常情况下应该是下降的；术后3天HCG下降小于20%；后2周HCG下降小于10%。可以采取一些预防措施防止持续性输卵管妊娠的发生。Spandofer在1997年报道，以术后第一天血HCG的水平下降来预测这个病人是不是