病历书写知识

病历书写知识第1页/共56页病历书写与教学查房第2页/共56页病历书写一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、病历也是法律性文件。第3页/共56页二、病案书写的要求和注意事项1、客观真实反映病情2、格式要规范3、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确4、书写要全面第4页/共56页

病案书写的内容及格式

入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。第5页/共56页

入院病历（大写占二行）姓名性别年龄职业（工种）住址婚姻籍贯（省、市、县民族入院日期记录日期病史叙述者第6页/共56页

主诉:----------------------

现病史:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

过去史:-----------------------------------------------------------

个人史:----------------------------------------------------.

家族史:---------------------.第7页/共56页体格检查体温脉搏呼吸血压一般状况皮肤、粘膜淋巴结头颅眼耳第8页/共56页

鼻口颈部胸部肺脏视诊触诊叩诊听诊第9页/共56页

心脏视诊心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。叩诊浊音界听诊第10页/共56页

右侧(cm)肋间左侧(cm)ⅡⅢⅣⅤ

左锁骨中线距前正中线厘米 第11页/共56页腹部

视诊触诊叩诊听诊肛门外生殖器脊柱与四肢神经系统第12页/共56页实验室检查

摘要拟诊讨论第13页/共56页诊疗计划初步诊断

1.××××1.主要疾病2.××××2.次要疾病3.××××3.他科疾病住院医师/实习医师签名

第14页/共56页

住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。第15页/共56页

病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。第16页/共56页每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。第17页/共56页基本要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰第18页/共56页主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括病因/诱因及起病主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素第19页/共56页病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现既往诊治经过：伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他病程中一般状况第20页/共56页

住院病历记录一般项目：辅助检查：主诉：病历小结：现病史：初步诊断：既往史：治疗原则：个人史：确定诊断：家族史：确诊日期：体格检查：确诊医师：

：第21页/共56页病例姓名：王某性别：男年龄：54民族：汉族婚姻：已婚职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住所：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史第22页/共56页主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。第23页/共56页此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。第24页/共56页住院病历一般项目：主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）现病史：起病情况与患病时间，可能病因和诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度。病情的发展与演变。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。第25页/共56页既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）第26页/共56页

体格检查

要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。第27页/共56页病历小结是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。初步诊断：写在病历小结下面中线左侧（起始前空四格），每行写一种疾病，例如：初步诊断：１.消化性溃疡２.肝硬化第28页/共56页

病历小结举例王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。第29页/共56页

查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,

HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。

第30页/共56页初步诊断：1.上消化道出血

2.十二指肠溃疡(A1)

治疗原则:1.输血,补液,止血。

2.PPI及胃粘膜保护剂抗溃疡治疗。住院医师：王某第31页/共56页

首次病程记录

格式：

日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。例：2000—1—6；“首次病程记录”另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格,（时、分)第32页/共56页内容：１）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。

第33页/共56页４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。５）主要的实验室检查及特殊检查结果。６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。第34页/共56页日常病程记录：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。第35页/共56页4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。第36页/共56页7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。第37页/共56页9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。第38页/共56页10.如实记录传染病的疫情报告情况。11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。

第39页/共56页交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。2.交班小给紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。第40页/共56页3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。

第41页/共56页4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上．再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。第42页/共56页会诊记录1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）

第43页/共56页转科小结及接收记录转科小结：１．经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。第44页/共56页接收记录：１．转入科经治医师于患者转入后２４小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”，２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。第45页/共56页术前讨论记录1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。3.手术指征。4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。5.术前准备情况。第46页/共56页6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。10.交待医生签名或盖章

第47页/共56页手术记录由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括：1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。第48页/共56页

出院小结◆姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。◆入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果◆住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征）◆出院后医嘱第49