风湿病与疼痛

风湿病与疼痛第1页，共114页，2023年，2月20日，星期四第2页，共114页，2023年，2月20日，星期四第3页，共114页，2023年，2月20日，星期四第4页，共114页，2023年，2月20日，星期四风湿性疾病研究内容

骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。风湿性疾病受累可以是全身性，也可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性的第5页，共114页，2023年，2月20日，星期四风湿性疾病分类弥漫性结缔组织病（SLE、SS、RA、SSc、PM/DM、血管炎等）脊柱关节病（AS、Reiter综合征等）骨关节炎软组织疾病

共百余种疾病

第6页，共114页，2023年，2月20日，星期四风湿性疾病特点

不仅关节、肌肉、软组织病变，尚有多器官、多系统受累表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊多学科交叉重叠（内科、骨科、皮肤科、神经科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科等）。涉及放射科、理疗科、病理科和基础医学，是一门边缘性学科第7页，共114页，2023年，2月20日，星期四风湿性疾病特点病因多样（自身免疫性、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等）大多病程呈慢性、反复发作、进行性缺乏特异性治疗，至今不能根治患病率高（RA：0.32%；AS：0.11—0.26%；SLE：0.07%；SS：0.33—0.77%；OA：40岁以上10—20%，60岁以上75%）致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担第8页，共114页，2023年，2月20日，星期四风湿性疾病=5D

痛苦（discomfort）残废（disability）死亡（death）药物中毒（drugtoxity）经济损失（dollarlost）

第9页，共114页，2023年，2月20日，星期四第10页，共114页，2023年，2月20日，星期四第11页，共114页，2023年，2月20日，星期四第12页，共114页，2023年，2月20日，星期四第13页，共114页，2023年，2月20日，星期四第14页，共114页，2023年，2月20日，星期四第15页，共114页，2023年，2月20日，星期四第16页，共114页，2023年，2月20日，星期四第17页，共114页，2023年，2月20日，星期四第18页，共114页，2023年，2月20日，星期四第19页，共114页，2023年，2月20日，星期四第20页，共114页，2023年，2月20日，星期四第21页，共114页，2023年，2月20日，星期四第22页，共114页，2023年，2月20日，星期四第23页，共114页，2023年，2月20日，星期四第24页，共114页，2023年，2月20日，星期四第25页，共114页，2023年，2月20日，星期四第26页，共114页，2023年，2月20日，星期四第27页，共114页，2023年，2月20日，星期四第28页，共114页，2023年，2月20日，星期四风湿性疾病诊断方法自身抗体影像学检查（CT,MRI）B超病理

第29页，共114页，2023年，2月20日，星期四

自身抗体抗核抗体（AutoantibodiestoNuclearantigen）为弥漫性结缔组织病（CTD）诊断提供了重要血清学依据第30页，共114页，2023年，2月20日，星期四第31页，共114页，2023年，2月20日，星期四第32页，共114页，2023年，2月20日，星期四ANA概念自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富第33页，共114页，2023年，2月20日，星期四ANA分类抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗组蛋白（Histone)抗非组蛋白（Non-histone,ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）第34页，共114页，2023年，2月20日，星期四第35页，共114页，2023年，2月20日，星期四第36页，共114页，2023年，2月20日，星期四类风湿关节炎（RA）

相关抗体

RFAPFAKA抗Sa抗CCP

第37页，共114页，2023年，2月20日，星期四类风湿关节炎诊断标准

1987年美国风湿病学（ARA）会分类标准

1晨僵

23个或3个以上关节区域的关节炎

3手关节炎

4

对称性关节炎

5类风湿结节

6

血清RF阳性

7X线改变注：7条中满足4条或4以上可诊断为类风湿关节炎，其中第一至第四条至少持续6周第38页，共114页，2023年，2月20日，星期四第39页，共114页，2023年，2月20日，星期四第40页，共114页，2023年，2月20日，星期四第41页，共114页，2023年，2月20日，星期四第42页，共114页，2023年，2月20日，星期四第43页，共114页，2023年，2月20日，星期四第44页，共114页，2023年，2月20日，星期四第45页，共114页，2023年，2月20日，星期四第46页，共114页，2023年，2月20日，星期四类风湿关节炎治疗非甾体类抗炎药改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、来氟米特等糖皮质激素矫正外科治第47页，共114页，2023年，2月20日，星期四痛风诊断Holmes（1985）具备下列一条者滑液中有吞噬尿酸盐结晶的白细胞滑液中或结节活检有尿酸盐结晶有反复发作的活动期（急性单关节炎）和无症状的间歇期，高尿酸血症，秋水仙碱治疗有特效第48页，共114页，2023年，2月20日，星期四第49页，共114页，2023年，2月20日，星期四第50页，共114页，2023年，2月20日，星期四第51页，共114页，2023年，2月20日，星期四第52页，共114页，2023年，2月20日，星期四第53页，共114页，2023年，2月20日，星期四第54页，共114页，2023年，2月20日，星期四痛风的一般治疗低嘌呤饮食、少食动物内脏、忌暴饮暴食及酗酒每日饮水＞2000ml，服碱性药物，有利于尿酸溶解排泄防止肥胖第55页，共114页，2023年，2月20日，星期四急性痛风关节炎的用药

秋水仙碱：0.5mg～1.0mg每2小时一次至有恶心、腹泻停药，24小时总剂量不应超过6mg。应注意其副作用非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛芬、氯诺昔康、扶他林及其它镇痛药必要时用皮质激素第56页，共114页，2023年，2月20日，星期四骨关节炎诊断老年人渐发生的非对称性关节痛无周身症状，疼痛在关节休息后缓解，晨起出现短暂的关节僵硬，X线有关节间隙变窄、骨赘形成或软骨下骨密度增高和囊肿。排除其他关节炎第57页，共114页，2023年，2月20日，星期四第58页，共114页，2023年，2月20日，星期四第59页，共114页，2023年，2月20日，星期四骨关节炎的治疗镇痛药及非甾体类抗炎药减轻疼痛关节腔注射软骨保护剂关节置换术—关节畸形及功能障碍者第60页，共114页，2023年，2月20日，星期四感染性关节炎

由各种病原体引起的关节炎症。病原体包括细菌、病毒、真菌和螺旋体。关节感染可由微生物的直接侵袭（血液、淋巴、局部侵入），也可由感染后（如肝炎病毒、沙门菌属、痢疾杆菌、结核杆菌感染）的免疫复合物所致第61页，共114页，2023年，2月20日，星期四病例：女40岁C712919

血小板减少8月，ANA1:160查体：右髋关节脱位，右下肢较对侧为短，局部红肿，活动受限服用激素和“中药”追问：三月前出现右髋关节剧痛第62页，共114页，2023年，2月20日，星期四髋关节穿刺检查

培养示“伤寒杆菌”行右髋关节清创术强的松及抗感染治疗出院，门诊随诊骨坏死、肿瘤、感染？？第63页，共114页，2023年，2月20日，星期四感染性关节炎诊断完整的病史及全面的体检，注意皮肤、鼻窦、中耳、肺、直肠和骨盆等入口处的感染90%的患者白细胞总数及嗜中性粒细胞明显增多，血沉、CRP升高。滑膜液为脓性

X线检查表现为软骨下骨疏松，软骨破坏，关节间隙变窄，关节面的骨小梁增生，骨质硬化，死骨形成，关节脱位或半脱位关节镜检查CT检查、核磁共振、放射核素闪烁照像第64页，共114页，2023年，2月20日，星期四感染性关节炎治疗应尽早应用足量抗生素关节引流全身支持治疗。第65页，共114页，2023年，2月20日，星期四血清阴性脊柱关节病

诊断标准炎性脊柱疼痛或非对称的滑膜炎或以下肢为主的关节炎，加下列7条中的一条或一条以上第66页，共114页，2023年，2月20日，星期四(1)阳性家族史：一级或二级亲属中有下列任何一条：①强直性脊柱炎；②银屑病；③急性色素膜炎；④反应性关节炎；⑤炎性肠病(2)银屑病：既往或现患有银屑病(3)炎性肠病：克隆病或溃疡性结肠炎(4)尿道炎、宫颈炎或急性腹泻(5)双侧臀部交替疼痛(6)附着点炎(7)骶髂关节炎第67页，共114页，2023年，2月20日，星期四

强直性脊柱炎诊断标准(1984年修订纽约标准)(1)确诊标准：具备单侧3~4级或双侧2~3级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条(2)临床标准：①下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；②腰椎在垂直和水平面的活动受限；③扩胸度较同年龄、性别的正常人减小第68页，共114页，2023年，2月20日，星期四第69页，共114页，2023年，2月20日，星期四第70页，共114页，2023年，2月20日，星期四第71页，共114页，2023年，2月20日，星期四第72页，共114页，2023年，2月20日，星期四强直性脊柱炎治疗①适当活动锻炼（脊柱及髋关节的屈曲活动）②非甾体抗炎药或其他镇痛药③柳氮磺胺吡啶④皮质激素（尤其虹膜炎）⑤脊柱严重屈曲畸形者手术第73页，共114页，2023年，2月20日，星期四Reiter综合征治疗①对症为主的非特异性治疗②结膜炎往往自行消退，虹膜炎宜局部及全身用皮质激素治疗③尿道炎用抗生素治疗④非甾体抗炎药对缓解关节炎症有效⑤严重病例应合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶第74页，共114页，2023年，2月20日，星期四第75页，共114页，2023年，2月20日，星期四第76页，共114页，2023年，2月20日，星期四第77页，共114页，2023年，2月20日，星期四第78页，共114页，2023年，2月20日，星期四第79页，共114页，2023年，2月20日，星期四第80页，共114页，2023年，2月20日，星期四银屑病关节炎治疗非甾体抗炎药甲氨蝶呤，每周用药一次，口服或静脉注射，初始剂量为2.5～5mg，以后每周增加2.5～5mg，直至15～25mg维持第81页，共114页，2023年，2月20日，星期四原发性骨质疏松原发性骨质疏松症是指低骨量和骨组织微细结构改变破坏的一种全身性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和容易发生骨折第82页，共114页，2023年，2月20日，星期四原发性骨质疏松诊断老龄人或绝经后中老年女性，出现局限性骨痛或背部慢性深部广泛性钝痛骨密度和骨X线检查第83页，共114页，2023年，2月20日，星期四病例：男32岁C704579咳嗽、发热4月，腰痛2月诊断“AS”，予SASP治疗查体：T38C，消瘦，全脊柱痛，活动严重受限三月内Hb由14g/dl降至6-8g/dl第84页，共114页，2023年，2月20日，星期四胸椎相：与三月前相比可见椎体破坏多次骨穿及活检，终见“可疑瘤细胞”肺CT示：胸水，左肺内极小阴影多科会诊纤支镜找到瘤细胞积极工作12天确诊：“肿瘤广泛转移”

死于“脑疝”第85页，共114页，2023年，2月20日，星期四骨转移癌原因不明、顽固性、持续性骨骼痛，有反射性神经痛，休息、理疗、药物均不能使疼痛缓解，全身情况差第86页，共114页，2023年，2月20日，星期四风湿性多肌痛（PMR）原因不明的老年人发热、不能解释的贫血、血沉增快、并伴头痛、举臂穿衣下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其它疾病后要考虑PMR第87页，共114页，2023年，2月20日，星期四PMR诊断标准1.年龄50岁以上2.持续4周以上的多肌痛或关节痛3.血沉（魏氏法）50mm／第1小时末4.小剂量强的松（10～15mg/d)治疗4天内有明显疗效5.排除其他疾病第88页，共114页，2023年，2月20日，星期四巨细胞动脉炎（GCA）

典型表现为三联征：颞部头痛、间歇性下颌运动障碍和失明第89页，共114页，2023年，2月20日，星期四第90页，共114页，2023年，2月20日，星期四巨细胞动脉炎诊断（1）发病年龄≥50岁（2）新近的头痛（3）在咀嚼或吞咽时歇性运动障碍或不适（4）颞动脉异常：触痛、搏动减弱，且与颈动脉硬化无关。（5）头皮触痛和结节（6）动脉活检异常第91页，共114页，2023年，2月20日，星期四巨细胞动脉炎治疗1.糖皮质激素对GCA和PMR皆有良效,如有视力问题，需用大剂量激素2.非甾体抗炎药3.免疫抑制剂以减少激素用量第92页，共114页，2023年，2月20日，星期四多发性肌炎与皮肌炎

多发性肌炎（polymyositis,PM）和皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一组病因尚不明确、以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病第93页，共114页，2023年，2月20日，星期四第94页，共114页，2023年，2月20日，星期四第95页，共114页，2023年，2月20日，星期四第96页，共114页，2023年，2月20日，星期四第97页，共114页，2023年，2月20日，星期四PM/DM诊断（1）典型的对称性近端肌无力表现（2）肌酶谱升高（3）肌电图示肌原性损害（4）肌活检异常具有上述四项可以确诊为PM，如伴发典型的皮疹可确诊为DM第98页，共114页，2023年，2月20日，星期四PM/DM治疗

首选糖皮质激素,反应不佳者，加用免疫抑制剂。常用免疫抑制剂有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等第99页，共114页，2023年，2月20日，星期四纤维肌痛综合征

引起腰背痛和颈肩痛及关节周围痛的常见病。临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。常有损伤和风寒湿等诱因。本病发病机理尚不清楚，有报道疾病与睡眠障碍、神经递质分泌异常及免疫紊乱有关第100页，共114页，2023年，2月20日，星期四纤维肌痛综合征诊断

持续3个月以上的全身性疼痛用拇指按压（按压力约为4kg）18个压痛点中至少有11个疼痛第101页，共114页，2023年，2月20日，星期四1、枕骨下肌肉附着处2、斜方肌上缘中点3、第5至第7颈椎横突间隙的前面4、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘5、肱骨外上髁远端2cm处6、第二肋骨与软骨交界处、恰在交界处外侧上缘7、臀外上象限、臀肌前皱褶处8、大粗隆后方9、膝内侧脂肪垫关节褶皱线的近侧第102页，共114页，2023年，2月20日，星期四纤维肌痛综合征治疗