缺血性卒中诊断思路详解演示文稿

缺血性卒中诊断思路详解演示文稿目前一页\总数四十六页\编于二十点（优选）缺血性卒中诊断思路目前二页\总数四十六页\编于二十点判定是否卒中？

判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？ 确定发病时间 基于不同发病时间

的处理策略容易混淆的疾病1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.晕厥有Todd麻痹的局灶癫痫偏头痛低血糖癔病中毒蛛网膜下腔出血神经感染肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕10目前三页\总数四十六页\编于二十点基于不同发病时间

CT平扫判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？

确定发病时间高密度：脑出血低密度：脑梗死的处理策略

11目前四页\总数四十六页\编于二十点基于不同发病时间

MRI判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？

确定发病时间梯度回波：脑出血DWI：脑梗死的处理策略

13目前五页\总数四十六页\编于二十点脑梗塞早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：表现为一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，其形成机制尚不清，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。2、岛带征：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。目前六页\总数四十六页\编于二十点

以上表现多与脑动脉闭塞后引发的细胞内水肿和血管源性水肿有关，属非特异性表现，其中豆状核征、岛带征、皮质征及早期低密度改变是诊断早期脑梗塞的可靠指征，动脉高密度征、占位效应不能单独作为诊断依据。另外：诊断时需密切结合病史、病征。梗塞灶的CT表现时间的早晚，除与CT分辨率和诊断水平有关外，还取决于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。目前七页\总数四十六页\编于二十点缺血早期征象目前八页\总数四十六页\编于二十点判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？脑卒中严重程度?是否适合溶栓治疗发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间14发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间目前九页\总数四十六页\编于二十点判定是出血性卒中还是缺血性卒中？

确定发病时间

依据发病时间分类判定是否卒中？发病4.5-9h

发病4.5h内发病9h以上是否适合溶栓治疗

15目前十页\总数四十六页\编于二十点

发病4.5小时内判定有无静脉溶栓的适应征 和禁忌征 标准静脉溶栓

发病4.5－9小时

多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半 暗带） 静脉或动脉溶栓

发病9小时以上

系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗 和二级预防 康复16目前十一页\总数四十六页\编于二十点9H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复17目前十二页\总数四十六页\编于二十点天坛医院缺血性卒中的病因心瓣膜病

20%左心室栓子主动脉弓斑块颈动脉狭窄引起血流 下降颈动脉斑块引起动脉

源性栓塞颅内动脉粥样硬化穿支动脉病变目前十三页\总数四十六页\编于二十点FrontiersinNeurology2011;2:1-5CISS

大动脉粥样硬化（LAA）主动脉弓动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化载体动脉（斑块或血栓）阻 塞穿支动脉动脉-动脉 栓塞

低灌注/栓子清除下降混合机制心源性卒中

(CS)穿支动脉疾 病(PAD)其他病因

(OE)病因不确定

(UE)病因分型发病机制分型目前十四页\总数四十六页\编于二十点CISS病因各型比例分布LAA：大动脉粥样硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支动脉疾病；OE：其他病因；UE：病因不明目前十五页\总数四十六页\编于二十点颅内外LAA发病机制各型比例分布穿支：载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支；栓塞：动脉-动脉栓塞；低灌：低灌注/栓子清除下降；混合：上述三种机制任意两种或三种的组合。目前十六页\总数四十六页\编于二十点9H以上系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复患者评价内容询问病史临床神经血 管检查脑结构影像 学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血 管检查心脏检查危险因素及其生物标志 物检查18目前十七页\总数四十六页\编于二十点发病体位诱发因素时间演变由坐位／卧位变为直立位血流动力学机制目前十八页\总数四十六页\编于二十点发病体位诱发因素时间演变•血流动力学机制•栓塞•PFO•血流动力学•血流动力学／栓塞呕吐／腹 泻后情绪激动 后长距离旅 游后血压下降心脏导管20目前十九页\总数四十六页\编于二十点发病体位诱发因素时间演变•穿支动脉疾病•动脉源性栓塞•心源性栓塞•大的动脉栓塞•穿支动脉疾病•动脉源性栓塞•血流动力学•存在其他恶化机制•血流动力学短暂性完全型好转型进展型波动型21目前二十页\总数四十六页\编于二十点9H以上系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复患者评价内容询问病史临床神经血 管检查脑结构影像 学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血 管检查心脏检查危险因素及其生物标志 物检查22目前二十一页\总数四十六页\编于二十点23颈动脉桡动脉

1.搏动强度

2.对称性

3.异常搏动感目前二十二页\总数四十六页\编于二十点双侧血压24目前二十三页\总数四十六页\编于二十点26目前二十四页\总数四十六页\编于二十点9H以上系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复患者评价内容询问病史临床神经血 管检查脑结构影像 学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血 管检查心脏检查危险因素及其生物标志 物检查27目前二十五页\总数四十六页\编于二十点28目前二十六页\总数四十六页\编于二十点目前二十七页\总数四十六页\编于二十点目前二十八页\总数四十六页\编于二十点VascularTerritories目前二十九页\总数四十六页\编于二十点目前三十页\总数四十六页\编于二十点目前三十一页\总数四十六页\编于二十点目前三十二页\总数四十六页\编于二十点目前三十三页\总数四十六页\编于二十点A.皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮层下梗死：栓塞C.多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）D.低灌注梗死目前三十四页\总数四十六页\编于二十点9H以上系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复患者评价内容询问病史临床神经血 管检查脑结构影像 学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血 管检查心脏检查危险因素及其生物标志 物检查42目前三十五页\总数四十六页\编于二十点

狭窄程度局部血流动力学斑块易损性血管反应性43目前三十六页\总数四十六页\编于二十点狭窄程度斑块易损性局部血流动力学血管反应性脑动脉狭窄的诊断方法

颈动脉 彩超

TCD

CTAMRADSA44目前三十七页\总数四十六页\编于二十点9H以上系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复患者评价内容询问病史临床神经血 管检查脑结构影像 学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血 管检查心脏检查危险因素及其生物标志 物检查67目前三十八页\总数四十六页\编于二十点颈动脉超声检 查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性目前三十九页\总数四十六页\编于二十点9H以上系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复患者评价内容询问病史临床神经血 管检查脑结构影像 学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血 管检查心脏检查危险因素及其生物标志 物检查72目前四十页\总数四十六页\编于二十点主要危险来源

房颤

新近心肌梗死

既往心肌梗死（左心室室壁 瘤）

心肌病

心脏肿物

心脏内血栓

心脏内肿瘤

Fibroelastoma

Maranticvegetations

风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄）

心内膜炎

机械瓣膜置换次要和不肯定危险来源

二尖瓣脱垂

二尖瓣钙化

钙化性主动脉狭窄

Atrialseptalaneurysm

PFO

GiantLambl’s excrescences73目前四十一页\总数四十六页\编于二十点1.2.3.4.5.6.7.

突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首 次卒中的房颤患者。 年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞1.空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)2.时间多发（不同年龄的梗死灶）

其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形 梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)

梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹 动脉区梗死

MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）

EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476

74目前四十二页\总数四十六页\编于二十点普通心电图和多次心电心电监测心电Holter

远程心电（telemeter)记录

78目前四十三页\总数四十六页\编于二十点MCA高密度影

双侧梗死（右MCA，左ACA)EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476

82目前四十四页\总数四十六页\编于二十点缺血性脑血管 病

栓塞性病灶S