胃癌青岛梁军详解演示文稿

胃癌青岛梁军详解演示文稿目前一页\总数六十四页\编于二十一点（优选）胃癌青岛梁军目前二页\总数六十四页\编于二十一点全球每年:934000新患者，700000死亡，5年生存率20%

胃癌流行病学：亚太地区发病率高

ParkinDMetal.CACancerJClin2005;55:74–108YangL.WorldJGastroenterol.2006;12;17–2020/100000<10/1000001020/100000

胃癌发病率Themajorityofgastriccancercases(42%)occurinChina目前三页\总数六十四页\编于二十一点中国胃癌的发病率及死亡率

Incidence&MortalityofGCinChinaYangL.WorldJGastroenterol,2006目前四页\总数六十四页\编于二十一点东西方胃癌的差异发生率

高低东亚西方食管胃结合部癌少多早期胃癌常见少见标准术式D2D0-1术后5年生存率50-70%<30%标准的辅助治疗术后化疗(S-1)术后放化疗围手术期化疗ECF晚期胃癌的标准治疗S-1+CDDPCape+CDDPECFDCF，EOX5目前五页\总数六十四页\编于二十一点胃癌诊治现状手术：手术是胃癌最确切的治愈手段

手术率83.9%，切除率50.9%，根治性切除23.6%放疗:放疗可提高局部控制单纯放疗多用以姑息性治疗，止血，缓解疼痛等。辅助放化疗对于高危的II-IIIB期有生存率的提高，化疗：可以提高生存，改善生活质量生物靶向治疗：新的希望目前六页\总数六十四页\编于二十一点PatientreferralEndoscopicandpathologicaldiagnosisSURGERY目前中国胃癌治疗的主要模式CurrentschemaofgastriccancermanagementItissolate,unresectable,gotochemotherapyHurry,takeittotheoperatingtableimmediately！目前七页\总数六十四页\编于二十一点胃癌的流行病学氟尿嘧啶类药物在胃癌中应用胃癌的多学科综合治疗目前八页\总数六十四页\编于二十一点RR

15%

20-30%23~72%

40%±1960’s1970-80’s1990’s20005-fu基础ECF,LFEP5-FU+/-LV/PFAMTXEAP,FAPFUPFAMELFUFTM卡陪他滨,S-1紫杉烷奥沙利铂CPT-11,靶向治疗OS4-5m6-7m6m8±m

1991年，JCO报道了一项EORTC的III期临床试验研究结果，显示FAMTX方案比FAM具有更高的有效率和生存优势，因此，FAMTX被许多学者推荐为当时的标准方案。DDP1993年ECF和FAMTX方案比较，中位生存时间、客观有效率更佳。在欧洲，ECF方案被认为是进展期胃癌化疗的标准方案。但是，该方案中因为表阿霉素有心脏毒性，其应用有很多争议。1997年CF与FAM及5-FU比较，CF方案的结果并不亚于ECF方案，且没有阿霉素带来的毒副反应。许多亚洲和美国学者更倾向于选择CF作为推荐方案。胃癌的化疗历程1980年JohnSMacdonald博士最先证实了FAM方案的有效性：可以使进展期胃癌患者的中位生存期达到5.5个月，且耐受性好,一度成为金标准目前九页\总数六十四页\编于二十一点氟尿嘧啶类药物的发展历程1950196019701980199020005-FUHeidelberger1957TegafurSynthesizedin1967UFTFirstApprovedinJapan1983S-1Developed’90CapecitabineApprovedbyFDA1998FurtulonSynthesizedin19765-FUIVRoche,1962FurtulonApprovedinJapan1987肿瘤选择性,口服肿瘤内激活/口服静脉非肿瘤选择性,口服目前十页\总数六十四页\编于二十一点卡陪他滨S-1CPT-11紫杉烷奥沙利铂靶向治疗目前十一页\总数六十四页\编于二十一点热点问题：希罗达是否能替代5-FU目前十二页\总数六十四页\编于二十一点REAL-2:首个食管-胃的III期

药物临床研究Cunninghametal.NewEngJMed2008Epirubicin50mg/m2day1Cisplatin60mg/m2vsoxaliplatin130mg/m2

day15-FU200mg/m2/daycontinuousinfusionvsCapecitabine500–625mg/m2

twicedailycontinuousFor24weeks:eightcyclesevery3weeks

Epirubicin

Cisplatin5-FU

Epirubicin

Oxaliplatin5-FUEpirubicinCisplatinXelodaEpirubicinOxaliplatinXelodaR主要研究目的:OS2X2组研究设计

，

ECF作为标准对照组一线治疗进展期胃癌及食道胃接合部癌目前十三页\总数六十四页\编于二十一点12Months2430.20.01.00REAL-2:EOX组的总生存明显高于ECF组HR=0.80(95%CI:0.66–0.97)

Log-rankp=0.0211.29.9EOX (n=244)ECF (n=263)概率ITTpopulationCunninghametal.NEJM2008目前十四页\总数六十四页\编于二十一点ML17032治疗直至进展主要终点:PFS非劣效既往未治疗的进展期胃癌n=316随机卡培他滨(1000mg/m2bdD1-14)/顺铂(80mg/m2D1)(XP)q3w5-FU(800mg/m2/dayD1-5)/顺铂(80mg/m2D1)(FP)q3wEstimatedprobabilityHR=0.81(95%CI:0.63–1.05)HRupperlimit<1.250PFS/Months24681012141618202224261.00.20.0XP(n=139)FP(n=137)Kangetal.AnnOncol2009目前十五页\总数六十四页\编于二十一点卡培他滨为基础的方案较5-FU为基础的方案均具有生存优势，死亡风险下降13％PS0-1PS1Age<60Age≥60局部进展期组转移组Overalleffect0.400.500.600.700.800.901.0001.40CapecitabinebetterHazardRatio5FUbetterOkines,etal.annalsofoncology2009MayMeta-analysisoftheREAL2andML17032目前十六页\总数六十四页\编于二十一点

卡培他滨成为胃癌治疗的新标准：

MarkusMoehler,Multidisciplinarymanagementofgastricandgastroesophagealcancers；WorldJGastroenterol2008June28;14(24):3773-3780各种抗体及信号传导抑制剂药物以卡培他滨作为基础化疗目前十七页\总数六十四页\编于二十一点胃癌的流行病学氟尿嘧啶类药物在胃癌中应用胃癌的多学科综合治疗目前十八页\总数六十四页\编于二十一点Surgery-orientedTreatmentModelSurgicalexplorationfirstGenerallytotalorsubtotalgastrectomywithorwithoutsystemiclymphnodedissectionAdjuvantchemotherapyforallSupportivecareformetastaticdiseases目前十九页\总数六十四页\编于二十一点SurgicalExplorationBeijingCancerHospital(1995-2005):n=2312ExplorationGastrostomyorileostomyOthersTotal3644686目前二十页\总数六十四页\编于二十一点Whatcanwedonow?Lookingbackwardtofindwhatisnotsoperfect……目前二十一页\总数六十四页\编于二十一点胃癌不同分期外科治疗的地位不同GCMetastasisandTreatmentNEMRSN,WedgeD2gastrectomyD2+ChemoHPAnysurgeoncancureNosurgeoncancureSurgeon-dependent目前二十二页\总数六十四页\编于二十一点SurgeonOncologistSurgeonOncologistRadiationoncologistSurgeonOncologistRadiationoncologistPathologistsRadiologistsNursing……目前推崇而且很活跃的治疗模式-MDTActiveInvolvement目前二十三页\总数六十四页\编于二十一点PatientReferralConfirmatoryDiagnosisStagingDiagnosisDataCollectionMDTDecisionMaking目前二十四页\总数六十四页\编于二十一点多学科的综合治疗较单纯手术治疗可明显改善患者的生存预后！目前二十五页\总数六十四页\编于二十一点WecanfindthatCombinedmodalitytherapyiseffectiveforpatientswithlocalizedgastriccancer.MDTforgastriccancermanagementworldwideiswarranted.目前二十六页\总数六十四页\编于二十一点SurgeryremainsthemostimportanttreatmentforGCAdequatemarginofcompleteresectionhasbecomethebasicprinciplesofradicalgastrectomyLymphadenectomyPrimarytumorresection目前二十七页\总数六十四页\编于二十一点Portalsystem-LiverFromSanoT.2007目前二十八页\总数六十四页\编于二十一点PeritonealseedingFromSanoT.2007目前二十九页\总数六十四页\编于二十一点Lymphaticsystem–SystemiccirculationFromSanoT.2007目前三十页\总数六十四页\编于二十一点D0/D1D2RegionalnodemetastasisFromSanoT.2007目前三十一页\总数六十四页\编于二十一点LymphadenectomyforGastricCancerD0D1D2目前三十二页\总数六十四页\编于二十一点TheMRCRandomizedSurgicalTrial.研究病例: StageI-III胃癌

(UICCTNMCancerStage)总生存情况（胃癌相关死亡）CuschieriAetal.BrJCancer79:1522-1530,1999两组间并未看到明显的生存差异目前三十三页\总数六十四页\编于二十一点DutchD1D2trial共1078例患者入组，其中711例（D1组381例；D2组331例）纳入研究D1=standardizedlimitedlymphadenectomy.D2=standardizedextendedlymphadenectomy.IlfetSongun,etal.LancetOncol2010;11:439–4915-YEAROVERALLSURVIVALD1:21%(85of380,95%CI17–26);D2:29%(98of331,24–34)(P=0.34).15years’Overallsurvival目前三十四页\总数六十四页\编于二十一点死亡原因胃癌相关死亡D1组的胃癌相关死亡率显著高于D2组（P=0.01）DutchD1D2trialIlfetSongun,etal.LancetOncol2010;11:439–49目前三十五页\总数六十四页\编于二十一点患者复发、转移情况D2组的局部复发及区域复发率均显著低于D1组，而两组从随访2.5年开始体现出这种趋势（40of330[12%]vs82of380[22%]；37of330[11%]vs65of380[17%]）DutchD1D2trialIlfetSongun,etal.LancetOncol2010;11:439–49目前三十六页\总数六十四页\编于二十一点胃癌的根治性淋巴结清扫D0D1D2淋巴结清扫范围在国际上仍有争论但已开始逐步达成共识胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域淋巴结——胃周淋巴结清扫（D1），以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结（D2）。——NCCN胃癌指南v2010.2目前三十七页\总数六十四页\编于二十一点PerioperativechemothrapyNEnglJMed(2006)355(1):11–20PFSOS目前三十八页\总数六十四页\编于二十一点MAGICtrial

CurrentControlledTrialsnumberISRCTN93793971

RandomlyAssignedPatientsWithResectableAdenocarcinomaStomachEsophagogastricJunctionLowerEsophagusTherapyPerioperativeChemotherapy&Surgery(250Patients)SurgeryAlone(253Patients).ChemotherapyThree

PreoperativeCyclesofECFThreePostoperativeCyclesofECFMedianFollow-up

of4YearsThePrimaryEndPointWasOverallSurvival目前三十九页\总数六十四页\编于二十一点MAGICtrial

CurrentControlledTrialsnumberISRCTN93793971

ThePerioperative-chemotherapyGrouphad

aHigherlikelihoodofOverallSurvival&Progression-free

SurvivalOverallSurvival(OS)HazardRatioForDeath,

0.7595%ConfidenceInterval,0.60To0.93;P=0.009Five-yearSurvivalRate,36PercentVs.23PercentProgression-free

Survival(PFS)HazardRatioForProgression,0.6695%Confidence

Interval,0.53To0.81;P<0.001目前四十页\总数六十四页\编于二十一点5-FU/LVfor5daysRadiation45Gy+5-FU/LV5-FU/LVfor5daysX2SurgeryaloneStageIB~IVM0R0resectionn=556进展期胃癌术后辅助放化疗研究（美国）IntergroupStudyINT-0116Macdonaldetal.NEnglJMed2001;345:731-8目前四十一页\总数六十四页\编于二十一点AdjuvantChemoradiation:INT0116目前四十二页\总数六十四页\编于二十一点TheimportanceofcurativesurgerynecessitatesneoadjuvantchemotherapyforadvancedgastriccancerSurvivalcurveofdifferentsurgeryofgastriccancerpatients(Kaplan-meiermethod)0:curativeresection;1:palliativeresection(p<0.05)目前四十三页\总数六十四页\编于二十一点FromAugust2005toDecember2007,193eligiblepatientswererecruited,NACT105casesMulticenterClinicaltrialsonNeoadjuvantChemotherapyinBeijing,ChinaPI:ProfessorJiafuJi,M.D.OrganizedbyChineseSurgicalAssociation&ChineseAnticancerAssociation8largehospitalsenrolledinthisstudyStudygroup:Oxaliplatin/CF/5-FuTime:2005-2007Oxaliplatinand5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)asPerioperativeTreatmentversusAdjuvantAloneinLocallyAdvancedResectableGastricCancer:BJSA-01StudyDesignandInteriumResults.JiJF,LiZY,WuAW,LiuYH,ZhangZT,WangS,YeYJ,LiR,LiZXASCOGImeeting2007目前四十四页\总数六十四页\编于二十一点新辅助化疗的优势

AdvantageofNeoadjuvantchemotherapyNACincreasestheR0resectionratebyshrinkageofthemetastaticnodesandprimarytumor.PostAdjuvantChemo(PACx)showsusuallylowercomplianceduetohighmorbidity,mainlycausedbycombinedresectionofpancreasforadvancedcases,andweaknessandchangeofdigestiveorganfunctionaftergastrectomywhichoftencausedifficultyoforalintakeandappetiteloss. NACshowshighcompliance.Earlytreatmentofmicrometastasisindistantsitemayimprovesurvival.目前四十五页\总数六十四页\编于二十一点

多学科综合治疗目前四十六页\总数六十四页\编于二十一点术后化疗多学科治疗胃癌术前化疗手术术前放化疗手术食管-胃交界肿瘤术前化疗手术术后化疗手术术后放化疗手术目前四十七页\总数六十四页\编于二十一点多学科治疗胃癌术前化疗手术食管-胃交界肿瘤目前四十八页\总数六十四页\编于二十一点病变局限的食管癌和食管-胃交界肿瘤的术前化疗OEO2手术术前化疗5-FU/Cisplatin两个周期，然后手术n=400n=402USIntergroup113手术术前化疗5-FU/Cisplatin三个周期，然后手术，再续以两个周期术后化疗n=216n=227MRCLancet2002AllumetalJClinOncol2009KelsenetalNEJM1996JCO2007目前四十九页\总数六十四页\编于二十一点长期总生存p=NSOEO2USIntergroup113AllumetalJCO2009;KelsenetalJCO2007中位随访:6years中位随访:8.8yearsp=0.03目前五十页\总数六十四页\编于二十一点基于个体患者资料的术前化疗meta分析ThirionetalASCO2007目前五十一页\总数六十四页\编于二十一点多学科治疗胃癌术前化疗手术术前放化疗手术食管-胃交界目前五十二页\总数六十四页\编于二十一点食管-胃交界处腺癌

术前化疗

vs.术前放化疗：

德国POET研究

术前化疗 术前放化疗病例数 64 62pCR 2% 15.6%总生存中位 21.1months 33.1months3-year 27.7% 47.4%局部肿瘤无进展率3-year 59% 76.5%住院期间死亡率

3.8% 10.2%StahletalJClinOncol2009目前五十三页\总数六十四页\编于二十一点StahletalJClinOncol2009HR:0.67;95%CI:0.41,1.07;p=0.1食管-胃交界处腺癌

术前化疗

vs.术前放化疗：

德国POET研究目前五十四页\总数六十四页\编于二十一点多学科治疗胃癌术前化疗手术术前放化疗手术食管-胃交界肿瘤手术术后化疗目前五十五页\总数六十四页\编于二十一点胃癌术后辅助治疗的Meta分析作者 杂志 纳入

病例数

死亡的Oddsratio

研究数

(95%CI)Hermans(1993) JClinOncology 11 2,096 0.88(0.78-1.08)Earle(1999) EurJCancer 13 1,990 0.80(0.66-0.97)Mari(2000) AnnOncology 20 3,658 0.82(0.75-0.89)Janunger(2002) EurJSurg 21 3,962 0.84(0.74-0.96)Panzini(2002) Tumori 17 3,118 0.72(0.62-0.84)Zhao(2008) CancerInvest 15 3,212 0.90(0.84-0.96)目前五十六页\总数六十四页\编于二十一点SunetalBrJSurg2009胃癌术后辅助治疗的Meta分析目前五十七页\总数六十四页\编于二十一点胃癌术后S1单药辅助化疗—III期临床随机对照研究（ACTS-GC，日本）1059例(stageII/III，D2)随访3年S-1单药组529casesOS:80.1%OS:70.1%单纯手术组530cases备注：S-1治疗12个月，80mg/m2/dx4周,休息2周；78%的病例完成了6个月治疗，71%完成了12个月

3/4度毒性反应少见(恶心、腹泻3-4%