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文档简介

药品不良反应/事件报告表新的

□

严重

eq\o\ac(□,一)

般

□

医疗卫生构

□

生产企业营企业

□

个人

□

编码

□eq\o\ac(□,)□eq\o\ac(□,)□□eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)单位名称：

部门：

电话：

报告日期：

年

月

日患者姓名

性别：男□女□

出生日期：

年

月

日

民族

体重

联系方式家族药品不良反应/件：有□无□不详□

(kg)既往药品不良反应/事件情况：有□

无□不详□不良反应/件

不良反应/事件发生时间：

病历号/门诊号

（企业填写医院名称）名

称：

速发性哮喘反应

年

月

日不良反应/件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用葡萄糖注射液500ml加芪注射液30ml静滴，用药，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg3min后呼吸困难、气喘善后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音商品名称

通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）

生产厂家

批号

用法用量

用药起止时间

用药原因怀疑

黄芪注射液注射液

石家庄市神威药业有限公司

一次静滴一日一次

年1月日

慢性气管炎急性发作药品并用药

葡萄糖注射液灭菌溶液

医院制剂中

一500ml滴

次静

年1月日

溶媒品不良反应/件的结果：治愈ˇ转□

有后遗症□表现：

死亡□直接死因：

死亡时间：

年月

日原患疾病：

慢性气管炎急性发作对原患疾病的影响：不明显ˇ

病程延长□

病情加重□

导致后遗症□

表现：

导致死亡□国内有无类似不良反应（包括文献报道

有□

无□

不详ˇ国外有无类似不良反应（包括文献报道

有□

无□

不详ˇ报告人：报告单位：

肯定□肯定□

很可能□很可能□

可能ˇ可能ˇ

可能无关□可能无关□

待评价□待评价□

无法评价□无法评价□

签名：签名：关联性评价省级药品不良反应监测机构：肯定□国家药品不良反应监测中心：肯定□

很可能□很可能□

可能□可能□

可能无关□可能无关□

待评价□待评价□

无法评价□无法评价□

签名：签名：

分

不良反应析用药与良反应的出现有无合理的时间关系？反应是符合该药已知的不良反应类型？停药或量后，反应是否消失或减轻？再次使可疑药品后是否再次出现同样反应？

有√无□是√否eq\o\ac(□,不)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,明)是√否□不eq\o\ac(□,明)eq\o\ac(□,)未药或未减量□是□否□不eq\o\ac(□,明)eq

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