医疗保险管理信息系统

医疗保险管理信息系统公共卫生与热带医学学院王斌1/v/b/14105014-1467729612.html2

作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器”和“安全网”。社会保险基金是“高压线”，任何人都不得侵占挪用。

3当代社会保障的主要内容1、老年社会保险养老保险――基本养老保险、企业补充养老保险和个人储蓄养老保险。2、失业社会保险模式：强制性失业社会保险；非强制性失业保险制度；失业救助制度；双重失业保险制度。

3、疾病和职业伤残社会保障4、反贫困社会保障5、针对各类群体的专门社会保障

4医疗保障制度：通过保障减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，从医疗服务提供的角度保护生命和健康等不受侵害的一种保障形式。5现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费吓死的。”（9月13日《北京商报》）其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎，白耕一年田”，“住院一次，破产一次”；“兢兢业业五十年，一病回到解放前”；“小病硬扛，大病等死”；“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”；“小病不用看，大病没钱看”；“小病拖，大病挨，到死还不能往医院抬”……67高强：努力保证人民公平享有基本卫生保健

8社会互助共济我为人人，人人为我9二、医疗保险制度的分类（一）基本医疗保险也称为社会医疗保险，指保险基金由单位和职工分别按照职工工资总额和个人工资的一定比例，共同交纳组成，实行的是个人帐户和社会统筹相结合的筹资模式。立足于满足城镇职工的基本医疗需求。10（二）补充医疗保险制度广义：广义的补充医疗保险，其“补充”相对于“基本”而言就是指在国家和社会建立的基本医疗保险制度之外存在发展，并对某一部分社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综合。如：职工在基本医疗保险之外再买商业保险。11狭义：在国家相关法规政策的原则、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。实际是一种单位福利。12（三）商业性医疗保险是一种以盈利为目的的医疗保险。被保险人向商业性保险公司投保后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险模式。13（四）医疗救助国家和社会向低收入的贫困人口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济行为。资金筹集来自两个方面，财政通过民政部门主办的救助体系对救助对象进行救助。慈善性机构进行募集和捐赠资金。14（五）农村医疗保障农村医疗保障存在多种形式，但是农村合作医疗制度是主体。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实质是一种农村社区医疗保障。15医保系统的四要素：保障机构保障制度投保人服务提供者监督管理机构16中国社会医疗保险机构的组织网络图人力资源和社会保障部医疗保险司、处各省劳动和社会保障厅省医疗保险处市医疗保险处医疗保险事务/基金管理中心参保人员药品服务供给与管理制药企业药品市场食品与药品监督管理局卫生部各级各类医疗机构卫生医疗服务供给各级医、药服务提供者或许设立17一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。18劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。19以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，公费医疗给国家带来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保障。20（1）国际上主要的医疗保险模式1234国家保险型

社会保险型

商业保险型

储蓄保险型

21（1）国际上主要的医疗保险模式1.国家保险型：是由政府直接出资兴办的医疗保险事业，个人纳税，政府则通过普通税收方式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给公立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗服务。22（1）国际上主要的医疗保险模式国家保险型的特点：普通税收是医疗保险基金的主要来源；医疗服务覆盖面一般是本国全体公民；医疗服务基本为免费或低收费服务；具有较高社会公平性与福利性；国家对卫生资源进行统一宏观调控；医疗服务活动具有国家垄断性；与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出；体现了国家税收取之于民、用之于民的方针。

23（1）国际上主要的医疗保险模式国家保险型的缺点：医疗卫生服务的高度计划性，使医疗卫生资源配置、医疗服务价格波动等方面失去了市场调节的灵敏性，一定程度上也限制了人们的医疗需求。另外，由于医院属国家开办，经费由政府定额提供，因而医院服务效率低、医务人员工作积极性差，服务效率有待提高。英国是该医疗保险制度的代表性国家。实施这种模式的国家还有加拿大、瑞典、新西兰、前苏联及东欧国家。24（1）国际上主要的医疗保险模式2.社会保险型

社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的一种社会保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。保险机构和组织以及与其配套的一系列政策都是依照国家法律规定的,不以营利为目的。社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。这种社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规强制地限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费(也有纳税方式)，因而这类社会医疗保险又称作“法定医疗保险”。

25（1）国际上主要的医疗保险模式社会保险型的特点：资金统筹，互助共济，现收现付，实质上是个人收入的再分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会共济与稳定的目标；对于参加法定医疗保险受保者来说，虽然也会因为个人收入、企业效益不同而使享有的医疗服务有所不同，但是由于国家保证受保者的基本医疗服务，所以虽然相对于国家保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则，且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。26（1）国际上主要的医疗保险模式社会保险型的缺点：其保障水平除了受国家财政能力的限制，还与劳动者原有生活水平、社会平均消费水平、企业承受能力等多种因素有关；国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保险对象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途转嫁医疗风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性；对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的收支水平循环上升；医疗保险基金现收现付，一般没有积累，年轻人与健康者的社会负担相对加重；德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外，欧洲多数国家、智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。

27（1）国际上主要的医疗保险模式3.商业保险型：所谓商业保险是指商业保险组织根据保险合同约定向投保人收取保险费、建立保险基金，对于合同约定疾病的发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。这是一种典型的保险为基础的制度，以盈利为主要目的。被保险人享受的经济保障范围不受国家财政、社会消费水平以及企业负担能力等的影响，它完全取决于投保人是否缴纳保险费和缴纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。商业保险强调“个人公平”原则，合同双方是契约关系。28（1）国际上主要的医疗保险模式商业保险型的特点：保险人以获取最大限度的利润为目的，投保者多投保多受益；社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失，保险双方是一种契约关系，根据合同双方履行相应的权利和义务；医疗保险具有了商品属性，其运营遵循市场规律，供求关系受市场调节；商业医疗保险采取灵活多样的筹资和保险提供方式，以适应社会不同层次消费者的各种需要；通过促进医疗卫生资源的合理配置，使医疗机构人力、物力得到有效利用；这种保险方式始终将效率放在第一位，更能满足投保人个性化的医疗需要。29（1）国际上主要的医疗保险模式商业保险型的缺点：以盈利为目标，医疗服务供需双方一般处于不对等地位；医疗服务的供求关系完全由市场调节，因供需双方都缺少有力的约束机制，往往会出现“市场调控失灵”，使医疗消费不断膨胀，导致社会医疗总支出失控的突出弊端；另外人群在选购商业医疗保险时，很大程度上受到自身支付能力的制约，保险人为规避风险对于老弱病残及特殊疾病的投保也加以限制；同时投保人还负担着自身医疗保险费用以外的一部分保险企业的营业与管理费用，因此，收费比较高，覆盖面较窄；采用这种类型的国家以美国、墨西哥、阿根廷、巴西等为代表。30（1）国际上主要的医疗保险模式4.储蓄保险型

强调以个人责任为基础，政府仅分担部分费用。强制性的储蓄医疗保险体制要求每个有收入的居民为其终生医疗保健需要而储蓄，每月按工资的一定比例缴纳,拨入个人储蓄帐户。政府拨款建立保健信托基金,扶助贫困国民保健费用的支付。医疗保险储蓄还规定总额封顶保持最低限额时,超过部分可提取，余额可继承。31（1）国际上主要的医疗保险模式储蓄保险型的特点：储蓄医疗保险制度强调以个人责任为基础，政府仅分担部分费用。强制性的储蓄医疗保险体制要求每个有收入的居民为其终生医疗保健需要而储蓄，每月按工资的一定比例缴纳,拨入个人储蓄帐户。政府拨款建立保健信托基金,扶助贫困国民保健费用的支付。医疗保险储蓄还规定总额封顶保持最低限额时,超过部分可提取，余额可继承。32（1）国际上主要的医疗保险模式储蓄保险型的缺点互济性较差，易受外界经济环境的影响；高额投保费易削弱雇主的国际竞争力；过度储蓄还易导致医疗保障需求的减弱。

33（2）各国医疗保险筹资和支付方式的比较

34（一）公费劳保医疗的改革20世纪80年代，开始了公费劳保医疗局部的改革和探索1993年，《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出了建立社会统筹和个人帐户相结合的新型职工医疗保障制度。二、我国城镇职工医疗保障制度的现状和改革35城镇医疗保险制度改革的现状改革的核心是医疗保险基金筹集机制和费用机制。前者是“源”，后者是“流”。361998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本框架：以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”为基本原则，建立新的筹资机制；医疗保险费由用人单位和职工共同负担，建立统筹基金和个人帐户相结合的管理模式，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理和监督机制，强化医疗服务管理，提高服务和水平，妥善解决特殊人员的医疗待遇。（二）新型职工基本医疗保险制度37覆盖范围：城镇所有的用人单位主要保障的是门诊和住院费用，起付线以上，封顶线以下的部分费用。因为中国发展不平衡，目前东部、中部、西部的实施成效也是有差异，总的而言，经济发达的地方，支付范围更广，覆盖面更广，支付力度也更大。38目前存在的问题：覆盖范围仍较低，保障水平与职工实际消费需求存在差距，医疗保障体系仍然比较单一，基金管理和监督工作仍需完善，政府卫生投入不足，医疗保障立法滞后。39目前尚不具备在整个中国农村建立统一的农村医疗保障体系的条件，合作医疗是一种现阶段的策略性选择，2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确提出2010年新型农村合作医疗要基本覆盖全国农村居民。（三）农村卫生保健制度的发展和现状和改革40存在的问题：政府对卫生投入的政策资源和财政资源严重不足。筹资难度大，资金不易到位保障水平低，有限的政府投入和农民收入水平跟医疗需求之间差距大。411、城市贫困人口医疗救助制度2005年，《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，标志着我国开始这方面的实践探索。（四）贫困人口医疗救助制度42救助对象：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。资金来源：政府补贴、社会筹集、慈善机构捐助、工会医疗扶助金、发行福利彩票等43存在的问题：资金筹集缺乏稳定性；如何确定“优先救助群体”的问题；救助范围窄；实施过程中部门沟通不够，影响政策效力。442、全国农村医疗救助2002年，《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出：《要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度》对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助，同时在农村建立独立的医疗救助基金，由政府投入和社会捐助筹集资金。45存在的问题：救助对象的确定，救助范围的标准，救助方式的选择，基金的管理等问题。46医保管理信息系统及其要素47医保管理信息系统建设医保信息管理规划医保管理信息技术系统建设医保信息管理结构建设医保信息管理相关知识与数据库建设医保信息管理文化建设医保信息管理活动过程再设计医保信息管理人员开发外环境分析与适应48医保管理信息系统的功能结构49医保计划与监控系统医保计划确定一个国家或地区的医保发展目标并制定实施这些既定目标的一整套策略方案。医保监控及时掌握医保的运营与发展状况和纠正发现的问题，以保证医保目标与计划的实现。50基本原则以事实为依据利益相关者参加开展调查研究，问卷调查利益相关者，医保对象、政策制定者、医院及医生等。51上海市民众“看病难、看病贵”程度评估、内在机理分析和对策52问卷调查

调查对象：6456人医院管理者247人医务工作者1309人城市居民3800人医院患者1100人涉及13家三级医院、4家二级医院、10家社区卫生服务中心、5个街道53从患者和居民

对“看病贵”现象的主观认知看

54患者和居民

对“看病贵”造成原因的主观认知

55最近两周生病但未就诊比例

56生病不去就诊的原因

57该住院而未住院情况58该住院而未住院原因分析

59

是否主动要求出院

60主动要求出院的原因

61上海市“三医”的历史回顾和述评对上海市“三医”的历史进行了述评，传统制度的特色和医疗卫生的福利性定位决定了改革中面临问题的严峻性分析了一系列改革举措因其未触及“三医”内在的关联机理，不可能真正解决根本问题，它们不可避免地存在致命的缺陷和漏洞，因为他们都没有改变医疗机构在行业价值链中的绝对垄断优势地位。62医改是一项社会系统工程，医疗卫生服务、医药购销制度和医疗保险制度是其“三套马车”，环环相扣。63药品回扣、医药合谋

和药价