颅脑疾病病人的护理

颅脑疾病病人的护理第1页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅内压的生成及调节颅内压增高的概念、健康史颅内压增高的身体状况、护理诊断颅内压增高的治疗原则颅内压增高的护理措施第一节颅内压增高病人的护理第2页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅内压增高(intracranialhypertension)概念

是许多颅脑疾病所共有的综合症（如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水等）使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过代偿的容量，导致颅内压持续高1.96kPa(200mmHg),并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大综合症,称为颅内压增高。第3页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅内压增高颅内压持续地超过200mmH2O脑疝第4页，共80页，2023年，2月20日，星期四1.颅内压（ICP）的形成颅腔内容物对颅腔的压力第5页，共80页，2023年，2月20日，星期四（1）颅腔颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的容积：成人1400～1500ml第6页，共80页，2023年，2月20日，星期四（2）颅腔内容物脑组织：80～90%脑脊液：10%血液：2～11%第7页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅内压（ICP）第8页，共80页，2023年，2月20日，星期四2.颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速临界点约5％：容积增加超过5％，ICP↑第9页，共80页，2023年，2月20日，星期四【健康史】：颅腔内容物的体积增大

脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变:

血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形，如狭颅症等

或凹陷性骨折第10页，共80页，2023年，2月20日，星期四第11页，共80页，2023年，2月20日，星期四第12页，共80页，2023年，2月20日，星期四第13页，共80页，2023年，2月20日，星期四第14页，共80页，2023年，2月20日，星期四第15页，共80页，2023年，2月20日，星期四第16页，共80页，2023年，2月20日，星期四第17页，共80页，2023年，2月20日，星期四第18页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅内压增高颅内静脉压升高脑血流量减少脑组织缺血缺氧脑血流量调节呼吸及心血管运动中枢衰竭脑水肿脑组织移位脑脊液置换容积代偿脑疝脑干受压血管自动调节反应全身血管加压反应病理生理第19页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅内压增高的类型根据病因不同弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水如：颅内肿瘤病变发展快慢急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤第20页，共80页，2023年，2月20日，星期四身心状况头痛最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部呕吐喷射状视神经乳头水肿因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起第21页，共80页，2023年，2月20日，星期四意识障碍急性病人进行性意识障碍慢性病人神志淡漠、反应迟钝第22页，共80页，2023年，2月20日，星期四生命体征变化Cushing（库欣）综合征颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡多见于急性颅内压增高第23页，共80页，2023年，2月20日，星期四脑疝

颅内压增高（颅内某分腔）分腔两侧有压力差脑组织移位，重要结构受压

（高压侧向低压侧）可引起严重后果或死亡第24页，共80页，2023年，2月20日，星期四1.常见类型：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e第25页，共80页，2023年，2月20日，星期四第26页，共80页，2023年，2月20日，星期四第27页，共80页，2023年，2月20日，星期四小脑幕切迹疝颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷瞳孔改变患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜双侧瞳孔散大，光反应消失第28页，共80页，2023年，2月20日，星期四运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡第29页，共80页，2023年，2月20日，星期四枕骨大孔疝病情变化快临床表现剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停第30页，共80页，2023年，2月20日，星期四【辅助检查】：CT扫描：目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）腰椎穿刺（颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝）第31页，共80页，2023年，2月20日，星期四第32页，共80页，2023年，2月20日，星期四【治疗原则】：病因治疗——清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积（含水量）减少脑脊液量第33页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅内压增高的处理处理原发病因

颅内占位——手术切除脑积水——脑室外引流术

ICP增高造成急性脑疝——紧急手术原因不明或一时不能解除病因者脱水治疗激素治疗抗感染治疗过度换气冬眠低温治疗

第34页，共80页，2023年，2月20日，星期四⒈潜在的并发症脑疝⒉清理呼吸道无效与意识障碍有关⒊有误吸的危险与吞咽困难、意识障碍有关⒋疼痛与颅内压增高有关⒌有体液不足的危险与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关⒍营养失调与频繁呕吐、长期不能进食等有关⒎有外伤的危险与意识障碍有关⒏便秘与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关⒐排尿异常与意识障碍较深致排尿反射障碍有关⒑排便失禁与意识障碍较深致排便不能自主有关⒒思维过程改变与颅内压增高有关护理诊断第35页，共80页，2023年，2月20日，星期四【护理措施】第36页，共80页，2023年，2月20日，星期四（一）一般护理体位：平卧位，抬高床头15°～30°饮食与补液：频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎控制液体摄入量，﹤2000ml/日给氧4.生活护理第37页，共80页，2023年，2月20日，星期四（二）病情观察意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级：——Glasgow昏迷评分法

第38页，共80页，2023年，2月20日，星期四2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径3～4mm，直接、间接对光反应灵敏肢体功能：——肌力、自主活动、阳性病理征等第39页，共80页，2023年，2月20日，星期四生命体征：先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后早期出现中等程度发热——组织创伤反应伤后即发生高热——中枢性高热伤后数日T升高——合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP↑，P缓慢而有力，R深慢——颅内压升高第40页，共80页，2023年，2月20日，星期四(三)预防颅内压骤升的护理安静卧床休息保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲、过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理，定时翻身拍背第41页，共80页，2023年，2月20日，星期四（三）预防颅内压骤升的护理避免剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒、咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块禁忌高位灌肠及时控制癫痫发作

——遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物第42页，共80页，2023年，2月20日，星期四（四）脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入液量，定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理（应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）第43页，共80页，2023年，2月20日，星期四（五）脑疝的急救与护理保持呼吸道通畅并给氧；

快速静脉输入甘露醇、速尿等；

密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化；

紧急做好术前准备；

呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸第44页，共80页，2023年，2月20日，星期四（六）脑室引流的护理无菌操作，妥善固定，保持通畅，观察并记录量、颜色、性状引流袋高度高于侧脑室平面10-15cm，引流量<500ml/d每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流引流时间一般1～2周，开颅手术<3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管第45页，共80页，2023年，2月20日，星期四（七）冬眠低温疗法的护理全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间，室温18℃～20℃遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战）每小时降温1℃，下降至肛温31℃～34℃监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征变化（P<100次/分，收缩压Bp>100mmHg）第46页，共80页，2023年，2月20日，星期四（七）冬眠低温疗法的护理冬眠低温治疗时间为3～5天，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温让体温自然回升，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等第47页，共80页，2023年，2月20日，星期四（八）对症护理高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法；

头痛病人，遵医嘱应用止痛剂；

（禁用吗啡和哌替啶）

躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束第48页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅脑损伤头皮损伤颅骨骨折脑损伤第49页，共80页，2023年，2月20日，星期四头皮损伤头皮解剖头皮皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层骨膜层连接紧密，不易分离连接疏松，较易分离第50页，共80页，2023年，2月20日，星期四第51页，共80页，2023年，2月20日，星期四健康史第52页，共80页，2023年，2月20日，星期四分类第53页，共80页，2023年，2月20日，星期四身心状况头皮血肿皮下血肿常见于产伤或碰伤帽状腱膜下血肿头部受到斜向暴力骨膜下血肿颅骨骨折头皮裂伤头皮撕脱伤第54页，共80页，2023年，2月20日，星期四护理措施具体治疗方法头皮血肿较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，24—48小时后可热敷较大血肿，加压包扎，必要时穿刺抽吸血肿液第55页，共80页，2023年，2月20日，星期四头皮裂伤局部加压包扎止血，争取在24小时内清创缝合头皮撕脱伤加压包扎止血、防止休克，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内，争取6—8小时内手术第56页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅骨骨折第57页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅骨解剖概要第58页，共80页，2023年，2月20日，星期四健康史直接暴力间接暴力骨折第59页，共80页，2023年，2月20日，星期四第60页，共80页，2023年，2月20日，星期四身心状况颅盖骨折线性骨折发生率最高局部压痛肿胀凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区第61页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅底骨折骨折部位瘀斑部位脑脊液漏可能累及的脑神经颅前窝眶周、球结膜下(“熊猫眼”征、“兔眼”征鼻漏嗅神经、视神经颅中窝乳突区、颞部鼻漏或耳漏面神经、听神经颅后窝乳突部、咽后壁、枕部无舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经第62页，共80页，2023年，2月20日，星期四诊断检查头颅X线摄片颅盖骨折可确诊颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断第63页，共80页，2023年，2月20日，星期四护理措施脑脊液漏的护理护理重点一抗二要三避免四禁第64页，共80页，2023年，2月20日，星期四一抗：应用抗生素预防感染二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿第65页，共80页，2023年，2月20日，星期四脑损伤第66页，共80页，2023年，2月20日，星期四脑损伤分类脑组织是否与外界相通开放性脑损伤闭合性脑损伤脑损伤病理改变的先后原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的脑损伤继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变第67页，共80页，2023年，2月20日，星期四健康史开放性脑损伤锐器伤或火器伤直接造成闭合性脑损伤钝性暴力或间接暴力第68页，共80页，2023年，2月20日，星期四身心状况脑震荡脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱第69页，共80页，2023年，2月20日，星期四临床表现立即出现短暂的意识障碍,一般不超过30分钟逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征,脑脊液中无红细胞,CT检查亦无阳性发现第70页，共80页，2023年，2月20日，星期四脑挫裂伤意识障碍:受伤后立即出现,一般超过30分钟头痛与恶心呕吐局灶症状与体征颅内压增高与脑疝第71页，共80页，2023年，2月20日，星期四颅内血肿分类依血肿的来源和部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿依时间急性颅内血肿：3天以内发生