肝的疾病治疗方法分析

第二节肝的疾病第一页，共一百四十九页。第二页，共一百四十九页。1.由一组肝炎病毒→传染病无性别、年龄差异2.病理：以肝实质细胞变性坏死为主→变质性炎3.临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝功障碍4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等一、病毒性肝炎（一）概述第三页，共一百四十九页。（二）病因和发病机制1.肝炎病毒：

甲、乙、丙、丁、戊、庚型(HAV-HGV)甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒乙：DNA病毒第四页，共一百四十九页。2.发病机制1）肝细胞损伤机制细胞免疫HBV→肝细胞内复制→肝细胞→肝

细胞膜内HBsAg残存

病毒入血→刺激机体免疫功能

体液免疫杀伤病毒肝细胞损伤第五页，共一百四十九页。2)乙肝的发病机制T细胞功能正常病毒量多毒力强→重型肝炎

病毒量少毒力弱→急性病毒量甚少毒力弱→轻型或亚

临床型第六页，共一百四十九页。T细胞功能不足：

病毒持续繁殖反复损伤肝细胞→

慢性肝炎

T细胞功能缺陷：病毒持续增殖→病

毒携带者,肝细胞损伤（-）第七页，共一百四十九页。第八页，共一百四十九页。各型肝炎病毒的特点肝炎病毒型病毒大小、性质传染途径

HAV27nm，单链RNA肠道（易暴发流行）HBV43nm，DNA密切接触、输血、注射HCV30-60nm，单链RNA同上HDV缺陷性RNA同上HEV32-34nm，单链RNA肠道（易暴发流行）HGV单链RNA输血、注射第九页，共一百四十九页。第十页，共一百四十九页。（三）基本病变以肝细胞变性、坏死为主+炎细胞浸润

+肝细胞再生及纤维组织增生第十一页，共一百四十九页。1.肝细胞变性1）胞浆疏松化和气球样变：水样变→气球样变→溶解坏死

气球样变(ballooningchange)：肝细胞水样变性，细胞肿大如球形、胞浆透明

EM：内质网，线粒体扩张第十二页，共一百四十九页。第十三页，共一百四十九页。2）脂肪变3）嗜酸性变及嗜酸性坏死：

多累及单个或几个肝细胞第十四页，共一百四十九页。2.肝细胞坏死1)嗜酸性坏死肝细胞胞浆浓缩→嗜酸性↑、颗粒

消失→胞核浓缩消失→深红色均染圆

形小体-嗜酸性小体(Councillman

body)，其实质为单个细胞的凋亡第十五页，共一百四十九页。第十六页，共一百四十九页。2）点状坏死：

肝小叶内散在的少数肝细胞灶状

溶解坏死。

第十七页，共一百四十九页。第十八页，共一百四十九页。3）碎片状坏死（piecemealnecrosis）肝小叶周边肝细胞界板破坏，

界板肝细胞灶状坏死。第十九页，共一百四十九页。第二十页，共一百四十九页。4）桥接坏死：（bridgingnecrosis）小叶中央静脉与汇管区间，二个小叶

中央静脉之间，二个汇管区间出现肝

细胞坏死带。5）亚大块坏死（submassivenecrosis）和大块坏死（massivenecrosis）第二十一页，共一百四十九页。3.炎细胞浸润汇管区小叶内↓T淋巴细胞、单核细胞

坏死处↓中性粒细胞第二十二页，共一百四十九页。第二十三页，共一百四十九页。第二十四页，共一百四十九页。第二十五页，共一百四十九页。4. 肝实质细胞再生及间质反应性增生1）肝实质细胞再生

在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死

后，界板存在，由邻近肝细胞再生

修复。细胞增大、核深染、双核、

胞浆嗜碱。第二十六页，共一百四十九页。2）Kupffer细胞增生肥大：

单核巨噬细胞系统反应→吞噬细胞

（游走）第二十七页，共一百四十九页。3）肝星状（贮脂细胞）细胞增生：肝星状（贮脂）细胞↓肌纤维母细胞↓合成胶原↓纤维组织增生↓肝硬化及肝纤维化第二十八页，共一百四十九页。特征性病变：◆急性普通型肝炎→肝细胞疏松化、

气球样变、点状坏死、嗜酸小体◆重型肝炎→肝细胞大块坏死，和

亚大块坏死第二十九页，共一百四十九页。（四）临床病理类型各型肝炎：临床表现，病变基本

相同分类：病因：甲、乙、丙、丁、

戊、庚。第三十页，共一百四十九页。普通型重型急性:无黄疸型、黄疸型

慢性：轻、中、重度急性

亚急性第三十一页，共一百四十九页。1.急性普通型肝炎：最常见1）黄疸型：多见甲、乙、戊型，病

变重，病程短无黄疸型：我国此型多见，多见乙

型、部分丙型第三十二页，共一百四十九页。2）病变①光镜：

a肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变b肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体c炎细胞浸润:汇管区、肝小叶内第三十三页，共一百四十九页。急性肝炎：肝细胞索网状纤维支架完

整→肝细胞再生→可恢复

原结构功能②肉眼：体积↑、黄或灰黄。第三十四页，共一百四十九页。第三十五页，共一百四十九页。第三十六页，共一百四十九页。3）临床病理联系肝细胞变性、肿胀→肝↑→被膜紧

张→疼痛肝细胞坏死→谷丙转氨酶↑，肝

功异常胆红素摄取、结合、分泌障碍黄

疸毛细胆管受压第三十七页，共一百四十九页。4）结局：

多数半年内恢复,部分（乙、丙型）

一年

乙型5%-10%、丙型50%→慢性极少数→重型第三十八页，共一百四十九页。2.慢性普通型肝炎病程>半年1）轻度慢性肝炎①病变肉眼：肝大、表面光滑第三十九页，共一百四十九页。光镜：

肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度

碎片状坏死汇管区、小叶内炎细胞浸润汇管区及周围纤维化，小叶结构完整第四十页，共一百四十九页。②临床：

症状轻、轻度乏力、食欲下降、

肝区不适、肝功轻度异常第四十一页，共一百四十九页。第四十二页，共一百四十九页。2）中度慢性肝炎①病变肉眼：肝大、表面光滑第四十三页，共一百四十九页。光镜：

肝细胞变性、坏死明显，桥接及碎片

坏死

汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显

纤维间隔形成，小叶结构大部分保存

②临床：轻、重度之间第四十四页，共一百四十九页。第四十五页，共一百四十九页。第四十六页，共一百四十九页。3）重度慢性肝炎①病变肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬光镜：坏死广泛、重度碎片状、广

泛桥接坏死第四十七页，共一百四十九页。汇管区小叶内炎细胞浸润明显肝细胞再生（坏死区），不规则小叶

周边坏死区纤维组织↑→小叶内伸展

→分割小叶→假小叶第四十八页，共一百四十九页。②临床：

症状明显、肝功异常、肝脾大、

蜘蛛痣第四十九页，共一百四十九页。第五十页，共一百四十九页。毛玻璃样肝细胞（groundedhepetocyte）：多见于HBsAg携带者，慢性肝炎患者LM：肝细胞胞浆内充满嗜酸颗粒，不透明

似毛玻璃样EM：免疫酶标与免疫荧光法可呈HBsAg阳

性反应。HBsAg呈线状或小管状积存

在内质网池内。第五十一页，共一百四十九页。第五十二页，共一百四十九页。第五十三页，共一百四十九页。3.重型病毒性肝炎1）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病

急、发展快、病死率高。①病变肉眼：肝体积显著缩小，重量至600-

800克，质软，被膜皱缩，切

面黄色：急黄色肝萎缩;红褐

色：红色肝萎缩第五十四页，共一百四十九页。第五十五页，共一百四十九页。第五十六页，共一百四十九页。光镜：

肝细胞广泛坏死，肝索解离>2/3肝实质，

肝窦扩张、充血、出血Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素汇管区、小叶区、淋巴细胞、巨噬细胞肝细胞再生：不明显第五十七页，共一百四十九页。②临床：

肝细胞性黄疸：胆红质大量入血(肝

细胞溶坏)出血倾向：凝血因子合成障碍肝功衰竭→代谢产物解毒功能下降肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢

障碍、血液循环障碍DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤

→激活凝血系统第五十八页，共一百四十九页。第五十九页，共一百四十九页。第六十页，共一百四十九页。2）亚急性重型肝炎：

多为急重迁延，少数直接为亚急肝肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色第六十一页，共一百四十九页。光镜：

新旧不等的大片状肝细胞坏死（面积

<50%）-亚大块坏死肝细胞结节状再生：网状支架塌陷及

纤维化→肝细胞再生失去依托

炎细胞浸润：小叶内外第六十二页，共一百四十九页。第六十三页，共一百四十九页。第六十四页，共一百四十九页。二、酒精性肝病慢性酒精中毒→脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化第六十五页，共一百四十九页。发病机制：

①乙醇→→乙醛→→乙酸→→辅酶Ⅰ

（NAD+）→→还原型辅酶Ⅰ(NADH)

→→脂质合成↑第六十六页，共一百四十九页。②周围组织脂肪分解↑→肝细胞内

游离脂肪酸↑③脂肪酸氧化↓→脂肪酸↑④乙醛+微管蛋白→加合物→脂蛋白

输出↓→肝细胞膜及骨架破坏第六十七页，共一百四十九页。1．脂肪肝：肝细胞脂肪变性+水变性→大黄肝2．酒精性肝炎：

①散在肝细胞脂肪变性+水变性②变性的肝细胞中有酒精透明小体

（Mallorybody）③肝细胞点状坏死④窦周及中央静脉周纤维组织增生第六十八页，共一百四十九页。3．酒精性肝硬化：

门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化第六十九页，共一百四十九页。第七十页，共一百四十九页。第七十一页，共一百四十九页。第七十二页，共一百四十九页。第七十三页，共一百四十九页。第七十四页，共一百四十九页。第七十五页，共一百四十九页。三、肝硬化（livercirrhosis）（一）概述1.概念：各种原因→肝细胞变性、坏

死→纤维组织增生+肝细胞结

节状再生，三种改变交错进

行→肝硬化第七十六页，共一百四十九页。2.临床：门脉高压症，肝功障碍3.分类：病因：病毒性肝炎性、酒精性、

胆汁性、淤血性、寄生

虫性第七十七页，共一百四十九页。形态：小结节型（<3mm）、大结节型

（>3mm）、大小结节混合型、不

全分隔型我国常用:

病因+病变：门脉性、坏死后性、胆

汁性、淤血性、寄生虫性、色素性第七十八页，共一百四十九页。（二）病因和发病机制1.病因1）病毒性肝炎：乙型，肝硬化中

HBsAg阳性率76.7%;慢性丙型

肝炎20－30%发展为肝硬化。第七十九页，共一百四十九页。2）慢性酒精中毒：西方国家

主要原因，占60-70%3）血吸虫病4）肝内外胆汗淤滞5）药物及毒物中毒第八十页，共一百四十九页。2.发生机制：①炎细胞→TNF-α,IL-1,IL-6,TGF-

β→肝星状细胞②Kupffer细胞,内皮细胞,肝细胞,

胆管上皮细胞→细胞因子→肝星

状细胞

③细胞外基质的破坏④毒素对肝星形细胞的直接刺激第八十一页，共一百四十九页。

(肝星状C)肌纤维母细胞网状支架塌陷→网状纤维融合

→肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构）↓纤维间隔→小叶结构循环被改建→肝硬化肝细胞再生+胶原纤维↑贮脂细胞→Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维（无细胞硬化）纤维母细胞肝细胞变性、坏死↓第八十二页，共一百四十九页。第八十三页，共一百四十九页。(三)临床病理类型和病变1.门脉性肝硬化—Laënnec肝硬

化临床上最常见第八十四页，共一百四十九页。1）肉眼早中期：体积正常或略增大质地

稍硬晚期：体积↓，重量↓，硬度↑表面：小结节状或颗粒状切面：圆或类圆结节<1.0cm，大小

较一致第八十五页，共一百四十九页。第八十六页，共一百四十九页。第八十七页，共一百四十九页。2）光镜①假小叶（Pseudolobule）：

正常肝小叶结构破坏，广泛增生

纤维组织将肝细胞再生结节分割

包绕形成大小不等、圆或椭圆形

肝细胞团。第八十八页，共一百四十九页。特点：

中央静脉偏、多、无，有时包绕有汇管区肝细胞脂肪变或坏死肝细胞结节状再生—肝细胞排列紊乱，

细胞较大，核大，染色深，双核第八十九页，共一百四十九页。②纤维间隔：较薄且均匀新生小胆管假胆管：来源于胆管上皮，无腔淋巴细胞、单核细胞浸润第九十页，共一百四十九页。第九十一页，共一百四十九页。第九十二页，共一百四十九页。第九十三页，共一百四十九页。2.坏死后性肝硬化

(postnecroticcirrhosis)

肝实质大片坏死+纤维组织增生、肝

细胞再生第九十四页，共一百四十九页。肝炎病毒：

主要乙、丙型亚急性重型肝炎戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎→

坏死后性肝硬化药物中毒：中毒性肝坏死第九十五页，共一百四十九页。1）肉眼：

小、轻、硬、表面结节大小不等，

→6cm，肝变形切面：结节由较宽大的纤维条索包绕2）光镜：①假小叶大小不等

②纤维间隔宽、且宽窄不一，小胆管↑，炎细胞↑↑第九十六页，共一百四十九页。第九十七页，共一百四十九页。第九十八页，共一百四十九页。第九十九页，共一百四十九页。第一百页，共一百四十九页。门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同结节新生小胆管炎细胞汇管区集中门脉性++-

坏死后性+++++

小,大小较一致大,大小不一致薄、均匀宽、不一纤维间隔第一百零一页，共一百四十九页。3.胆汁性肝硬化（biliarycirrhosis）（1）继发性胆汁性肝硬化

胆石、肿瘤压迫肝外胆管胆总管、

囊肿、纤维化第一百零二页，共一百四十九页。病变1）肉眼：肝↑，表面平滑或细颗粒，

深绿或绿褐色，切面结节

小，纤维间隔细第一百零三页，共一百四十九页。2）光镜：

肝细胞浆内胆色素沉积→羽毛状

变性和坏死胆汁外溢→胆汁湖纤维组织增生、硬化较门脉性和

坏死后性轻第一百零四页，共一百四十九页。（2）原发性胆汁性肝硬化少见1）病因：不清，可能与自身免疫有关2）病变：

非化脓性破坏性胆管炎，汇管区小

胆管上皮空泡变性、坏死，淋巴细

胞细胞浸润，纤维组织增生第一百零五页，共一百四十九页。第一百零六页，共一百四十九页。第一百零七页，共一百四十九页。第一百零八页，共一百四十九页。胆汁性肝硬化第一百零九页，共一百四十九页。第一百一十页，共一百四十九页。（四）临床病理联系1.门脉高压症(portaclhypertension)

第一百一十一页，共一百四十九页。①假小叶形成

肝纤维化压迫小叶下静脉（窦后）

中央静脉→

肝窦受压门脉回流受阻→→1）原因第一百一十二页，共一百四十九页。②肝动脉↓小叶间动脉（营养血管，压力高）↓异常吻合支门静脉→小叶间静脉（机能血管，压力低）↓门脉压↑第一百一十三页，共一百四十九页。2）临床表现①脾肿大：白髓↓或纤维化，红髓含铁

血黄素沉积，纤维组织↑，贫血、出

血倾向（脾功亢进）第一百一十四页，共一百四十九页。②胃肠淤血、粘膜水肿→食欲↓，消化↓③腹水：门脉系淤血→胃肠淤血水肿→肠系膜毛细血管压力↑通透性↑第一百一十五页，共一百四十九页。◆肝细胞合成白蛋白↓→低蛋白血症→

胶体渗透压↓◆肝灭活激素功能↓→醛固酮、抗利尿

激素↑→水钠潴留

第一百一十六页，共一百四十九页。④侧支循环形成胃冠状静脉→

食道下段静脉→奇静脉→上腔静脉

（门脉系）

曲张→破裂、大呕血→死因第一百一十七页，共一百四十九页。肠系膜下静脉→直肠上静脉→

直肠静脉丛→直肠下静脉→下腔静脉↓曲张、破裂→便血、贫血第一百一十八页，共一百四十九页。脐静脉→腹壁静脉→上、下腔静脉→脐周静脉网→曲张“海蛇头”第一百一十九页，共一百四十九页。第一百二十页，共一百四十九页。2.肝功能不全1）睾丸萎缩，男子乳腺发育：雌激素灭活↓2）蜘蛛痣：雌激素↑→小动脉末梢扩张3）出血倾向：鼻、牙龈、粘浆膜、皮下

合成凝血因子↓纤维蛋白原↓脾功能亢进破坏血小板第一百二十一页，共一百四十九页。4）肝细胞性黄疸：晚期→肝细胞坏死、

胆汁淤积5）肝性脑病（肝昏迷）：

肠含氮物在肝解毒↓→氨中毒

侧支循环→有毒物直接→脑神

经精神综合征第一百二十二页，共一百四十九页。(五)结局1）相对稳定2）死因：肝昏迷消化道出血、

肝癌、感染第一百二十三页，共一百四十九页。第一百二十四页，共一百四十九页。四、原发性肝癌

（primarycarcinomaoftheliver）第一百二十五页，共一百四十九页。（一）概述1.肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤2.临床：肝大、疼痛、黄疸、腹水，中年↑男>女

第一百二十六页，共一百四十九页。二）病变

1.肉眼

1）早期肝癌：

①单个癌结节<3cm

②瘤结节<2个，D总和<3cm。

界清、无出血、坏死，常无临床

症状，血清AFP可阳性，5年生存

率75%。

第一百二十七页，共一百四十九页。2）中晚期肝癌：三型①巨块型可达儿头大、多右叶、

出血坏死、卫星结节,不合并肝

硬化或轻度硬化第一百二十八页，共一百四十九页。第一百二十九页，共一百四十九页。第一百三十页，共一百四十九页。②多结节型最多见多个散在、圆或椭圆、大小不等多合并较重肝硬化第一百三十一页，共一百四十九页。第一百三十二页，共一百四十九页。③弥漫型少见弥漫分布，无明显结节或极小结节常合并肝硬化第一百三十三页，共一百四十九页。第一百三十四页，共一百四十九页。第一百三十五页，共一百