急性冠脉综合征患者的麻醉

急性冠脉综合征患者的麻醉急性冠脉综合征（ACS），定义为变异性心绞痛或伴或不伴有ST段抬高的心肌梗塞，是围术期死亡或致残的常见原因之一，是麻醉医师围术期管理的难题。冠心脏病是ACS的主要疾病，在美国约有1680万患者患此病。2005年数据显示美国每5位死亡中有一位死于冠心脏病。由于患病率如此高，每一位麻醉医师都不可避免的遇到ACS的患者，应该了解其临床表现、诊断和治疗。ACS表现为3个互相联系又相对独立的症状：（1）变异性心绞痛，（2）不伴有ST段抬高的心肌梗塞（NSTEMI），（3）伴有ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）。每一个症状都是冠心病进展的后果，麻醉医师必须从远期治疗和预后的角度意识到这些症状的重要性。变异性心绞痛，NSTEMI与STEMI的鉴别变异性心绞痛需与非绞痛性胸痛综合征，稳定性心绞痛和心肌梗塞相鉴别。变异性性心绞痛被认为是进行性心肌缺血或严重的心肌坏死，其表现为心肌血肌酸磷酸激酶或肌钙蛋白水平增高，但在心肌电生理上没有ST段抬高的表现；变异性心绞痛发展为不伴有ST段抬高的心肌梗塞与前者相比其预后要差的多；如果ACS表现为有1mm以上的ST段抬高，就可诊断为伴有ST段抬高的心肌梗塞，这是三种症状中危险性最高，预后最差的一种，约三分之一患者在心肌缺血发作24小时内将死亡。围术期ACS的诊断，病理生理和治疗2,1诊断ACS，既往史中进行性加重的心绞痛是主要症状。胸部，肘部，肩或上腹部不适都可能为主诉，出汗，恶心，窒息和疲劳是次要症状。但几乎一半的心肌梗塞发作临床上没有症状。所以在诊断ACS时，要结合既往病史、体格检查和实验室检查。所以有ACS的患者都应检查心电图和心肌酶谱，可确诊并评估风险，但不能作为排除的依据。疑似ACS的病例，心电图无异常，心肌酶谱检查阴性，心肌缺血激发试验可帮助诊断变异性心绞痛。与有临床症状的患者相比，全麻中诊断ACS要困难的多，但心电图，超声心动图和血流动力学改变仍有助诊断。肺动脉导管记录心室充盈压和心输出量的变化趋势，有助于及时诊断。2.2病理生理学心绞痛与心肌缺血，是心肌组织氧供不足所致。心肌氧供需失衡所致的绞痛有许多病因，包括贫血，缺氧，冠脉粥样硬化斑块，微血管损害或低灌注压引起的心动过速，心肌肥大和心室壁压力增高导致心肌供氧不足及耗氧增加。非围术期，急性心肌梗塞几乎都是由于冠状动脉栓塞引起的。栓塞通常是冠状动脉粥样斑块突然破裂的结果，但此类斑块破裂有性别差异，几乎80%的男性冠脉血栓由此引起，而在女性则是60%。突然破裂的粥样斑块通常表现为巨噬细胞聚集覆盖坏死脆弱的纤维组织。斑块在冠脉狭窄处通常有侧枝循环处建立，其可缓解绞痛的症状，但不能预防粥样斑块破裂的危险。斑块侵蚀是发生冠脉栓塞另一个最常见原因，特别是吸烟年轻女性。急性冠脉栓塞的第三种常见病因就是粥样斑块钙化。2.3治疗需手术治疗的ACS患者，麻醉医生要清楚心肌缺血的主要原因，维持充足的动脉氧供，冠脉灌注压和血红蛋白浓度，同时将心肌耗氧降至最低，一旦发生梗塞，正确的治疗可以将梗塞的面积及对血液动力学的影响降至最小。围术期管理十分重要，包括手术后的治疗。大部分有粥样硬化病史的ACS患者，都接受过抗血小板和抗血栓治疗，通常采用阿司匹林，或阿司匹林联合ADP受体拮抗剂如氯吡格雷；抗血栓治疗包括肝素，低分子肝素或血栓抑制剂。麻醉医师术中要考虑到抗凝剂对手术的影响，术后抗凝治疗通常是主要的治疗方法。治疗心率失常，要连续监测，氧疗，如无禁忌症，给硝酸甘油和镇痛治疗。P受体阻滞剂可用于心肌梗塞后的长期治疗，但是最近的证据表明ACS患者静脉大量点滴P受体阻滞剂可能会加重心脏休克的风险。急性发作的病例，采用抑制疗法，降低胆固醇和超敏C反应蛋白含量，对于大部分冠脉综合征是有效的，可降低死亡率和心脏病发作率。抑制肾素-血管经张素-醛固酮系统，戒烟，纠正其他高危因素。介入治疗（PCI），是伴有ST段改变的心肌梗塞患者的最佳治疗技术，紧急行PCI治疗预后优于溶栓治疗。但是，如果PCI无法实施，溶栓治疗也能起效。在急性期，血管重建前置入主动脉内气囊反搏可挽救生命。变异性心绞痛不伴有ST段抬高的心肌梗塞患者，急性重建疗法不是好的选择。对于此类患者，将其分为低危和高危人群，采用不同的治疗方法，以下指标提示患者不宜手术：（1）休息时周期性绞痛或缺血发作或积极药物治疗效果不佳；（2）心肌酶谱指标增高（TnT或TnI）；（3）新发生的ST段压低；（4）出现心衰症状；（5）新发生的或加重的二尖瓣返流；（6）无创检查发现高危因素；（7）血流动力学不稳定；（8）持续性室性心动过速；（9）6月内进行过PCI治疗；（10）之前进行过冠状动脉搭桥术；（11）心脏评估为高危；（12）左心室功能衰竭（射血分数《40%）美国心脏学学院/心脏协会（ACC/AHA）指南表明高危的变异性心绞痛或不伴有ST段抬高的心肌梗塞患者不宜接受非急诊手术或非心脏手术。围术期ACS的流行病学围术期心肌梗塞的发生取决于患者病情和实施的手术大小，还与心肌酶谱实验检查结果有关。40岁以下患者发生率只有2.5%。而高龄高危患者心肌梗塞的发生率高达25%，并伴有肌钙蛋白增高。1977年Goldman等通过对围术期心血管高危模型建立研究，提出9条独立的心脏风险因素（1）出现第三心音或者喷射状杂音（2）最近发作的心肌梗塞；（3）经常出现的心室早搏；（4）房早或心房收缩早于窦房结起搏；（5）年龄大于70岁;（6）腹部手术，胸腔内手术或动脉手术；（7）动脉狭窄；（8）急诊手术（9）一般情况较差。最近的ACC/AHA指南，是1999年由Lee等提出的“修正的心脏风险指数”评估，大于50岁的非急症手术和非心脏手术患者包括六项风险因素：⑴高危手术，⑵缺血性心脏病的系统病史，⑶充血性心力衰竭病史，⑷脑血管疾病史，⑸术前使用过胰岛素，⑹术前血肌酸高于2mg/dL。研究表明具有风险因素的数量与发生围术期心脏病的比例成正相关，零风险因子的比例为0.4%，1〜2个风险因子的发生率为0.9%，3个风险因子的发生率为7%，高于3个风险因子的发生率则高达9%。减少围术期风险因素4.1术前血管重建降低风险的首要措施是推迟手术行药物治疗或血管重建后病情好转。根据ACC/AHA指南，急性发作的心肌梗塞，充血性心力衰竭，不能控制的心律失常，或严重的瓣膜损害，在接受择期非心脏手术前应接受积极治疗（包括药物治疗，心脏手术或经皮血管重建术九巳放置冠脉支架的患者应推迟手术，完成双重抗血小板治疗的最短周期，单纯金属支架至少为30〜45天，药物涂层支架则需要一年。术前冠脉血管再通和/或有创检查可能致粥样板块破裂引起围术期ACS。因此稳定性冠脉疾病患者，治疗重点在于稳定脆弱的粥样斑块，将手术压力对斑块的影响减至最小。总之，冠脉重建术通常只推荐用于变异性心绞痛和冠脉左主支极度狭窄的患者。4.2围术期药物应用围术期心血管药物治疗可降低术中心脏病的风险。使用P阻滞剂和他汀类药物可降低心脏病发作的风险。许多非心脏手术，围术期阿司匹林也常继续服用。其他的血小板抑制剂，如ADP受体拮抗剂，在围术期也可起到预防作用。围术期胰岛素治疗也可预防心脏病风险，在血管手术患者能降低心衰和心肌梗塞并发症的死亡率。挥发性吸入麻醉药在预防心肌缺血方面也有一定的作用。P阻滞剂能降低围术期心肌梗塞的发生率，但如大剂量全程使用可能增加死亡率和中风的可能性。最近ACC/AHA修订版中，长期使用P阻滞剂治疗的患者围术期推荐继续使用，术中应连续监测血流动力学变化以仔细滴定P阻滞剂的用药剂量。他汀类药物具有稳定粥样斑块和减弱炎症反应等多种作用，其作用于低密度脂蛋白，长效他汀类药物最好术前使用，使其抗炎症作用可以延续至术后。有条件术后应继续使用该药治疗，长期使用能减少围术期高危患者心脏病的风险。阿司匹林抗血小板治疗对于手术医师和心脏科医师来说都需要仔细考虑，高危患者通常都可在围术期持续使用，但颅内手术，前列腺手术及其他术中失血可能带来严重后果的手术，不应继续使用阿司匹林。ADP受体拮抗剂氯吡格雷会增加出血。ACC/AHA指南推荐择期冠脉旁路分流术前5〜6天停用，但急诊患者要依据停抗血小板治疗可能带来的危险情况不同而定。但经皮冠脉介入治疗和巳放置支架的患者抗血小板治疗是非常必要的。抗血小板治疗影响局部麻醉和硬膜外阻滞的选择。阿司匹林和非甾体抗炎药通常不是局部麻醉的禁忌症，硬膜外麻醉中氯吡格雷疑为可明显增加脊髓血肿的风险，一旦硬膜外麻醉放置了硬膜外导管，麻醉医师要考虑到患者可能术中需急诊经皮冠脉介入治疗。新型的抗血小板ADP受体拮抗剂替卡格雷和坎格雷罗与氯吡格雷相比其抑制血小板作更完全迅速，作用可被完全逆转，对于未知冠脉情况的和巳经放置支架患者进行非心脏手术，使用该类药物更有优势。此外，使用保暖设备维持术中体温于正常也可降低围术期心脏病的发生。5.ACS术中管理ACS患者术中需要麻醉医师和手术医师紧密配合，共同监测。要尽一切努力避免患者发生血流动力学过度波动，尽可能缩短和简化手术。麻醉医生和手术医师要了解ACS的治疗方法，在围术期要尽可能积极治疗。掌握ACS的一般体征如：接受过冠脉支架术的患者术中表现为血液动力学不稳定，直的ST段抬高，要考虑是急性支架栓塞，如有可能应行紧急血管重建术。术中及术后发生ACS，麻醉医师要尽可能增加心肌氧供，使心肌做功降到最低，维持血流动力学稳定，治疗心律失常，尽早使用阿司匹林治疗，将手术出血危险性降至可接受程度。心源性休克表现为低血压、