降糖药物选择演示文稿

降糖药物选择演示文稿目前一页\总数六十八页\编于十九点（优选）降糖药物选择目前二页\总数六十八页\编于十九点30年前……目前三页\总数六十八页\编于十九点现在……目前四页\总数六十八页\编于十九点目前五页\总数六十八页\编于十九点全球爆发，已经濒于失控的糖尿病…….1985年全球有3000万糖尿病患者；2000年全球糖尿病患者已超过1.5亿；2009年，全球糖尿病患者2.85亿（一半以上属于20~60岁）；如果按照现在的增长率，到2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿目前六页\总数六十八页\编于十九点中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查,YangWY,NEnglJMed2010;362:1090-101.9.70%1.00%2.51%7.40%3.10%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008目前七页\总数六十八页\编于十九点糖尿病及其并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病乳酸酸中毒糖尿病高渗昏迷感染急性肾盂肾炎肺脓肿肝脓肿皮肤结核目前八页\总数六十八页\编于十九点糖尿病慢性并发症患病率高致残率高死亡率高医药费高

心血管疾病脑血管疾病下肢血管病变神经病变肾脏病变眼睛病变

微血管病变

大血管病变糖尿病足皮肤病变目前九页\总数六十八页\编于十九点巨大的家庭困难每年有400万人死于糖尿病；全球每10秒钟就有两个人被诊断为新发糖尿病和一个糖尿病患者死亡；糖尿病是失明、肾衰竭、心脏病、中风和截肢的主要原因；目前十页\总数六十八页\编于十九点心脑血管疾病是糖尿病致残和死亡

最常见原因>50%

新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象动脉粥样硬化在新诊断的糖尿病患者中十分常见>75%糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因AdaptedfromAmosAFetalDiabetMed1997;14:S7-S85;HillGoldenSAdvStudMed2002;2:364-370;HaffnerSMetal

NEnglJMed1998;339:229-234;SprafkaJMetalDiabetesCare1991;14:537-543.目前十一页\总数六十八页\编于十九点白蛋白尿和微量白蛋白尿检测结果中国2466例最终分析结果提示患病率情况:17.0%白蛋白尿(95%CI:16.2-17.7)42.9%微量白蛋白尿(95%CI:41.9-43.9)目前十二页\总数六十八页\编于十九点蛋白尿进展贯穿糖尿病肾病全过程目前十三页\总数六十八页\编于十九点2型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关存活率%目前十四页\总数六十八页\编于十九点脑卒中500万冠心病600万尿毒症50万慢性并发症糖尿病《全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析》中国糖尿病杂志，2003，11（4）全国糖尿病患者合并病的估计数高血压1200万双目失明45万目前十五页\总数六十八页\编于十九点沉重的社会负担—因病返贫IDF预测2010年糖尿病将耗费至少3760亿美元，或全世界医疗保健开支总数的11.6%；到2030年，这一数字将超过4900亿美元目前十六页\总数六十八页\编于十九点控制糖尿病，刻不容缓！Let‘s

take

control

of

diabetes.

Now！蓝光行动目前十七页\总数六十八页\编于十九点英格兰纽卡斯尔盖茨黑德千禧桥目前十八页\总数六十八页\编于十九点趋于“正常人”的血糖控制目标对于病人个体而言，HbA1c的控制目标应该是，在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（＜6.0%）1

——ADA2007

告知HbA1c水平不达标的患者，血糖的任何改善都是可以获益的2

——

IDF2005

ADA及IDF对HbA1c控制水平的建议1.DiabetesCare,Volume29,supplement1,Jan20062.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.目前十九页\总数六十八页\编于十九点中国糖尿病患者HbA1c达标仅有26.8%中国糖尿病健康管理调查2004华北、华南、华东、华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例中国糖尿病健康管理调查2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例CurrMedResOpin2009,25(1):39–45潘长玉等《中华内分泌代谢杂志》20:420-424,2004达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%<7.5%>7.5%达标率%26.8%35%010%20%30%40%50%<6.5%<7.0%>7.5%40%平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%目前二十页\总数六十八页\编于十九点REACH策略Riskfactorsmanagement-

多风险因素防治Earlyintervention

尽早干预All-aspectglucosecontrol

全面控制血糖Combinationrationality

合理联合用药Hypoglycemiaprevention

最大程度减少低血糖目前二十一页\总数六十八页\编于十九点糖尿病药物治疗的目的减轻胰岛素抵抗，改善β细胞分泌；增加β细胞的数量，增强β细胞的功能；持久降低血糖；降低CVD危险性；保证治疗的安全性，并减少花费。可是目前使用的所有药物都不能满足全部目的。多种降糖药物均可在一定程度上降低A1C，目前没有充分的证据显示除降低A1C的作用外，一种药物在减少微血管并发症方面有强于其他药物的疗效。目前二十二页\总数六十八页\编于十九点临床选用降糖药物的考虑因素降低A1C的强度及时间；单药和联合治疗；空腹和餐后血糖；胰岛功能和胰岛素抵抗；体重增加和低血糖；病程和糖尿病并发症；费用药物相关不良反应目前二十三页\总数六十八页\编于十九点降糖药物种类及选择磺脲类D860氯磺丙脲格列苯脲（2.5mg/片）；格列吡嗪（2.5mg/片）；格列喹酮（30mg/片）；格列齐特（80mg/片，30mg/片，60mg/片）；格列美脲（1mg/片，2mg/片）；磺脲类药物是目前品种最多的一类OAD，上市50多年，降糖作用强，价格相对低廉，最大的副作用是低血糖和增加体重。

目前二十四页\总数六十八页\编于十九点格列奈类瑞格列奈（0.5mg/片，1mg/片，2mg/片）那格列奈（30mg/片,60mg/片,120mg/片）米格列奈（5mg/片,10mg/片,20mg/片）目前二十五页\总数六十八页\编于十九点双胍类糖二甲双胍(0.25g/片,0.5g/片,0.85g/片)；苯乙双胍-乳酸酸中毒风险大，已禁止使用；

二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年。由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药。在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善。众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性，被全球普遍接受为T2DM的一线用药。

目前二十六页\总数六十八页\编于十九点噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮不良反应有体重增加、水肿，增加心衰风险，增加骨折风险，罗格列酮撤市。目前二十七页\总数六十八页\编于十九点糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖苹，卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇目前二十八页\总数六十八页\编于十九点二肽基肽酶4（DPPIV）抑制剂磷酸西他列汀（捷诺维，默克）2006年FDA批准沙格列汀2009年FDA批准GLP-1受体激动剂艾塞那肽（百泌达，礼来）2005年FDA批准利拉鲁肽（诺和诺德）2010年FDA批准目前二十九页\总数六十八页\编于十九点口服降糖药降糖疗效有限DatafromGarber,etal.AmJMed.1997;103:491-497;Goldberg,etal.DiabetesCare.1996;19:849-856;Precose(acarbosetablets).BayerCorporation.1996;Fonseca,etal.JClinEndocrinolMetab.1998;83:3169-3176.-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.52500mg2000mg1500mg1000mg500mgMetformin每天剂量-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.58mg4mg1mgGlimepiride-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.5300mg150mg75mgAcarbose-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.54mgBID8mg4mgRosiglitazone每天剂量–1.2–1.8–1.9–0.44–0.77–0.74–1.4–1.0–0.7–1.6–2.0–1.7–1.2–0.9HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)目前三十页\总数六十八页\编于十九点目前三十一页\总数六十八页\编于十九点胰岛素及胰岛素类似物速效、短效、中效、长效动物、重组人胰岛素、胰岛素类似物胰岛素治疗方案基础预混2次或3次餐前注射速效或短效三餐前注射基础+餐时胰岛素泵双C方案（动态血糖监测CGMS+胰岛素泵CSII）整合式适时动态血糖监测-胰岛素泵系统(RTC)目前三十二页\总数六十八页\编于十九点胰岛素种类起效时间达峰时间维持时间备注超短效胰岛素门冬胰岛素（诺和锐）10～20min1～3h3～5h用药10min内应进食赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素普通胰岛素正规胰岛素0.5h1～3h8h餐前30min皮下注射，紧急时静脉输注中性胰岛素可溶性胰岛素重组人胰岛素诺和灵R（笔芯、特充）优泌林R（笔芯）甘舒霖R（笔芯）中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素（动物）-无1.5h4～12h18～24h早餐前0.5～1h皮下注射,若每日用量超过40u,则要分2次注射,早餐前注射日剂量的2/3,晚餐前注射日剂量的1/3重组人胰岛素诺和灵N（笔芯、特充）优泌林N（笔芯、特充）甘舒霖N（笔芯）万苏林N胰岛素制剂根据作用时间长短分类表目前三十三页\总数六十八页\编于十九点长效胰岛素精蛋白锌胰岛素（动物）3～4h12～20h24～26h早餐前0.5～1h皮下注射超长效胰岛素甘精胰岛素（来得时、长秀霖）1.5h22h地特胰岛素（诺和平）预混胰岛素诺和灵30R诺和灵50R优泌林70/30诺和锐30笔芯优泌乐50-优泌乐25胰岛素制剂根据作用时间长短分类表目前三十四页\总数六十八页\编于十九点皮下注射后时间（小时）药物浓度04812162024速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐人胰岛素R：诺和灵R、优泌林R人胰岛素N：诺和灵N、优泌林N长效类似物：长秀霖、来得时预混胰岛素：诺和灵30R等国内常见胰岛素种类目前三十五页\总数六十八页\编于十九点胰岛素对2型糖尿病治疗的积极作用校正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌降低葡萄糖对β细胞的毒性作用有助于减少微血管和大血管并发症生理和心理上感觉良好目前三十六页\总数六十八页\编于十九点2003年中国糖尿病防治指南2006年ADA&EASD指南2007年AACE推荐2009年ADA&EASD新指南治疗方案（指南）的演进目前三十七页\总数六十八页\编于十九点2003年中国糖尿病防治指南新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗目前三十八页\总数六十八页\编于十九点口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂.2003年中国糖尿病防治指南（续）目前三十九页\总数六十八页\编于十九点生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素

(最有效)加磺脲类

(最便宜)加TZD

(无低血糖)加TZD强化胰岛素加基础胰岛素加磺脲类**强化胰岛素

+二甲双胍

+/−TZD加基础或强化胰岛素如果HbA1c

7%*如果HbA1c

7%如果HbA1c

7%Ref:NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第二步第一步第三步*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c<7%,然后至少每6个月复查一次**根据疗效和费用，胰岛素是较好的选择2006年ADA&EASD指南目前四十页\总数六十八页\编于十九点6.5～8.5>8.56.5～8.5AACE指南：持续治疗方案的选择单一疗法：格列奈类，SU，AGI，二甲双胍，TZD，DPP-4，预混胰岛素类似物，餐时或基础胰岛素联合疗法：格列奈类，SU，DPP-4，AGI，二甲双胍，TZD，肠促胰岛素类似物，预混胰岛素类似物，餐时或基础胰岛素胰岛素治疗强化生活方式干预开始联合疗法：二甲双胍＋SU或格列奈类；二甲双胍＋TZD或AGI；TZD＋SU；DPP-4抑制剂＋二甲双胍或TZD；肠促胰岛素类似物＋二甲双胍和/或SU或＋TZD；基础或预混胰岛素类似物；等强化生活方式干预；采用最佳联合疗法采用最佳胰岛素疗法：若FPG升高，加用或加量基础胰岛素；若PPG升高，加用或加量餐时胰岛素；若FPG和PPG均升高，加用或强化基础+餐时或预混胰岛素类似物；联用推荐的口服药物强化生活方式干预开始胰岛素疗法（基础-餐时）：基础+餐时胰岛素预混胰岛素类似物联用推荐的口服药物继续生活方式干预当前A1C％当前治疗方案干预措施>8.52007ACE/AACEDiabetesRoadMap目前四十一页\总数六十八页\编于十九点2009ADA&EASD共识：尽早启用基础胰岛素Ref：ADA&EASD共识2008版DavidM.,etal.Diabetescare,2009,32(1):193-203目前四十二页\总数六十八页\编于十九点MatchingtheRightInsulintotheRightPatient!目前四十三页\总数六十八页\编于十九点2型糖尿病的治疗与胰岛β细胞功能衰竭Beta细胞数量时间(年)诊断生活方式改善口服降糖药物基础胰岛素每日二次胰岛素基础－餐时胰岛素预混胰岛素或目前四十四页\总数六十八页\编于十九点目前常用的胰岛素治疗起始方案基础胰岛素治疗1、2、3预混胰岛素治疗1、2基础-餐时胰岛素治疗1、21.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.2.ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.3.NathanD,etal.DiabetesCare2006,29(8):1963-72目前四十五页\总数六十八页\编于十九点胰岛素补充治疗基础胰岛素治疗睡前或早餐前注射一次NPH或长效胰岛素类似物或NPHbid缺点:血糖明显升高者效果差，不足以使餐后血糖控制到满意范围目前四十六页\总数六十八页\编于十九点两次预混人胰岛素的优缺点优点：平衡方便性与疗效注意点：早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖午餐后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如糖苷酶抑制剂或二甲双胍晚餐前剂量用量过大，可能导致夜间低血糖；晚餐前剂量用量不足，可导致FPG控制不满意目前四十七页\总数六十八页\编于十九点胰岛素替代治疗

当每日胰岛素剂量>40u效果欠佳时，应考虑胰岛素替代治疗多次胰岛素注射胰岛素泵治疗目前四十八页\总数六十八页\编于十九点随着β细胞功能的下降，需要更多的外源性胰岛素以达到血糖的控制目标β细胞功能胰岛素注射次数好差少次多次低HbA1c水平高目前四十九页\总数六十八页\编于十九点胰岛素治疗的应用每日一次基础胰岛素治疗——NPH低血糖多每日两次预混胰岛素——特别在HbA1c高的人群每日多次胰岛素——其他方案血糖控制不佳或进餐时间灵活性较强者目前五十页\总数六十八页\编于十九点AACE专家共识的建议AACE=AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists采取严格的“治疗达标”策略，使糖尿病患者达到并保持目标血糖:及早开始治疗积极调整治疗同时关注餐后血糖和空腹血糖，保证糖化血红蛋白安全达标减少全天24小时内的血糖波动目前五十一页\总数六十八页\编于十九点4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)8:0012:008:00Time生理胰岛素分泌模式目前五十二页\总数六十八页\编于十九点“水落船低”：空腹血糖降低带动餐后血糖下降糖尿病治疗：先空腹再餐后Ref:PolonskyKS,etal.NE