江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式

江苏省物疗机构范管理常表格样╳╳╳物医（诊所动物诊疗本信息表主人姓名：

宠物名字：

病历（案）号：地电

址：话：

手机：

邮编：宠物种类：

品种：

体重：

颜色：

出生日期：既往病史：

曾经就诊医院：eq\o\ac(□,)性eq\o\ac(□,)育

绝育手术日期：

性

去势

去势手术日期：一性录宠物来源eq\o\ac(□,：)繁殖场

eq\o\ac(□,)物店eq\o\ac(□,)物人动接受领养时的年龄：生活环境及方式平房生活环境是否有过改变：行

eq\o\ac(□,)房eq\o\ac(□,)常公园散步eq\o\ac(□,)天运动eq\o\ac(□,)静eq\o\ac(□,友)eq\o\ac(□,)好eq\o\ac(□,)张eq\o\ac(□,)斗eq\o\ac(□,)常损坏家中物品营状

最近行为举止的变化：饮水情况eq\o\ac(□,：)正常

eq\o\ac(□,)加eq\o\ac(□,)少宠物食物eq\o\ac(□,：)自己制作

性商品性宠物食品eq\o\ac(□,)性品宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率eq\o\ac(□,：)每日一次

eq\o\ac(□,)日次eq\o\ac(□,)日次eq\o\ac(□,)由食盛放动物食品容器材料塑动物食品的变动情况：繁情

eq\o\ac(□,)属eq\o\ac(□,)它请详细说明）雌发周期是否有规律有前次怀孕时间：

上次发情日期：雄

性特征和行为很明显eq\o\ac(□,)性征和行为不很明显上次接种疫苗时间：

年

月

日接种疫苗eq\o\ac(□,：)犬五联或六联

eq\o\ac(□,)咳eq\o\ac(□,)犬eq\o\ac(□,)三eq\o\ac(□,)它驱虫体体外上次虫时间：

年月日料更改日期：

年

月

日╳╳╳物医院1病历记单诊所）主姓：

电话：

档历（案）号：宠物名字：

种类：

品种：

性别：

年龄：

体重：临床检查、诊断与治疗记录：编号：2╳宠物医院（所）处方笺主人姓名

住址

电话宠物姓名

种类

品种

性别年龄R

体重（kg

病历（案）执业兽医师

年

月

日费

用

合

计：（

元）收款人：╳╳╳物医院3常规化单诊所）主人姓名

宠物名字

日期

执业兽医师种类

品种

性

别

年龄

病历（案）号外生检Ectoparasiteexamination疥螨蠕形螨Demodfx)耳螨其它便规查Fecal潜血blood)寄生虫卵(红细胞RBC)白细胞WBC)肌纤维胰蛋白酶(显镜查

结

尿和液验Bodyexamination颜色(透明度(气味(值value)比重(gravity)潜血(蛋白(葡萄糖(Glucose)尿胆原(尿胆红素酮体(Ketones)亚硝酸盐Nitrite)显镜查

结病检犬瘟热病毒犬冠状病毒抗原猫传染性腹膜炎心丝虫抗原

抗原抗体

犬细小病毒猫瘟病毒抗原猫白血病抗原弓形虫抗体

抗原抗体检师

年

月

日╳╳╳物医院4129129血常规验（诊所主人姓名种类品种

宠物名字性别

日期年龄

执业兽医师病历（案）号标准参值血液项和单位

结果犬

猫红细胞）×10/L红细胞比溶）血红蛋白（HGBg/L平均红细胞体积）L平均红细胞血红蛋白）ｇ平均细胞血红蛋白浓度（MCHCg/dl白细胞×

9

/L叶状中性粒细胞杆状中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞血小板×/L血涂片检异红胞

异白胞检师

年

月

日╳╳╳物医院5犬生化验主人姓名动物种类

动物名字性别

日期年龄

兽医师病历（案）号标参值项

单

结

<6月

月—岁

>8岁总蛋白TP白蛋白）球蛋白）丙氨酸氨基转移酶ALT）碱性磷酸酶ALP淀粉酶AMY）总胆红素（）尿素氮）钙（Ca）磷（PHOS肌酐（）葡萄糖GLU

g/Lg/Lg/L检师

年

月

日6╳╳╳物医院猫生化验主人姓名动物种类项目

动物名字性别单位

日期年龄结果

<6月

兽医师病历（案）号标参值68岁

>8岁总蛋白TPg/L白蛋白）g/L球蛋白）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酸激酶（CK碱性磷酸酶）酰移酶（GGT）总胆红素（）氨（NH）葡萄糖GLU尿素氮）肌酐（CREA淀粉酶AMY）脂肪酶（LIPA）胆固醇CHOL甘油三酯（TRIG钙（Ca）磷（PHOS检师

年

月

日7╳╳╳物医院影像学查请单送日：主人姓名

年

月地址邮

日

病（）：电话编动物姓名

动物种

品种

生日类颜

色

血统

芯片性

别

eq\o\ac(□,)性

eq\o\ac(□,)性育

eq\o\ac(□,)性

eq\o\ac(□,)性育

eq\o\ac(□,)祥病历摘要及临床症状：

要求目的：X线尺寸□8×10

□10×12

B

超方式超

eq\o\ac(□,)白□14×17eq\o\ac(□,)次光出片方式线片□CR

eq\o\ac(□,)盘

检查器官部位：eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)胰eq\o\ac(□,)列eq\o\ac(□,)部eq\o\ac(□,)腔eq\o\ac(□,)腔eq\o\ac(□,)宫eq\o\ac(□,)脉妊娠检查

□投照部位部eq\o\ac(□,)部eq\o\ac(□,)部eq\o\ac(□,)椎eq\o\ac(□,)腰eq\o\ac(□,)荐eq\o\ac(□,)盆eq\o\ac(□,)前eq\o\ac(□,)前肢eq\o\ac(□,)后eq\o\ac(□,)后肢eq\o\ac(□,)它摆位后eq\o\ac(□,)前eq\o\ac(□,)腹eq\o\ac(□,)背eq\o\ac(□,)侧□左eq\o\ac(□,)外eq\o\ac(□,)位eq\o\ac(□,)它

eq\o\ac(□,)它申请兽医师：结果印象：造影方法及拍摄时机性eq\o\ac(□,)性eq\o\ac(□,)重检查兽医师：X线

厚（CM

滤线器

电KV）电（mA）时（）毫秒mAs其8╳╳╳物医院腹部B超报日主人姓名宠物姓名

病（案）历号年龄/性别

种体

类重临床症（简要超声描：□肝切面形大小正常，包膜光整，边缘锐利，肝实质回声均匀，肝内未见明异常回声。管道结构清晰。胆囊切面形态大小正常，壁薄光滑，其内未见异常。□□□□

双臂大小形态轮廓正常，包膜光整，肾盂、肾无扩张。脾脏形态正常，包膜光整，内部回声细小均匀，未见明显异常回声。子宫未见明显扩张，腔内无积液。膀胱壁连续、光滑，未见明显异常。异常描

：图示：B超提示医签：9╳╳╳物医院心电图查告单主人姓名

动物名字

日期

病历（案）号动物种类心率

性次/分

别

年龄

兽医师犬：次/分巨型犬节律各波段检测波w=smV

/分成犬至次/分玩犬至次/分幼猫：120-240次/犬；巨型犬w<0.05s猫：w<0.04s；

h<0.4mVQRSw=；R=mVh

犬：小型犬；R大型犬w<0.06R猫：w<0.04；间-T间段平均电轴

ss0

犬：0.06-0.13s；猫：0.05-0.09s犬：；猫：0.12-0.18s犬：+40-+100猫：0-+160

提示与建议：10╳╳╳物医院住院协议主人姓名联系电话宠物种类品种身体状况及住院原因笼位号执业兽医师签名

居住地址备注动物名字住院天数

性别

年龄押金：押金：押金：押金：收费处盖章协议条款．宠物离开主人不乱咬、不狂吠，性情温顺方可住院；．本院提供干净、消毒过的笼舍、食盆、水盆；．住院宠物将由专业护理人员喂养、护理，定时散步、日晒；．主人可提供必要的食品、垫物或其它物品（如玩具等院不承担保存的责任；．住院期间，主人可以电话咨询宠物住院情况或探视宠物；．住院期间，宠物出现异常情况，护理人员将及时通知其主人；．住院期间，宠物若因突发性疾病引起死亡，本院不能承担这种不可预测责任；．宠物住院期间的住院及相关费用由主人承担；．宠物住院期间动物主人认可兽医和其助手为动物进行的操作，包括镇静或麻醉，以及给宠物必要和恰当的药物、X射检、外科操作、护理，甚至紧急抢救；．住院期满后，主人未来领取宠物，护理人员将及时通知主人。若三日内未来领取，本院有权自行处置该动物，并保留追究主人未结费用的权力；．住院费用为大型犬每天

人民币；小型犬每天

人民币；猫每天

人民币；12宠物主人应该在宠物离院之前结清所有相关费用。宠主签：年

月

日11╳╳╳物医院麻醉和科术协议请仔细阅

线/检查愿意接包括镇静或麻醉以及给动、X我已我认识到窒息心跳骤停等意外一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和同

12出现症状日期：

╳╳╳物医院皮肤病录持续时间：皮肤病灶出现的状况：eq\o\ac(□,)渐形成

eq\o\ac(□,)然出现第一次发出的皮肤病灶的位置及发展情况：搔痒程度eq\o\ac(□,)等

eq\o\ac(□,)重搔痒的时间皮肤病灶出现之前

eq\o\ac(□,)皮肤病灶出现之后搔痒的位置部

□部

eq\o\ac(□,)部

eq\o\ac(□,)门和生殖器周围

eq\o\ac(□,)部

□背eq\o\ac(□,)季节改变化以往诊断结论：以往治疗措施和结果：

eq\o\ac(□,)随季节改变化是否接受过肾上腺皮质类固醇治疗，效果如何：□没有使用

eq\o\ac(□,)用了但效果不好

eq\o\ac(□,)果一般

eq\o\ac(□,)果很好描述曾患有过的皮肤病：是否进行过清除跳蚤治疗：eq\o\ac(□,)

是否使用过香波：

eq\o\ac(□,)最后一次治疗的日期：是否对宠物生活环境进行消毒：eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)是否在宠物身上发现跳蚤或跳蚤粪便：

最后一次使用香波的日期：频率：使用产品名称：□发现的其它寄生虫：家庭其它犬是否有皮肤问题（如犬的父母和其它犬只eq\o\ac(□,)是否到过家或省市：曾接触的其它动物种类：品种年龄

名称：

皮肤症宠物主人是否有皮肤病症状：eq\o\ac(□,)13╳╳物医院眼科病史检表eq\o\ac(□,)诊eq\o\ac(□,)诊日期：时间：体重品种其它：饲养环境：描述：

eq\o\ac(□,)诊体温脉搏呼吸黏膜再充盈

病史：

病历（案）号eq\o\ac(□,)内eq\o\ac(□,)外其它宠物：描述：eq\o\ac(□,)有问题饮食：eq\o\ac(□,)常eq\o\ac(□,)常呕吐：eq\o\ac(□,)有

描述：描述：

外科手术：肠蠕动：描述：咳嗽：描：eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)有流鼻涕：描述：eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)有

旅行史：眼睛的病史：过敏：eq\o\ac(□,)有目前用药

描述：剂量

最后给药时间

现在的血检诊断结果食物

量

最后饲喂时间

免疫情况：FeLV/FIV情执业兽医师：14信任与忠告挽救宠物命是我们宠医学工作者的任，但当宠疾病发展一定阶段时任何药物和救措施都有其限性，此时您的信任尤重要。╳╳╳物医院危重病告单主姓：宠名：

电：宠种：

地：年：

性：体

重

毛：

病（）：医提：我识我宠正于病急态我意师助对的物行应及要治我理医不做完有的诺并此担治及理程发的切用相的任动主（监人签：年

月

日15╳╳╳物医院宠物安死议书主人姓名

电话

动物名字动物种类

性别

年

龄体

重

毛色

病历（案）号病情提示兽医签字我清醒地认识到我的物病情危重目已有的条件下无治疗价值，为避免物痛苦，我同意给我的动物实行安乐死，一切责任由自己担，与贵动物医院及安乐死实施人员无关，并承担安乐死尸体的处理费用。宠物主人字：年

月

日16╳╳╳物医转诊单宠物医院：根据宠物主人要求，或受我单位诊疗条件限制，现将该病倒转至贵院诊疗，请予接诊！主人姓名：电话：

动物种类：姓名：品种：性别：年龄：病历（案）号我院诊疗情况：。我的联系方式：地址：主诊宠物医生

电话：我将提供如下资料Isendingthefollowing［］转诊概要：［］电子邮件［］客户携带［］病历：［］电子邮件［］客户携带［］化验单［］电子邮件［］客户携带［］X光片