病人资料的采集以及护理查体

临床教学中病人资料的采集

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学习目标1、了解健康资料的类型2、熟悉问诊的内容3、掌握体格检查的基本方法与实施步骤目前二页\总数八十三页\编于二十一点健康资料类型有哪些？目前三页\总数八十三页\编于二十一点主观资料：问诊所获得的健康资料。

客观资料：

通过体格检查、实验室检查所获的评估结果。

目前四页\总数八十三页\编于二十一点健康资料是如何收集？问诊体格检查目前五页\总数八十三页\编于二十一点

问诊（Inquiry）目前六页\总数八十三页\编于二十一点

问诊的目的

问诊是采集病史最重要的手段，是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集（historytaking)。

目前七页\总数八十三页\编于二十一点

问诊的内容一般资料(generaldata)主诉(chiefcomplaints)现病史(historyofpresentillness)功能性健康型态(FHPs)目前八页\总数八十三页\编于二十一点

一般资料

姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、入院方式、入院医疗诊断等。

避免过于生硬目前九页\总数八十三页\编于二十一点

主诉

为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。主诉三要素：部位、性质、时间如：左下腹疼痛6小时

如：发热、头痛2小时目前十页\总数八十三页\编于二十一点

现病史起病情况与患病时间主要症状及其特点病因与诱因病情的发展演变伴随症状诊断、治疗和护理经过目前十一页\总数八十三页\编于二十一点

现病史哪里不舒服？主要的诱因是什么？怎样不舒服？多长时间不舒服？做了什么治疗、效果如何？还有哪里不舒服？目前十二页\总数八十三页\编于二十一点

既往史曾患过的疾病(含传染病史)手术、外伤史预防注射过敏史特别是与现病密切关系的疾病目前十三页\总数八十三页\编于二十一点

功能性健康型态

健康感知与健康管理营养与代谢排泄活动与运动睡眠与休息

角色与社会关系心理状况等目前十四页\总数八十三页\编于二十一点问诊注意事项仪表、礼节、举止注意保护病人隐私注意条理清晰危重病人采用重点问诊适当的打断避免医学用语目前十五页\总数八十三页\编于二十一点

护理病史的采集流程图

素质要求衣帽整洁态度和蔼仪表端庄采集前准备病历夹、笔、纸等用物评估环境适宜、核对床号姓名、自我介绍、解释交谈目的过程及内容书写护理病史一般项目简要病史生活状况心理、社会入院评估单、护理计划单目前十六页\总数八十三页\编于二十一点

体格检查physicalexamination目前十七页\总数八十三页\编于二十一点体格检查的目的验证问诊中所获有临床意义的症状为确认护理诊断寻找客观的依据一般在采集护理病史后开始目前十八页\总数八十三页\编于二十一点基本检查方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Smelling)目前十九页\总数八十三页\编于二十一点视诊

(Inspection)视诊是以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。方法简单，适用范围广，需要细心。目前二十页\总数八十三页\编于二十一点

触诊(Palpation)

常用部位：手指指腹对触觉较为敏感掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感手背皮肤对温度较为敏感

目前二十一页\总数八十三页\编于二十一点触诊（常用于腹部检查）浅部触诊深部触诊

反跳痛触诊法.目前二十二页\总数八十三页\编于二十一点

双手触诊法深压触诊法深部滑行触诊法

目前二十三页\总数八十三页\编于二十一点触诊注意事项做好解释工作，检查时双手要温暖轻柔。体位：仰卧位，屈膝，使腹肌放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便。目前二十四页\总数八十三页\编于二十一点

叩诊(Percussion)

清音：正常肺组织浊音：肺组织盖着心、肝/肺炎实音：实质性组织-肝、心/肺实变鼓音：空腔脏器-胃、肠/肺空洞气胸过清音：肺气肿目前二十五页\总数八十三页\编于二十一点目前二十六页\总数八十三页\编于二十一点叩诊手法间接叩诊直接叩诊目前二十七页\总数八十三页\编于二十一点叩诊手法目前二十八页\总数八十三页\编于二十一点听诊（Auscultation）直接听诊法间接听诊法目前二十九页\总数八十三页\编于二十一点听诊注意事项环境安静、温暖、避风体位适当、暴露充分要正确使用听诊器体件要紧贴被检查部位注意力集中，排除干扰目前三十页\总数八十三页\编于二十一点护理体格检查

实施目前三十一页\总数八十三页\编于二十一点体格检查的注意事项环境洗手一般立于被检者的右侧动作轻柔、准确、规范目前三十二页\总数八十三页\编于二十一点基本原则按一定的顺序进行视、触、叩、听、嗅目前三十三页\总数八十三页\编于二十一点器具准备体温计血压计手电筒压舌板听诊器扣诊锤记录纸、笔目前三十四页\总数八十三页\编于二十一点一般检查/生命体征器具齐备站在病人的右侧自我介绍及解释检查目的测量生命体征观察被检者发育、营养、体型、面容病情、体位目前三十五页\总数八十三页\编于二十一点测量生命体征体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤脉搏：如有不规则现象时，应测足1分钟呼吸：应在被检者不知觉的情况下进行血压目前三十六页\总数八十三页\编于二十一点头部观察头发、头颅外形触诊头颅观察眼睑观察瞳孔大小、对光反射观察外鼻道和外耳道有无分泌物用电筒、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽部和扁桃体目前三十七页\总数八十三页\编于二十一点观察结膜观察瞳孔大小、对光反射目前三十八页\总数八十三页\编于二十一点咽部及扁桃体检查外耳道检查目前三十九页\总数八十三页\编于二十一点口唇苍白白色念珠菌感染的口腔粘膜改变舌部溃疡目前四十页\总数八十三页\编于二十一点淋巴结检查

耳前→耳后→枕骨下区→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上窝→腋窝（顶后、内、前、外）→滑车上→腹股沟→下腘窝目前四十一页\总数八十三页\编于二十一点颈部检查

观察颈静脉充盈度观察颈动脉搏动情况观察甲状腺有无肿大目前四十二页\总数八十三页\编于二十一点正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处可以看见。若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈的颈静脉超过正常水平，称颈静脉怒张。目前四十三页\总数八十三页\编于二十一点甲状腺前面触诊法甲状腺后面触诊法甲状腺峡部触诊法目前四十四页\总数八十三页\编于二十一点甲状腺功能亢进甲状腺瘤（右侧）

甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度：不能看出肿大但能触及Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘

目前四十五页\总数八十三页\编于二十一点胸部检查目前四十六页\总数八十三页\编于二十一点目前四十七页\总数八十三页\编于二十一点胸部检查

胸壁检查：检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛胸廓检查：暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限性隆起或凹陷，观察胸廓前后径和横径之比。

目前四十八页\总数八十三页\编于二十一点目前四十九页\总数八十三页\编于二十一点目前五十页\总数八十三页\编于二十一点

胸壁压痛检查法胸骨压痛检查法目前五十一页\总数八十三页\编于二十一点肺脏检查视诊：观察胸式呼吸的强度有无发生改变，两侧是否对称，观察呼吸节律。触诊：感觉呼吸运动和语音震颤

叩诊：确定第二肋间(胸骨角)，在右锁骨中线从上往下叩诊，左右对比

听诊：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别按前、侧、后，上、中、下进行对比目前五十二页\总数八十三页\编于二十一点

触觉语颤产生原理目前五十三页\总数八十三页\编于二十一点乳房的检查目前五十四页\总数八十三页\编于二十一点视诊

目前五十五页\总数八十三页\编于二十一点乳房触诊左侧乳房自外上→外下→内下→内上各个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上→外下→内下→内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊。目前五十六页\总数八十三页\编于二十一点腋窝前群淋巴结检查法

腋窝内侧群淋巴结检查法

肩胛下组淋巴结检查法

目前五十七页\总数八十三页\编于二十一点心脏检查

视诊观察心前区有无隆起，观察心尖搏动的位置。

目前五十八页\总数八十三页\编于二十一点心脏触诊：感觉心尖搏动的位置、强弱以及有无震颤目前五十九页\总数八十三页\编于二十一点心脏检查听诊顺序：-二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区听诊内容：心率、心律、心音及有无心脏杂音目前六十页\总数八十三页\编于二十一点背部检查

肺脏检查

肋脊点、肋腰点压痛和肾区叩击痛

脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击痛目前六十一页\总数八十三页\编于二十一点目前六十二页\总数八十三页\编于二十一点肾区叩击痛目前六十三页\总数八十三页\编于二十一点脊柱压痛检查法脊柱叩击痛间接检查法脊柱的检查目前六十四页\总数八十三页\编于二十一点腹部检查

（视→听→叩→触）

体位：仰卧屈膝位，尽量暴露腹部，放松腹部作缓慢腹式呼吸视诊：视线与腹部平面水平，观察腹部外形、有无腹壁静脉曲张，有无胃肠蠕动波及胃肠型。听诊：听诊肠鸣音并计数。目前六十五页\总数八十三页\编于二十一点目前六十六页\总数八十三页\编于二十一点腹部带状疱疹腹部紫癜腹部荨麻疹.腹腔巨大肿瘤目前六十七页\总数八十三页\编于二十一点测量腹围的方法目前六十八页\总数八十三页\编于二十一点腹部检查触诊腹部浅触诊腹部深触诊肝脏触诊脾脏触诊麦菲氏征检查检查季肋点，上、中输尿管压痛目前六十九页\总数八十三页\编于二十一点腹部触诊体位正常腹部腹部触诊顺序目前七十页\总数八十三页\编于二十一点阑尾压痛的检查手法轻度脾肿大触诊目前七十一页\总数八十三页\编于二十一点胆囊触诊手法胆囊双手触诊法目前七十二页\总数八十三页\编于二十一点肝脏双手触诊法肝肿大错误触诊手法目前七十三页\总数八十三页\编于二十一点腹部检查叩诊以脐为中心，上下左右进行叩诊检查有无移动性浊音目前七十四页\总数八十三页\编于二十一点目前七十五页\总数八十三页\编于二十一点四肢及皮肤检查

观察皮肤的颜色、有无皮疹、出血点、受压性发红、破损溃烂检查肢体是否对称，测肌力及肌张力，观察关节有无红肿畸形水肿部位的检查目前七十六页\总数八十三页\编于二十一点杵状指匙形甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、脆弱。可见于缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、手癣、甲癣、黑棘皮病、梅毒等。目前七十七页\总数八十三页\编于二十一点凹陷性水肿目前七十八页\总数八十三页\编于二十一点神经系统检查

生理反射：膝腱反射病理反射：Babinski’s征Oppenhein’s征Gorden’s征Hoffmann’s征脑膜刺激征：颈项强直

目前七十九页\总数八十三页\编于二十一点目前八十页\总数八十三页\编于二十一点奥本汉姆征戈登征目前八十一页\总数八十三页\编于二十一点

霍夫曼征