诊治引起头晕眩晕疾病课件

诊治引起头晕眩晕疾病课件诊治引起头晕眩晕疾病的

基本思路首都医科大学附属北京天坛医院神经内科柴滨眩晕的定义是平衡系统视觉本体感觉前庭系统功能障碍所出现的一类复杂的症状是平衡障碍的主观感觉空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉表现为患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感升降直线运动倾斜头重脚轻等感觉眩晕表达的是一个症状是一种头晕眼花头重脚轻或外界景物向一侧移动摇晃上升下降或自身旋转运动的不良感觉眩晕本身不是病名而是由各种不同的疾病引起的症状是一种主观感觉平衡由视觉系统本体感觉系统和前庭系统的相互作用以及周围和中枢神经系统之间的复杂相互联系与相互作用维持的平衡感觉整合模式图Dizziness和Vertigo

头晕和眩晕头晕包括１．眩晕２．失平衡３．头昏４．精神状态不稳５．晕厥前期6．自主神经症状眩晕和平衡的关系眩晕是主观症状平衡失调是客观表现眩晕可诱发平衡失调平衡失调又可加重眩晕1眩晕与平衡障碍两者在程度上一致见于前庭周围性病变2眩晕轻而平衡障碍重见于中枢性眩晕3眩晕重而平衡功能正常以精神心理因素为主的疾病多见眩晕的诊断病史采集发作形式发作时间特征发作次数发作时情况伴发症状发病前诱因既往史发作形式突发间歇性逐渐加重持续性发作时间特征发作性发作次数单次发作多见于迷路炎前庭神经炎突聋耳外伤反复发作多见于梅尼埃病良性阵发性位置性眩晕血管性眩晕发作时的情况坐起或躺卧过程中仰头位时发病多为短暂脑缺血颈性眩晕某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性眩晕站立时发病可能为直立性低血压伴发症状伴发耳蜗症状听力损失耳鸣耳闭塞感前庭周围性病变伴发神经系统症状或肢体麻木无力前庭中枢性病变后循环缺血颈肩痛颈性眩晕发作前诱因既往病史检查全身检查神经系统检查精神心理方面检查耳鼻喉科检查前庭功能检查听力检查眼科检查颈部检查影像学检查眩晕的治疗一般治疗心理治疗病因治疗症状治疗前庭训练手术治疗良性阵发性位置性眩晕BPPV指某一定头位变动诱发的短暂阵发型眩晕为周围性眩晕的最常见疾患多为自限性疾病是最常见的前庭疾病发作突然30-60秒缓解只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状眩晕门诊占2030BPPV病因病因尚不太明确多为自发性可能继发于下列疾病1耳石病2外伤3耳部疾病4内耳供血不足BPPV的类型后半规管BPPV90外水平半规管BPPV10前上半规管BPPV1双侧受累或多管受累BPPV诊断特点多见于中年患者发病突然中重度典型表现患耳向下时出现眩晕症状眼震发生于头位变化后3-10秒后持续30秒之内眩晕持续60秒内伴恶心呕吐发作与头位有关病程数小时至数周1-2个月逐渐缓解无听力丧失多数患者间歇期无任何不适少数症状持续存在或断续存在影响日常生活Dix-Hallpike试验诱发眩晕伴有旋转和垂直眼震眩晕的疲劳性后半规管BPPV临床表现起病突然多发生在翻身头部突然向一侧活动或做伸颈动作乘车时突然加速或减速时改变出现眩晕的头位后眩晕可减轻或消失在坐位迅速变至激发头位时3-6秒潜伏期后出现眼震一般多为向患侧转时出现旋转向下方眼震短暂易疲劳恢复直立时出现反方向的短暂眼震反复做激发头位活动眩晕眼震逐渐减轻或消失一般无听力障碍耳鸣无中枢神经症状及体征缓解期可无任何不适外半规管BPPV临床表现多在床上向两侧翻身时发作在头转向患侧时眩晕或眼震变剧烈而做头部垂直运动如抬头或弯腰后直立则不会引起眩晕与后半规管性眼震相比其潜伏期稍短持续时间可能稍长疲劳性可能有也可能缺乏仰卧迅速转头90°发现眼震眼震大多方向与头转动方向一致多水平向地少数眼震向健侧背离地面前半规管或后半规管BPPV体位检查Dix-HallpikeTest对于水平半规管BPPVDIX检查可能引不出眩晕和眼震最好的检查是做滚转检查在水平半规管面转动患者头部1患者仰卧头屈曲20°2头快速向一侧转动并保持头位1分钟3头再转回中位依然轻度屈曲4再快速转向对侧眼震方向取决结石位置水平半规管管结石眼震方向向地有疲劳性嵴顶结石眼震方向离地持续存在不疲劳水平半规管BPPV的诊断

水平滚转检查RollTestBPPV的治疗一抗眩晕药二体位治疗三管石复位法治疗四前庭习服治疗五手术治疗体位治疗法患者闭目坐立向一侧侧卧至一侧枕部接触检查床保持该位置直至眩晕消失后坐起30秒后再向另一侧侧卧两侧交替进行直至眩晕症状消失此法可由患者自己每3小时进行一次患者的症状多在1-2天内减轻通常于7-14天内消失Semont摆动法治疗后半规管BPPV1向健侧转45°2迅速向患侧躺下1分钟后3经过开始的坐位向对侧躺下保持头偏向健侧45°不变4保持上述体位1分钟后缓慢回到坐位管石复位法Epley法后半规管BPPV的治疗1头右转45°快速悬头仰卧使患耳向下2将头向左回转90°3头与躯干同时向左转90°使脸朝下45°4保持头和身体向右转扶患者坐起5头转向正前方低头20°五种头位每种需6-20秒并根据需要延长到30秒每完成一步均要记录管石复位法Lempert法

水平外半规管性BPPV的治疗1病人平卧患耳向下缓慢向健侧移动至患耳向上2继续移动头和身体由仰卧变位俯卧直至面部向下3最后头与身体移动至开始的位置即平卧患耳向下4恢复直立前庭习服治疗机制是引起中枢神经系统的代偿增加对眩晕的承受力前庭习服试验应在其他检查结束1-3天后进行前庭习服治疗体位改变坐立仰卧仰卧左侧卧左侧卧右侧卧仰卧坐立站立向左转向右转位置改变鼻触左膝右耳触右肩鼻触右膝左耳触左肩运动逆时针转头顺时针转头向前弯腰坐立站立前后摇头体位改变坐立悬头位转向左坐立坐立悬头位转向右坐立坐立悬头位转向左坐立运动后注意病人离开之前等待10分钟应由他人带其回家48小时坐位睡眠头抬高45度侧卧睡眠2-3天耳石复位后7天内高头位睡眠避免躺向患侧2-3天内避免过度头伸佩戴颈围以限制头动目前不推荐在耳石复位后限制头位采取自由体位即可脑血管性眩晕病变包括致后循环的任何部位和颈内动脉系统供给内耳及前庭神经核的均为终末动脉发生病变时较难建立侧支循环由于前庭神经和是脑中最大的神经核且位置表浅所以对缺氧特别敏感一般来说病变愈接近动脉的末端眩晕愈剧烈病变愈接近内耳耳鸣耳聋愈明显病变愈接近动脉干内耳症状愈不明显而神经症状多见后循环posteriorcirculation的定义又称椎基底动脉系统有椎动脉基底动脉和大脑后动脉组成主要供血给脑干小脑丘脑枕叶部分颞叶及上段脊髓椎动脉直径3-5mm15人群一支直径小于2mm不对称常见50左侧为主25右侧为主25双侧对称后循环缺血的定义

posteriorcirculationischemia指后循环的TIA和脑梗死是常见的缺血性脑血管病约占缺血性卒中的20后循环缺血的历史回顾Willis1644年描述脑干解剖和脑动脉环18世纪用姓氏对综合征进行命名19世纪提出了血栓形成栓子栓塞的相关概念20世纪40年代报道了后循环缺血的临床及病理学相关研究20世纪50年代提出颈动脉供血不足的概念并引出VBI的概念后循环缺血的历史回顾20世纪60年代VBI已广泛被接受20世纪70年代后明确颈动脉缺血只有TIA和梗死两种形式颈动脉供血不足的概念即不再使用20世纪80年代后对VBI的认识日益深入1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA2000年在Stroke发表的文章中Caplan建议将VBI统称为PCI后循环缺血后循环缺血的主要临床表现常见症状头晕眩晕肢体或头面部麻木肢体无力头痛呕吐复视短暂意识丧失视觉障碍行走不稳或跌倒常见体征眼球运动障碍肢体瘫痪感觉异常共济失调构音障碍吞咽障碍视野缺损声嘶Horner综合症特征性表现即一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现高度提示后循环缺血5Ddizziness头晕diplipia复视dysphasia构音障碍dropattack跌倒发作dystaxia共济失调后循环缺血的专家共识15成人有头晕包括眩晕晕厥晕厥前焦虑无力在对上千例神经耳科门诊病人的调查中发现50的头晕和眩晕为周围性10为中枢性40为不明原因的在头晕门诊中前庭中枢性病变只占10-20持续时间长的单纯眩晕可伴听力减退几乎只见于糖尿病患者为内听动脉闭塞后循环缺血的专家共识头晕和眩晕在VBI中常见19为起病表现62在病程中表现VBI很少以此为唯一的表现反复发作的长期的眩晕不是VBI只见头晕不能仅以此确诊VBI必须伴随其他脑干和小脑的表现VBI的常见表现是头晕眩晕头晕眩晕的常见病因不是VBI颈椎病不是VBI的主要病因后循环缺血常见的综合症中脑层面动眼神经交叉瘫综合症或大脑角综合症Weber桥脑层面桥脑基底内侧综合症Foville桥脑基底外侧综合症Millard-Gubler延髓层面延髓背外侧综合症Wallenberg基底动脉尖综合征小脑受累什么是盗血由于颅内及颅内外动脉之间广泛存在侧支循环各动脉内的血流方向决定于各自的管内压力如果某一动脉严重狭窄或阻塞其远端之管内压必然下降在这种情况下无病变血管必然将其血液流入病变血管之供应区如果由于向患病部位补偿供血而使无病变部位产生缺血现象则称为盗血现象临床上对盗血现象产生的症状和体征称为盗血综合症锁骨下动脉盗血综合征

Subclavianstealsyndromesss

是指多种原因引起锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞由于虹吸作用引起同侧椎动脉逆行流入锁骨下动脉远端同时对侧的椎动脉血流亦部分被盗经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧上肢从而导致椎-基底动脉系统缺血所产生的症候群临床表现绝大多数病人表现为后循环缺血头晕或眩晕50以上晕厥18构音障碍125复视19上肢症状患侧上肢无力苍白麻木疼痛尤其活动时出现特点左侧病变较多可能由于左侧锁骨下动脉在主动脉的起始处所成角度大并较右侧长口径多半也较右侧小使血管壁受血流冲击后易受损害典型阳性体征患者双侧上肢血压不等健侧患侧20mmHg以上患者患侧桡动脉搏动减弱或消失锁骨上区可闻及收缩期杂音检查束臂试验TCD检查DSA检查束臂试验分别测量两侧肘动脉血压在可疑一侧将束带打气加压至收缩压以上维持三分钟并同时叫病人反复用力握拳曲肘三分钟后迅速放气减压连续观察多普勒的变化阳性是反向的椎动脉血流增快正向的血流减慢或出现反向血流阴性为无变化TCD检查虽不能准确判断血管狭窄的程度但可判断盗血途径和盗血程度侧支循环建立程度并可评价盗血对颅内的影响可以连续观察椎动脉和基底动脉血流方向和血流速度可判断手术效果和随诊无创敏感检查费用低易于重复MRA一般无特异表现在诊断中起辅助作用对血流动力学评价是困难的可弥补一些TCD检查无法显示的狭窄或闭塞的血管DSA检查是诊断的金标准能为诊断提供可靠的依据但有创伤性难以广泛和重复使用且检查费用高也不能作为常规的随诊检查方法治疗内科治疗目前运用药物治疗尚无明确和可靠的方法可通过抗血小板治疗及减少危险因素外科治疗锁骨下与颈总动脉搭桥术腋腋架桥术经胸弓上架桥术经皮经腔血管成形术精神因素的影响40有心理障碍心理障碍作为头晕原发病因随年龄增加而减少多发性硬化以眩晕为首发症状占5-12在病史中有眩晕的占30-50颈性眩晕与偏头痛有关的眩晕小结头晕眩晕症状涉及临床许多科室每一次发作的具体表现不同引起的原因也不同同一发病原因疾病由于病变程度不等发生于前庭部位不同可出现不同方式不同发作次数不同发作形式的眩晕同一部位的病变可由不同病因所致同一疾病不同发展阶段可出现不同形式眩晕同一患者可同时存在数种病因导致眩晕发作病因中既有器质性疾病所致的也有精神心理因素的影响无组织学损害有组织学损害脑梗死TIA眩晕单次发作反复发作伴耳蜗症状无耳蜗症状伴耳蜗症状无耳蜗症状突聋迷路炎迷路瘘管外伤性眩晕分泌性中耳炎前庭神经炎无其他神经系症状有其他神经系症状无其他神经系症状有其他神经系症状伴耳蜗症状无其他神经系症状有其他神经系症状梅尼埃病迷路炎迟发性膜迷路积水迷路瘘管慢性化脓性中耳炎小脑桥脑脚疾患脑干疾患无耳蜗症状无其他神经系症状有其他神经系症状良性阵发性位置性眩晕儿童良性阵发性眩晕过度换气综合征晕动症后循环缺血颈性眩晕前庭