压疮的评估预防及处理

关于压疮的评估预防及处理第1页，课件共30页，创作于2023年2月学习目的• 知道压疮的预防方法• 了解本院现有敷料的品种• 掌握各期压疮的处理第2页，课件共30页，创作于2023年2月压疮的定义• 2009年欧美压疮指南重新定义：皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般由压力或者压力联合剪切力引起的。第3页，课件共30页，创作于2023年2月原因：垂直压力；摩擦力；剪切力出汗或排泄物刺激局部潮湿长期营养不良或老年患者营养状况或年龄长期使用器械设备矫形器械使用不当力学因素活动和感觉障力碍学因素长期卧床或使用镇静剂第4页，课件共30页，创作于2023年2月压疮的易发部位第5页，课件共30页，创作于2023年2月压疮发生的高危人群1.神经系统疾病患者：如昏迷，瘫痪者。2.老年患者。3.肥胖患者。4.身体衰弱，营养不良患者。5.水肿患者。6.疼痛患者。7.使用矫形器械患者。8.大小便失禁患者。9.发热患者。10.使用镇静剂患者。第6页，课件共30页，创作于2023年2月压疮预防的重要意义压疮发生率下降50%--60%美国研究显示：使用压疮风险评估表以及采用相对应的预防措施第7页，课件共30页，创作于2023年2月压疮的预防评估评估及时有效的评估是预防压疮的关键预防预防预防的关键在于加强管理，消除危险因素。第8页，课件共30页，创作于2023年2月风险评估量表1、感觉2、潮湿3、活动情况4、行动能力5、营养6、摩擦力与剪切力方面总分值6-23分，分值越小，压疮发Th风险越大。评分<18分有压疮的风险。Braden评分第9页，课件共30页，创作于2023年2月预防措施：评估避免或减少摩擦力和剪切力的作用避免局部组织长期受压改善营养状况，鼓励患者活动保护皮肤，避免不良刺激实施健康教育第10页，课件共30页，创作于2023年2月避免局部组织长期受压经常变换卧位，一般两小时翻身一次，必要时半小时一次。长期坐轮椅者至少每一小时更换姿势一次。保护骨隆突处和支持身体空隙处。（如空隙处垫软枕，皮肤表面使用泡沫垫等。）正确使用石膏，绷带及夹板固定。合理选用减压敷料。应用减压床垫，如气垫床。第11页，课件共30页，创作于2023年2月避免摩擦力与剪切力•床头抬高30°•翻身30°•避免拖、拽第12页，课件共30页，创作于2023年2月保护皮肤，避免不良刺激：保持患者皮肤及床单的清洁干燥，避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品。第13页，课件共30页，创作于2023年2月改善机体营养状况：给予压疮高危人群高热量，高蛋白和高维生素饮食，保持正氮平衡。第14页，课件共30页，创作于2023年2月压疮的分期：一期压疮二期压疮不可分期可疑深层组织损伤三期压疮四期压疮第15页，课件共30页，创作于2023年2月一期护理重点：去除致病原因，防止继续发展。措施：加强预防措施，局部可用水胶体敷料加以保护。（不提倡局部按摩，防止造成进一步伤害。）皮肤完整，红肿热痛或麻木，减压30分钟皮肤不可恢复正常。第16页，课件共30页，创作于2023年2月Ⅰ期压疮的处理• 赛肤润（禁忌按摩）• 透明贴（片装）• 溃疡贴（四边固定，用手覆盖几分钟）第17页，课件共30页，创作于2023年2月误区• 勤按摩

• 使用气圈第18页，课件共30页，创作于2023年2月二期皮肤表皮，真皮层发生损伤或坏死，呈紫红色，皮下有硬结，常有水泡形成。易破溃，患者有疼痛感。护理重点：保护皮肤，预防感染。水泡护理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体，保留表皮，消毒包扎。粉红色擦伤：清洗→抹干→使用溃疡贴/泡沫类敷料（渗液量饱和时更换敷料）第19页，课件共30页，创作于2023年2月三期表皮及真皮层完全受损，可见皮下组织，出现较深的凹洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有坏死组织及渗液，但坏死组织的深度不太明确，可能会有潜行和窦道。护理重点：清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。第20页，课件共30页，创作于2023年2月四期失去全层皮肤组织伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有坏死组织，可导致骨髓炎。护理重点：采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少死腔，保护暴露的骨骼和肌腱。第21页，课件共30页，创作于2023年2月三期及四期压疮处理

黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料

干痂：清创胶＋溃疡贴/透明贴

肉芽生长期：溃疡糊/藻酸盐＋泡沫敷料

窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料

感染伤口：银离子敷料第22页，课件共30页，创作于2023年2月可疑深部组织损伤由于潜在的压力或剪力，导致软组织损伤，局部的完整皮肤出现紫色(紫褐色)或充血的水泡，与周围皮肤比较可能呈现疼痛、硬、糊稠、松软、温暖或冰冷的感觉。第23页，课件共30页，创作于2023年2月不可分期伤口底部被腐肉或焦痂覆盖，导致无法评估溃疡的深度。直到足够的腐肉或焦痂被清除，露出伤口的底部及真正的深度，就可确认伤口级数。第24页，课件共30页，创作于2023年2月现代压疮护理新主张：•湿性愈合换药•自溶性清创误区：• 不必要的清创• 过多的运用机械性清创• 不正确的消毒水• 换药频次的不正确第25页，课件共30页，创作于2023年2月案例分析•肖先生，37岁，端坐位48小时诉臀部疼痛不适，请问当班护士如何处置？第26页，课件共30页，创作于2023年2月压疮预防总结患者入院制定翻身计划定时皮肤检查合适的减压工具营养支持风险评估高危病人第27页，课件共30页，创作于2023年2月小结护士必须全面评估有危险因素的患者，分别采取措施。对于内源性因素，应与医生共同讨论如何控制，配合医生将危险程度降至最低；对于外源性因素，护士有责任主动采取有效措施，避免对患者产生危害，而且需要动