老年综合评估(jinchangfeng-雅安)

老年综合评估ComprehensiveGeriatricAssessment(CGA)2021/5/91内容老年综合评估的重要性和关系老年综合评估的内容老年综合评估的注意事项2021/5/92

75岁，女，爱人健在，7年前因为家里反复被偷东西，出现心情紧张，出现夜眠差，食欲下降，感觉生不如死，哭泣，情绪低落。在家中卧床，不敢出门，来我院服用舍曲林治疗。渐出现肾脏不好，到三医院就诊，诊断为“慢性肾功能不全”。搬家到陌生的环境，邻居都陌生了，搬家后抑郁略缓解，但是出现忘事，出门找不到家。情感变得冷漠，和爱人吵架，责怪子女对她不好。夜晚常常兴奋，不认识人，说胡话，诉有人来抓她，来到医院门诊就诊，抱怨自己好不了了，说肚皮疼痛，要求做检查。不听医生言语，说听不见。体检步态不稳。皮肤松懈，心电图检查频发室早，QTC延长。几位家属都关注病人，都住在自贡市，要求陪护。2021/5/93老年综合征老年综合评估是老年医学的核心内容多学科团队老年医学核心老年综合评估老年综合评估2021/5/94CGA产生背景

躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用)老年人心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的评估方法（CGA）

发现老年人所有潜在问题

传统医学评估仅限于疾病本身不能反映功能、心理、社会问题已满足不了老年人评估的需要共同影响老年人健康状况，也增加了诊疗难度2021/5/95CGA定义老年综合评估（ComprehensiveGeriatricassessment，CGA)

全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估，进而确定治疗目标，做针对性的干预。2021/5/96采用多学科方法评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划最大程度地提高老年人的生活质量不单纯是评估，也包括评估后的处理，实际上是多学科诊断和处理的整合过程CGACGA定义不同于传统医学评估医学方面老年综合征、多重用药

社会学智能量表非医学方面社会服务

康复医学功能评估2021/5/97

传统医学评估（专科)CGA（老年病科）医疗模式以疾病（病）为中心 以患者(人)为中心评估内容 疾病 医疗、功能、心理、社会评估手段 高新尖 适当（CGA）评估重点 诊疗 功能、QOL如何评估老年人难题诊断排序不同不同于成年人评估的观点关注老年综合征量表评估病情进展和整体功能CGA的不同点2021/5/98CGA发展史

20世纪30年代英国Warren从综合医院疗养院(700张床)

“无救”老年人适当康复

20世纪70年代美国退伍军人医院住院老年人应用了CGA

门诊老年人应用了CGA1987年美国国家健康研究院组织相关专家共同制定了CGA

并作为一种老年医学的新技术推广多数老年人摆脱了卧床状态1/3老年人康复出院老年人在入住养老机构前都要接受全面评估与康复

CGA能够早期发现老年人复杂的医疗问题，干预后能够降低医疗费用、提高患者的满意度详细评估始于英国发展于美国2021/5/99

各种评估量表不断修订与完善，评估时间逐渐缩短已成为评估虚弱老年人整体健康的一种实用方法也是老年医学有别于其他学科的特色之处

西方国家已得到广泛的应用在改善老年人生活质量起了重要作用

70+年发展我国人口老龄化进展迅速，推广CGA的应用，是我国老年病学发展的必由之路。CGA2021/5/910评估目标CGA具体目标及时发现患者潜在的功能缺陷明确患者的医疗和护理需求制定可行的治疗干预策略随访疗效和调整治疗计划安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务终极目标

改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题

2021/5/911评估意义CGA最低的成本，却为老年人提供相当多的益处

诊断准确性↑

病死率↓、生存率↑

改善ADL、认知功能QOL↑

医疗需求和费用↓

住院↓、转养老院↓、用药↓

居住适当性↑

居家保健和社会服务利用↑2021/5/912评估对象适宜对象

有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人

＞75岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆）从CGA获益最多或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人

不适宜对象

严重疾病（ICU、疾病晚期、重度痴呆、ADL依赖者）健康和少病老年人（重点疾病预防与健康促进）

无法从CGA中获益2021/5/913评估时机

老年人情况发生变化CGA

健康状况急骤恶化功能衰退居住环境改变哀伤或其他不寻常的应激事件

住院老年人宜在出院前做CGA

2021/5/914评估地点

老年病房、养老院门诊、日间病房社区或居家疾病急性程度中-重中轻病人问题及需求的复杂性高中低急性失能程度高中低家属支持佳-差佳-可较佳适合评估对象有限制普通不限制评估人员全部团队核心团队核心成员评估范围完整评估重点评估筛选问题并转诊花费较多中等较少医院入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加养老院营养状态、自理能力、移动/平衡能力家庭环境因素、功能状态、社交方面最佳场所养老院多学科小组有较充足的时间备有床位评估的侧重点不同2021/5/915评估人员——多学科小组

(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)老年病医师护师药师康复师心理师营养师社会工作者制订目标分享资源承担责任多学科小组

灵活性高效的多学科小组的标志互相尊重始终关注老年人的需求和愿望多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（1+1>2）

是照顾老年人的一条捷径2021/5/916CGA内容2021/5/917CGA的主要内容2021/5/918CGA的主要内容CGA医疗评估功能评估心理评估社会评估2021/5/919（一）医疗评估1.疾病评估传统医学评估急慢性疾病2021/5/920定义老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。股骨颈骨折、心绞痛、关节炎→无法行走不能行走（immobility）跌倒后综合征不敢行走条件差老年人因害怕被欺负→不愿出门老年人患病的信号需及时诊疗失能→QOL↓老年医学的核心内容2.老年综合征老年综合征

多学科团队

↓老年医学三大核心CGA→老年医学的新技术（AnnInterMed1987）

↓

老年综合征→老年医学的核心内容

老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。2021/5/921

老年综合征

多种病因一种表现

传统综合征

一种病因多种表现

皮质醇↑谵妄老年综合征与传统综合征区别痴呆失水严重疾病感觉损害药物作用睡眠障碍增龄满月脸水牛背向心肥胖近端肌无力皮肤变薄骨质疏松2021/5/922

简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）2021/5/9233.多重用药多重用药（polypharmacy）病人同时使用5（7）种以上的药物

病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要/不需要的药物无指征用药有指征但剂量不当无证据证明为有效药物美国50%老年人用药＞5种门诊2-4种住院9.1种，最多36种养老院2-10种

ADR↑→老年人发病和死亡的一种重要原因多重用药依从性↓

消耗卫生资源→备受学者关注2021/5/924

筛选问题→您每天用药是否超过5种？（您使用的药物是否超过临床需要？）

①老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利>弊？

②这些药物是否安全（有无药物不良反应）？有无药物-疾病相互作用？有无药物-药物相互作用？是否使用老年人不宜使用药物？

③剂量是否恰当？肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量

④依从性如何？YES2021/5/925(二)功能评估

老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常生活活动独立执行的能力

老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果

认知身体心理环境社会经济精神功能功能2021/5/926

功能评估CGA的重点内容

①判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标

②传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态

③功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号身体功能随增龄而↓，但这种变化不会影响老年人ADL的能力老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等患病表现老年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病

忽视了那些轻微的症状

失去早期诊疗机会2021/5/9271.自理能力BADL

表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等6项可用巴氏量表（Barthelindex）测定最早受损为沐浴，最后受损为进食IADL

表示老年人独立在家生活所需具备的能力如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、打电话、自行服药等8项可用Lawton

量表测定依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务AADL

表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、休闲、娱乐、职业的能力了解老年人每天活动安排2021/5/928

Ⅰ级→无需他人帮助（可用助行器）即可完成老年人依赖程度Ⅱ级→在他人帮助下才能完成

Ⅲ级→即使他人的帮助也无法完成功能评估ADL缺陷ADL补救最大限度维持老年人自理能力

沐浴部分依赖家人帮助多项不能完成不能独居（护工或养老院）为了使老年人功能发挥最佳状态

①医治可治性问题

②建立一个支持老年人自主功能最佳环境身体障碍→呼吸困难者不能上楼心理障碍→能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们的活动（如坐轮椅）要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多代劳→老年人依赖性↑→残存功能↓→“无辜受害者”

③要树立积极的信念——“只要配合治疗，病情就会改善”

2021/5/9292.移动/平衡能力步态不稳定和跌倒在老年人中很常见每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严重跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡

仔细评估能使接受干预的老年人获益筛选问题

您在近6-12月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？

移动/平衡能力的评估老年人慢性致残第三大原因＞70%是老年人yes2021/5/930移动能力

（计时）直立行走试验（(timed)up-and-gotest）用于能行走的老年人，行走不便可用助步器方法让病人从椅子（46cm高）旁站起来走3m

然后转身走回坐在椅子上（共6m）观察坐姿的平衡度坐位变直立后移动情况行走时步态和稳定度

评价任何一环节有问题移动能力差＜10秒自由活动＜20秒独立活动＜30秒轻度依赖＞30秒重度依赖＞15秒Tinetti步态与平衡量表计时2021/5/931平衡能力

①Romberg试验让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍

②走直线步态（tandemgait）让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线观察有无不稳现象

③前伸功能试验（functionalreachtest）病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，往前伸＞15cm仍保持平衡平衡能力佳

前庭平衡功能量表（tinetti步态与平衡量表）每项0-2(3)分，0损伤最大，2(3)相当独立性项目总分跌倒风险高跌倒可能步态测试712

平衡测试91628＜1919-24进一步检查2021/5/932(三)心理评估1.认知功能认知功能↓

痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下

老年人致残最重要的原因发病率高＞65岁6%，80岁30%

漏诊率37-80%，临床未诊断，MMSE能检出筛选量表

简易智能量表（mini-mentalstatusexamination，MMSE）检测定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力方法10-11项

100-720-3倒念五个字成语或word

评分总分30分文化水平（文盲＜16分，小学＜21分，中学＜24分）认知能力↓

特点敏感性（80-90%）高，操作容易应用最广

痴呆2021/5/933

简易认知评价（mini-cognitiveassessment，Mini-cog）方法①听3个不相关名词；

②画钟试验(clockdrawingtest，CDT）(2分)

让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出8:20，11:10

快速门诊，文化水平影响小，单用效度低

③复述3个名词(3分)

评分总分5分，0-2分（+），3-5分（-）评价效度↑

简易智能状态评估问卷（shortportablementalstatusquestionaire，SPMSQ

）

比MMSE简单、易记、方便、不需辅助器具

10个问题定向力、个人史、近记忆、计算力等答错＞2题认知损害2021/5/934分级

临床痴呆量表（clinicaldementalrating，CDR）检测认知功能6大领域（记忆、定向、判断和解决问题、社区事务、家庭生活和爱好、个人照料）评价

00.5123

无可疑轻中重分型

哈钦斯缺血量表（Hachiskiischemicscore，HIS）鉴别

ADor血管性痴呆评分每项1or2分

总分

AD血管性痴呆混合

13项

18≤4≥75-68项

12＜3＞32021/5/935谵妄多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍

躯体全身性疾病颅内疾病精神认知损害睡眠障碍医源手术、药物定向障碍、幻觉烦躁、言语散乱焦虑、妄想精神病院老年人40-60%综合医院老年人10-30%急症手术老年人35-65%ICU老年人70-87%老年人并发症↑、死亡率↑（高达20%）护理负担↑、住院时间↑、医疗费↑视为内科急症及时识别谵妄原因众多，有些是致命的需要对因对症治疗才能缓解筛查谵妄评估量表（Confusionassessmentmethod，CAM）

危害发生率高2021/5/9362.情感状态

老年人抑郁症常见社区老年人

10-20%

躯体疾病老年人

50%

筛选问题您是否经常觉得难过或忧郁？自评

老年人抑郁量表（geriatricdepressionscale，GDS）

抑郁可能敏感性特异性

GDS-20≥11分

84%95%GDS-15≥7分

72%57%GDS-4≥1分他评

汉密顿抑郁量表（Hamiltonratingscalefordepression，HAMD）＜8分正常

8-20分轻度抑郁

20-35分中度抑郁＞35分重度抑郁2021/5/937（四）社会评估

1.社会功能社会支持系统

正式居家服务、养老津贴半正式邻里守望相助组织、老年大学、庙会组织

非正式亲属、朋友、邻居良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力照顾者负担内容能力、工作量、被接受程度筛选问题在照顾这位老年人时，您最担心的是什么事？必要时可用照顾者负荷量表2021/5/9382.居住环境功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的

↓

老年病医师必须重视老年人所处环境虚弱和有活动障碍的老年人→→家庭环境安全量表

增加门宽度、设置坡度→轮椅出行环境改造移除可能导致老年人跌倒的物品（如地毯）安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃→↑安全性

IADL障碍老年人→

医疗护理送餐服务需要何种生活服务整理家务提供所需帮助，维持独立生活能力代购物品代缴税款

环境安全性资源可利用性2021/5/9393.社会评估

有无宗教或其他信仰，对健康有一定的影响

经常参加庙会活动者死亡率较低住院中有牧师的关怀可提高治疗的信心

预立意愿对老年人医疗服务有重要影响

事先讨论老年人对医疗需求的总目标和选择，并定代理人死亡态度→临终时是否接受高级生命支持（气管插管、呼吸机）、费用及意义尊重患者的知情权和自主权目的帮助患者减轻痛苦，有尊严的离开合理利用医疗资源2021/5/940CGA程序2021/5/941

老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可采用以下方法：

少而精的多学科团队使用设计良好的问卷，在评估前填好选择合适的筛选工具采用有利于上机的评估表格个案管理与评价过程整合2021/5/942（一）寻找合适的患者

在老年人中筛选出能从CGA中获益者作为调查对象

年龄（＞75岁）多种慢性病老年综合征多药合用反复住院心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）

通常根据2021/5/943多学科小组制定调查问卷专业人员进行调查将获得的资料问题表（可随病情和诊断随时修改）问题表要超越传统疾病的诊断格式

①短期或长期医疗诊断和问题

急性疾病慢性疾病的急性发作亚急性、慢性疾病老年综合征

②影响ADL的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断）

③社会状态、过去史

④需要积极干预或对将来处理有影响的因素（如独居）（二）收集资料2021/5/944主要对象具有复杂问题或可能有ADL功能退化的高危老年人

会诊目的①明确目前的健康问题重点针对影响预后的因素可治性问题、功能状态老年人最佳处理寻找可治性问题并加以干预再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗漏的诊断

②拟定一个合理可行综合的防治方案药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等

避免不同专业的治疗重复和冲突优先安排主要措施（短期内明显见效的治疗方法）

50-70%老年人实施了防治计划切实、可行

③明确治疗目标

④判断预后（三）多学科小组讨论2021/5/945（四）防治计划实施根据拟定的防治计划各专业人员进行相关治疗医务人员耐心指导获取疗效的关键患者积极参与家属支持与监督2021/5/946（五）追踪随访

程度根据老年人问题治疗方式随访时间与细节预期恢复情况无法达到预期目标分析原因、调整目标恢复情况超过预期目标调高目标或提前结束2021/5/947多学科团队2021/5/948老年医学专家

个案管理

药剂师

护士

社会工作者

足病医师

验光师

运动生理学家

听力学家

生理学家

牧师

初级保健医生

职业/物理治疗师

其他需要的专科医师2021/5/949多学科团队概念定义:在一定的时间内,一群不同专业的成员或专家组成，根据需要解决的具体问题,每一位成员将自己所负责的专业意见表达出来,通过讨论和沟通的方式形成小组一致性诊疗决定2021/5/950多学科管理的益处以病人为中心增加病人和亲属的满意度保护器官功能减少住院时间有助于复杂问题的解决合理资源分配,降低医疗费用更多合力，更好的结果2021/5/951与传统的会诊区别传统会诊Multi-disciplinary成员代表不同学科成员提供不同信息各自结论个人作出各自的决策“各自为战”多学科(跨学科)Inter-disciplinary成员代表不同学科成员提供不同信息并共同参与决定小组作出共同的决策一个团队领导，“团队作战”2021/5/952团队类型—根据专业1.医生为主的团队：多学科评估和干预2.护士--医生团队：医、护、社工，在社区管理3.护理为主的团队：以康复护理为目的4.社工为主的团队：家庭照料、日间照料5.康复团队:以功能康复为主2021/5/953团队类型—根据地点1.医院团队：主要对急性病人评估干预2.外展团队：主要对门诊病人，采用入户、约诊、电话和网络等方式3.急诊团队：对急诊病人（ACEU）4.社区服务团队：包括康复、长期照料和临终关怀5.护理院团队：慢病管理、康复和长期照料2021/5/954实践操作2021/5/955CGA项目选择2021/5/956评估人注册本院的执业医师、护士、康复技师、营养师、药师2021/5/957CGA时限要求普通住院患者入院72小时内完成一般医学评估及ADL、认知、压疮、跌倒、吞咽、营养评估、《康复科卒中单元评测结果表》、《Holden步行功能分级》及《MMSE简易智能精神状态检查量表》、《老年抑郁量表GDS》（必要时）；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日完成