产科大出血典型病例分析

产科大出血典型病例分析妇女妊娠后，胎儿的生长依赖于胎盘，其供氧和营养的转送任务均由胎盘完成，其转运的工具就是血液， 孕妇为适应胎儿生长及足月分娩的需要， 子宫、宫颈、阴道及外阴都发生一系列的生理变化，产道软化、充血，有充足的血液供应。因此，孕妇的血容量也有明显的增长，每次分娩，从胎儿娩出后至产后 24h，即使孕妇的凝血机制没有缺陷，其平均出血量亦达300~500ml。为了对抗分娩过程中可能发生出血的变化，凝血功能也有一定的改变，即血液呈高凝状态。这说明产科本身与出血问题是有深刻联系的。导致妊娠时发生出血性休克的原因很多，下列为主要的出血原因：．不完全流产；．异位妊娠；．前置胎盘；．胎盘早期剥离；．产后子宫收缩乏力；．子宫破裂；．宫颈、阴道及会阴部裂伤；．胎盘滞留。病理一精品文档交流产科出血性休克是经常发生的，尽管产妇的血容量较大，但如果出血多而迅速，患者可因血容量的急剧减少而发生低血容量性休克。当出血量超过全身的 25%时，其代偿机制不足以维持心排出量和血压的稳定，此时如再有出血，其临床情况迅速恶化； 由于血容量骤减，回心血量少，心脏每分输出量明显降低，中心静脉压、肺毛细血管楔压、 平均动脉压亦下降。由于组织需氧，动静脉氧含量差别相对增加，虽然全身氧储备已下降，为保证对心、脑、肾上腺等重要器官的血供，通过中央媒介的选择性血管收缩，使肾、脾、皮肤的血供减少。组织的灌注量的进一步下降，供氧少，无氧代谢强而使乳酸积聚而发生代谢性酸中毒， 造成器官缺血，细胞内代谢进一步恶化而趋向死亡的恶性循环。出血还激活了淋巴细胞和单核细胞对淋巴细胞上皮细胞相互间起媒介作用的CD18位点，该过程使毛细管膜的完整性丧失，使血管内容量进一步减少。组织灌注量的不足使白细胞、巨吞噬细胞作用减弱，血小板快速凝聚导致某些血管活性物质的释放而使血管阻塞， 使局部微循环的灌注进一步减损， 而血小板和某些凝血因子减少。别外，低血容量休克还使细胞内多种离子分布异常， 如钠离子和水进入骨骼肌而细胞内钾则进入细胞外液。 如果出血继续，失血不能纠正，心、脑受到损伤，发生心肌损害、昏迷、呼吸障碍，肾功能必然受损而少尿、无尿，以至死亡。诊断．面色：苍白、疲惫、反应迟钝，皮肤干皱，弹性差，四肢厥冷。．意识：出血早期其意识尚清楚，但恐惧，不安，进一步发展为呆滞、模糊、昏迷。3．尿少或无尿：正常情况，每小时尿量不少于 17~20ml，如患者尿少或无尿，说明患者血容量低，肾血流量已代偿性锐减。精品文档交流4．血压：正常情况下，收缩压不应低于 90mmHg，若血压低于 90mmHg 而脉压差缩小至20mmHg 以内应视为休克。5．脉率：脉率从原来的 80~90次/min上升至110次/min或以上，脉率越快，说明出血的严重及出血未予纠正，一般脉率增加 20次/min提示血容量丢失 20%或更多。6．中心静脉压（ centralvenouspressure ，CVP）：正常时为 8~12cmH2O，出血性休克时<5cmH2O。．局部出血部位的症状及体征。治疗要点正确估计出血量十分重要，用目测法是不准确的，它往往比实测出血量少 1/4甚至为一半，如为产后出血，则可用一扁平容器置于产妇臀部下，可测得实际出血量，对产科出血的及时处理十分重要， 子宫收缩乏力则立即按摩子宫， 立即注射子宫收缩剂； 对产道裂伤在良好照明及充分暴露下迅速缝合。方法．补充血容量：对低血容量性休克，补充血容量为首要任务，使之达到近乎正常或正常血容量以保持正常的组织灌注量，使主要脏器恢复功能。精品文档交流迅速建立有效的静脉通道，快速输入血液或溶液，若有条件可做颈静脉穿刺，同时插入中央静脉压测试导管， 以备为今后输液参考。紧急时， 同时开放数通道， 可以做大隐静脉切开，亦可从此处插入中心静脉压测试导管， 同时可兼作输液用， 输入液体的类型及输入量则依病情而定（见表 产科常用血制品的成分及用途）。产科常用血制品的成分及用途品名用途成分补注症状性贫血及大每单位增加血细胞比容3全血（450ml）全成分量出血~4症状性贫血及大每单位增加血细胞比容3压缩红细胞（250ml）红细胞量出血~4缺乏不稳定和稳每单位补充纤维蛋白原1新鲜冰冻血浆（250ml）所有凝血因子定凝血因子50mg及其他因子冷沉淀物（50ml）（cr凝血因子Ⅴ，Ⅷ，ⅩⅢ，纤维低纤维蛋白提供选择性的凝血因子yoprecipitate）结合素纤维蛋白原因血小板减少出每单位增加5000~8000μ血小板（50ml/每单元）增加血小板计数血l如系迅猛而大量失血而发生的休克应快速输入血液，使血压上升到90~100mmHg，CVP维持在12cmH2O为宜。对输入液体类型虽然无明确的统一标准，但血细胞比容<0.25、血红蛋白浓度<7g%，以输全血为佳。因此时输大量晶体溶液在应急时对矫正休克暂时有良好效果，但所需输入量大，几乎 3倍于失血量方能纠正休克，而作用仅能维持 4~6h。常用晶体平衡液为 Hartmann 溶液（即林格液 500ml加入11.2%乳酸钠27ml）。单纯应用大量精品文档交流无盐晶体液如 5%~10%葡萄糖液、右旋糖苷等应警惕水中毒的发生。若输入血浆和血浆制品如白蛋白及新鲜冰冻血浆除可有效地扩容血液量外，尚可较长地维持血液的胶体渗透压，增加回心血量，纠正低蛋白血症。．给氧：一般可以面罩给氧，若休克严重，昏迷时间已久，可插管给氧，必要时做气管切开。．升压药物的应用：低血压状态时，适量应用血管活性药物有强心、改善冠状血管血供不足及升压作用。应用时注意同时用兴奋α和β受体的药物，如阿拉明及多巴胺，同时必须注意同时补足血容量。．改善心脏功能：休克时冠状动脉血供不足导致心肌损害，特别是原来心功能较差者更应注意，可给予快速起效的药物，如西地兰等。．肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可保护及改善微循环灌注量，促进细胞摄取氧和营养物，稳定细胞的膜系统。用量：地塞米松 10~20mg 静脉推注后，20mg在静脉中缓缓滴注。．纠正酸中毒：前已提及休克时可以引起代谢性酸中毒，可以碱性溶液纠正之。（1）5%NaHCO3，按5ml/kg计算，一次剂量可提高CO2结合力4~5mmol/L。（2）11.2%乳酸钠，按 3ml/kg计算，一次剂量亦可提高 CO2结合力4~5mmol/L，纠正后可重测血气变化以决定是否再给药。．对局部病灶的处理：精品文档交流在处理失血性休克的同时，组织力量对出血灶进行紧急处理。如有异位妊娠、子宫破裂或阴道侧壁严重裂伤等出血应立即手术切除患部或缝合患部以止血， 若为产后子宫收缩乏力性出血、胎盘潴留或部分残留， 亦应迅速采取有效办法， 如腹主动脉压迫或双手压迫法压迫子宫，以达到立即止血的目的。产科出血性休克的救治中国医学科学院 北京协和医院 妇产科 徐蕴华北京东城区帅府园 1号 100730前言：产科经常会遇到出血情况，短时间内孕产妇严重大量出血， 导致休克，抢救不及时不得力，进一步引起死亡， 至今然产科出血仍然是孕产妇死亡第一位原因， 为此很有必要进行对产科出血性休克的救治进行复习。一、 休克的定义和分类 ：（一）休克定义：由于各种不同原因，发生急性循环障碍，使得组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程①。循环功能的维持依靠心脏收缩、一定血容量、周围血管阻力三者共同完成。心脏收缩循环功能周围血管阻力 一定血容量（二）休克分类：心源性休克、低血容量休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克。（三）产科出血性休克 :属于低血容量休克，低血容量休克是指短时间内丢失大量血液，引起循环血量锐减所致休克。特点是以静脉压低、外周阻力增加、心动过速 ,严重时血压下精品文档交流降，心率下降，无尿，意识丧失，酸中毒，抢救不力，产生各种并发症，甚至引起死亡。二、妊娠期心脏及血液系统变化②③：(一)妊娠期血容量变化妊娠期血容量明显增加，与非妊娠时相比，高峰时增加40-45%，不同合并症孕妇血容量增加可以有很大差异。妊娠期血容量增加以适应增大的子宫及其扩张的血管系统的需求。当孕妇仰卧或直立位时回心血量减少，增加的血容量有代偿作用，用以保护母亲和胎儿，如产后出血时，暂时起到保护产妇作用。孕妇血容量增加自妊娠6周开始，20-32周增加迅速，32-34周达高峰，以后平稳维持到分娩。不同孕期的出血，亦应考虑到孕周与血容量的关系。如：妊高征、宫外孕、正常妊娠等不同情况下产后出血，丢失血量占母体血量比例应正确估计。血容量增加，包括血浆和红细胞，其中血浆增加多于红细胞，平均增加1500ml,其中红细胞约增加500ml，血浆增加1000ml,形成血液稀释。孕产妇妊娠晚期出血有更大的耐受性。(二)妊娠期血红蛋白浓度和红细胞压积改变妊娠期血红蛋白浓度、 红细胞计数和红细胞压积都有轻度下降， 继之全血粘度下降。 妊娠足月时由于血液稀释 ,血红蛋白应在 ≧110g/L，红细胞压积在 31~34%，红细胞计数约为3.6 1012/L。供纠正出血性休克时参考。（三）妊娠期血压改变妊娠妇女血压受不同体位影响， 坐位血压最高，仰卧时血压比较低，侧卧时血压最低。 妊娠晚期，下腔静脉压迫综合征发生时，回心血量减少，血压下降。妊娠期周围血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒张平滑肌，血管扩张。妊娠 24周前平均精品文档交流收缩压下降 5~10mmHg，舒张压下降 10~15mmHg，此时脉压差稍增加。妊娠 24周以后收缩压和舒张压都有少许上升，妊娠足月时恢复到妊娠前水平。妊高征时血压升高， 血液浓缩，产后血压突然下降，应正确考虑出血量，妊高征时小动脉痉挛，休克时加重小动脉痉挛，器官损伤在原有基础上加重。（四）妊娠期血液动力学改变1、妊娠晚期心率、心输出量、心搏量预期升高2、全身和肺血管阻力明显下降3、血清胶体渗透压下降4、肺毛细血管楔压和中心静脉压无明显改变结论:晚期妊娠不伴有血液动力方面左室功能重大改变。三、产科失血性休克病理生理改变④(一)心血管反应：1、 血量迅速丢失，颈静脉窦和大血管壁压力感受器受刺激，交感神经兴奋，心跳加快，心脏收缩加强，小动脉收缩，静脉收缩，增加有效血容量。皮肤、肾脏、肠道、肢体血管收缩。心、脑血管收缩很少。2、 微循环内循环血量降低，毛细血管壁压降低，渗透压不变，组织间液转向毛细血 管，增加血容量。部分闭合的小动、静脉短路，微循环闭合，细胞缺氧，细胞无氧代谢，乳酸堆积，酸中毒。（二）血液及体液分布：精品文档交流1、正常人如果体重 70公斤，红细胞容量约 2升，血浆容量约 3升，总血容量 5升，血细胞压积为40%，组织间液约 11升，细胞内液约 26升⑤。2、正常血液分布 65%~75%在静脉系统，11%~20%在动脉系统，其他在毛细血管及周围。2、产科失血是指血浆和血细胞同时丢失，妊娠晚期孕妇血容量在 5000~6000ml ，血细胞压积低于正常人。4、血量丢失不多时（如 <15%），细胞间液进入血管，细胞内液外出，进入细胞间隙，小时达到平衡，血液稀释，血细胞压积降低。5、出血严重时，不能通过以上机制达到平衡。血量丢失过多，一时不能补充，血管内皮缺氧，通透性增加，蛋白和液体由血管内渗到组织间隙，通过钠、钾泵作用，进入细胞，细胞水肿。组织间液减少，休克加重。（三）内分泌反应：1、（肾上腺髓质）儿茶酚胺增加，减少胰岛素分泌（升高血糖）2、（肾上腺皮质）醛固酮增加，保钠排钾， （升压）3、（垂体后叶） 加压抗利尿激素增加（升压、保水）（四）肾脏反应：低血容量休克，肾血管收缩，肾小球过泸率减少，尿量减少，尿浓缩，严重时无尿。（五）肺反应：低血容量，肺血管收缩，肺供血不足，肺水肿，肺内气体交换减少，成人呼吸窘迫综合征。精品文档交流（六）胃肠道：缺血缺氧改变，应激性溃疡，出血。（七）心肌缺血：心前区痛，心率由加快到减慢，心肌缺血缺氧受损，严重时停止跳动。（八）脑缺血缺氧：脑水肿，昏迷，意识丧失，抽搐，抢救成活，晚期席汉氏综合症。四、产科出血性休克的监测 ：（一）一般临床表现：1、休克前期：血压稍降或微升。2、休克早期；病人烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷。3、休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿。（二） 监测指标：1、出血量：出血量估计，根据接血器只能反应外出血量；腹部移动性浊音；血细胞压积或血红蛋白反应滞后，血止 24~36 小时才能如实反应；血压、心率在失血早期也不能反应出血量。利用休克指数可以提供失血量的参考： （正常个体）正常值是 0.54，公式：休克指数 =心率 收缩压休克指数与失血量关系休克指数 估计失血量 占循环血量比例1．0 1000 23%精品文档交流1．5150033%2．0200043%例如:某人心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120/80=1.5 ，出血量估计 1500ml。一般情况下，如果收缩压 <80mmHg ，估计出血量 >1000ml2、血压：（收缩压<90mmHg 或在原有基础上下降 20~30）是休克的重要指标。 一般情况下，休克前期、休克早期和晚期血压有不同变化。患者脉压差大比脉压差小情况更好一些。3、 脉搏或心率：>100次/分,休克时由快到慢。4、呼吸5、 体温6、尿量：少尿：每小时 <25~30ml, 24h<400ml7、出入量：8、中心静脉压：〈5cm 水柱（正常9~12cm 水柱），测定右房或腔静脉压力， 反应血容量；右心舒张压力；肺循环阻力⑥。血压和中心静脉压可以作为指导临床处理的指标，见下表：血压、中心静脉压及输血输液的关系血压 中心静脉压 输血输液 处理上升 正常 足够 维持精品文档交流不升 低于正常 不够 加快输入不升 高于正常 治疗心衰9、血气分析：了解酸中毒和缺氧情况。 （正常值：PH7.35; PaO270~100mmHg; PaCO235~45mmHg;HCO 322~27mmol/L;BE3mmol/L ）10、血氧饱和度：(>97%)11、血红蛋白或血细胞压积：正常孕妇，血红蛋白应在≧110g/L，红细胞压积在31~34%，红细胞计数约为3.61012/L。供出血性休克时参考。12、血小板：产后大出血常伴有DIC,应列为常规监测项目13、血清乳酸：(正常<1mmol/L，乳酸中毒时⑦：乳酸≥5mmol/L，pH<7.35)14、二氧化碳结合力：（正常20~34mmol/L）了解酸中毒情况15、电解质16、肝、肾功能17、DIC有关指标18、床旁综合监护：心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、呼吸、血氧饱和度五、产科失血性休克治疗：基本治疗项目包括：体位、止血、开通路、补充血容量、给氧、保温、纠正酸中毒、应用心血管药物、利尿药、预防感染。精品文档交流（一） 补充血容量：1、原则：1）尽快停止继续出血（根据出血部位、原因、方法）2）及时补充（开辟输液通路）3）补充足够血容量（总量超过失血量）（其中出多少血尽量于术后补足）4）保证血液有足够携氧能力（5）根据休克程度、血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血细胞压积等 ,调整液量及品种。先多后少、先快后慢、先盐后糖、总入量大于出量。目的补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液。出血严重性分级和内稳定状态⑧见下表：急性出血后的内稳定状态出血严失血量（ml）占总血血压血浆容量间质液尿量紧急液体重性量（%）(kPa)(mL)（L）(ml/min)需要（L）Ⅰ级75010-1516.0/10.74600111.02Ⅱ级1000-125020-2515.3/10.7380090.34Ⅲ级1500-175030-3512.0/5.3320070.17Ⅳ级2000-300040-458.0/5.325005~60106）输血输液品种选择及顺序：根据出血量的估计决定输血和输液品种和量精品文档交流出血量ml输血量晶体ml胶体ml<750-平衡盐水-750~1000依情况定平衡盐水>1000低右500或血浆1000~300070%平衡盐水2000低右500或血浆>300080%(新鲜)平衡盐低右500或血浆500水>2000+NaHCO3+Ca根据失血量估计给血给液体比例失血量占总血量晶体胶体血液20%+20%~40%310.540%31180%~90%311.5~22、血及血液制品简介 ：全血(新鲜最好)：应知 ABO 和Rh血型，需要配血。全血内含红细胞、白细胞、血小板、血浆。新鲜血奖含有凝血因子和未破坏的血小板，输血尽量新鲜。 红细胞有携氧能力。压缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度 ：为维持血压稳定 , 维持尿量 25~30ml/h, 避免心力衰竭 , 建议按以下速度控制:精品文档交流输血速度收缩压mmHg1h内输入血量ml<90500<801000<601500每输ACD血3000ml,补充1克钙。血浆(FFP)：扩充血容量的胶体溶液，内含全部凝血因子，可以较长时间保留在血管内。血小板：多用于凝血障碍3、晶体溶液生理盐水：0.9%NaCl,含Cl较细胞外液高 50%，酸性，过多输入，加重酸中毒，高Cl血症。抢救时等渗，快捷。林格氏液:等渗，含 0.85%NaCl, 03%KCl,0.033%CaCl 2乳酸林格氏液（平衡液 :电解质浓度和 PH等于细胞外液）：电解质含量与血浆类似，输入后1/3留血管内扩容，2/3补充细胞外液，可以恢复血容量， 改善微环境，降低血粘度，改善毛细血管灌注，纠酸，防止肾衰，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，可以补钠，目前最常用。但是，如果休克时间长，血容量严重不足，影响乳酸代谢，可以用碳酸氢钠林格氏液。碳酸氢钠林格氏液（平衡液）：1000毫升林格氏液加 5%碳酸氢钠 100毫升，Na、Cl比例同细胞外液，精品文档交流5%葡萄糖液：一般不用，当需要输水限盐时，为等渗目的用 5%葡萄糖。4、胶体低（中）分 子右旋糖酐： 长链分子葡萄糖，疏通红细胞，增加组织灌注，增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍血管阻力， 改善心脑循环 ,抑制细胞代谢，降低组织耗氧。排泄快，维持胶体渗透压和扩容， 大量输入引起溶血。 本品应在给电解质基础上， 适量应用。血浆：见血制品706 代血浆：羧乙基淀粉，分子量 2.5~4.5万，扩充血容量，降低血浆粘度，减少红细胞集聚，疏通微循环。血定安（琥珀酸明胶注射液） :500毫升/瓶，含琥珀酸明胶 20克、lcl化钠3.5克、氢氧化钙0.68克。渗透压 274mOsm/l 。分子量 2.3万。（二） 纠正酸中毒：轻度酸中毒，不需要处理，等待自然恢复。重度酸中毒：动脉血 PH 7.1时，对心肌有损害，给碳酸氢钠，剂量公式：碳酸氢钠需要量 (mEq毫当量)=体重(公斤)X0.2X(27-HCO 3ˉmEq/l)HCO3ˉ分子量=1+12+48=61NaHCO3ˉ分子量=23+61=845%碳酸氢钠 100ml=5 克碳酸氢钠5克碳酸氢钠=5/84=0.0595mol=59.5mmol例如：体重 60公斤，碳酸氢根 24精品文档交流根据公式计算 ：60X0.2X(27-24)=36mmol先给需要量的 1/2，再根据血气分析调整用量。根据二氧化碳结合力计算：5%碳酸氢钠 5ml/kg体重，单次剂量提高二氧化碳结合力 4~5mmol11.2%乳酸钠3ml/kg 体重，单次剂量提高二氧化碳结合力 4~5mmol(三） 应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（ <25ml/h），给利尿剂。速尿（ 40mg,静点），甘露醇（250ml，半小时内，静点）（四）应用心、血管活性药：深度休克，心肌缺氧，心脏功能不全，应用速效洋地黄，如西地兰。短时间内应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量，但不能用其治疗休克。只有血容量基本得到补充，中心静脉压已经正常， 病人仍然苍白，四肢发凉，可用血管扩张药物。最常用多巴胺， 受体作用++，受体作用+，增加心排出量，减少外周阻力，可以有微弱升压作用，扩张肾血管， 5~20mg% 静滴，2~5 g/kg.min。（五）给氧：休克时肺病变，不能提供足够氧气，除口罩氧外，必要时气管插管，正压给氧。（六） 保温。（七） 体位（八） 通路：外周静脉穿刺，深静脉穿刺（颈外、锁骨下、股）静脉切开。动脉穿刺。精品文档交流（九） 置尿管：（十） 床旁监护仪：（十一）止血：宫缩剂、结扎血管，血管栓塞、局部缝合，填塞、子宫切除、压迫子宫动脉（止血带）、压迫腹主动脉⑨。（十二）抗感染六、出血性休克的治疗阶段和纠正的指标 :（一） 出血性休克的治疗阶段⑥：1、 第一阶段：活动出血期：从出血开始到出血停止（包括手术止血） 。2、 第二阶段：血管外液扣押期：从出血停止到获得最高体重。3、 第三阶段：血管内再充盈和利尿期：从获得最高体重到增重消失。（二） 出血性休克的纠正指标收缩压:>90mmHg中心静脉压：回升到正常脉压差: >30脉搏: <100次/分尿量: >30ml/h血气分析：正常一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。精品文档交流妇产科手术论文妇产科论文子宫动脉结扎加改良 B-Lynch缝合在剖宫产产后出血中的应用【摘要】 目的 探讨子宫动脉结扎加改良式 B-Lynch 缝合在宫产产后出血中的临床实用价值。方法 回顾性分性我院 2006年1月至2011年1月18例剖宫产术中大出血患者，经常规治疗不能控制出血时， 运用子宫动脉结扎加改良 B-Lynch缝合术。结果18例均抢救成功，有效止血，保留了子宫及其生理功能，术后未发生并发症。结论 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合是抢救剖宫产产后出血的有效方法之一。【关键词】剖宫产；产后出血；子宫动脉结扎；改良 B-Lynch缝缝合术产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位［1］。剖宫产是产科最常见手术，是解决难产与产科并发证的主要手段，剖宫产术时除胎盘剥离面出血外还存在手术切口出血，故出血量多于阴道分娩出血量。国内报道剖宫产的子宫切除率为0.45%~0.61%［2］切除子宫使年轻妇女丧失生育功能，给产妇带来严重身心创伤，因此，采取有效措施，迅速有效的控制剖宫产大出血，保留产妇的子宫是广大医务工作者必须面临和解决的问题。本院自2006年以来，采用子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术救治18例剖宫产产后出血患者，取得了显著疗效，避免了子宫切除，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本院于2006年1月至2011年1月，因各种原因行剖宫产分娩孕妇650例。发生剖宫产产后出血28例(4.31%，28/650)，年龄21~39岁，孕周36~42周，新生儿体重2150g~4600g。其剖宫产指征为：产程延长或滞产5例，双胎3例，巨大儿6例，子病前期(重度)5例，妊娠期肝内胆汁淤积5例，胎盘早剥2例，前置胎盘(部分性)2例。精品文档交流所有病例均无血液系统疾病，不伴内外科合并症。均采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术。其中10例经常规处理子宫收缩恢复正常，出血减少未再实施缝合止血术，剩余 18例经常规处理仍出血的患者实施双侧子宫动脉上行支缝扎术，对出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch缝合术。1.2出血量的计算 产科出血量的计算以临床常用目测法 +容量法。1.3治疗方法1.3.1 常规法 所有病例均采用了子宫体及静脉注射缩宫素，静脉注射葡萄糖酸钙，按摩子宫，出血部位 “8”字缝扎，米索前列醇舌下含服，宫腔纱布填塞等综合止血措施，经5~10min观察，证实无效后即行双侧子宫动脉上行支结扎术。1.3.2 子宫动脉上行支结扎术 将子宫提出腹腔，向对侧牵控，以暴露预缝扎处，用大圆针，1号可吸收丝线，在剖宫产子管下段切口的稍下方，解摸子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2cm处，从前往后贯穿缝合，一般不要穿透子宫内膜层，然后再从子宫动静脉最外侧阔韧带无血管区由后向前穿过结扎［ 3］。1.3.3 改良式 B-Lynch 缝合术 ①子宫加压 ：两手垂直加压子宫体，若出血减少则估计该术能成功。②快速缝合子宫切口， 用75cm长的1号可吸收丝线从子宫切口下缘 3cm右侧中外 1/3处进针，经宫腔对应穿透后壁出针；在后壁子宫体部垂直褥式缝合 2~3针，至宫底距宫角约 3~4cm处，并绕向前壁体部垂直褥式缝合 2~3针，最后在切口上缘距缝线2~3cm处出针；再用一根 1号可吸收线，如上述方法缝合左半部。 ③由助手对子宫垂直逐渐加压，小心、缓慢、渐进、对称地拉紧 2根缝线，使子宫呈一纵向压缩状后将 2根缝线首尾分别打结。 ④观察子宫硬度、色泽、阴道出血量、生命体征、尿量，以确定出血量是否被控制，一般需观察 10~15min，必要时延长观察时间。 子宫由灰暗转为红润， 出血渐止，生命体征平稳，方可关腹； ⑤术后24h内密切观察子宫硬度及阴道流血情况。精品文档交流1.3.4 子宫动脉结扎加改良式 B-Lynch 缝合 行子宫动脉上行支缝扎术后子宫仍收缩乏力，继续出血则再行改良式 B-Lynch缝合。1.4疗效评定标准［ 4］①有效：子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常； ②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量 <30ml/h 或无尿。2结果2.1一般情况 本研究所观察 18例患者术中见子宫柔软， 严重者松软如囊状， 术中出血量为 700~1800 ml，并有不同程度的头晕、心慌、脉搏增快及血压下降等。经常规方法处理止血无效后再双重结扎子宫动脉上行支，观察 5~10min，如未达理想止血效果再加用改良B-Lynch缝合术。2.2止血效果术中根据失血量多少及一般状况，于观察处理同时均给予适当输血补液。其中11例结扎双侧子宫动脉动上行支后达有效止血标准，有效率61.11%(11/18)。余7例患者子宫出血量较前减少，但均未达有效止血标准。遂加用改良B-Lynch缝合术，结果7例患者均于术毕子宫开始收缩变硬，色泽渐转红润，阴道出血减少。观察5~15min，无异常阴道出血，有效率100%(7/7)。18例患者经实施子宫动脉上行支结扎或子宫动脉上行支结扎十改良B-Lynch缝合术后均有效止血，成功保留了子宫。2.3随访情况术后24h内18例患者子宫硬度均较好，24h内阴道流血量平均约为80ml,生命体征平稳，24h后阴道无明显流血。于6~8d出院，伤口愈合良好。产褥期随访未出现晚期产后出血及感染，无腹痛及肠梗阻等并发症。术后随访1~18个月，月经恢复正常，无子宫粘连。讨论3.1子宫动脉上行支缝扎止血原理 妊娠子宫血流的 90%来自子宫动脉［ 5］。而宫缩乏力时出血主要由于子宫体肌肉收缩无力， 子宫动脉上行支缝扎可以使子宫血流明显减少， 流精品文档交流速减缓。同时因子宫肌层缺血而刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。当其侧支循环建立时， 出血部位已形成牢固血栓而持续止血。 单纯缝扎子宫动脉上行支， 有报道其成功率为 83%［6］。3.2改良B-Lynch缝合术止血原理 改良式B-Lynch缝合术是在 B-Lynch缝合术的基础上，在已缝合完子宫切口后， 通过分别在子宫双侧纵向褥式缝线拉紧加压， 使子宫呈压缩态势，交织于子宫肌壁间的血管被动关闭，出血迅速停止，其止血机制与 B-Lynch 缝合术一致。且可使子宫在保持完整性的状态下进行施术缝合， 有利于子宫张力的恢复。 同时避免了缝线过长难以拉紧， 甚至为了拉紧缝线损伤肌壁等缺点。 其在控制子宫收缩乏力性产后出血方面，止血效果明显、快速、更易掌握，操作更简单。3.3子宫动脉结扎加改良式 B-Lynch 缝合止血原理 当发生顽固性子宫收缩乏力性出血时，有时单纯缝扎子宫动脉也可能无效，本组止血成功率为 61.11%。而子宫动脉结扎加改良式B-Lynch 缝合术二者结合具有协同作用。缝扎子宫动脉上行支可立即减少对子宫肌层的血供；另一方面背带式缝合术利用机械力学使子宫处于纵向压缩状态， 交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦关闭，出血停止，从而增强止血效果，使血窦关闭而止血。3.4改良式B-Lynch 缝合术技术改进 我们采用B-Lynh缝合术并做了如下改进： ①该术式于缝合子宫切口后进行，使子宫得以保持完整解剖结构，有利于子宫张力的恢复。 ②原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁， 缝线游离于子宫表面， 我们于子宫前后壁各褥式缝合浆肌层 2~3针，宫底 1针，避免缝线从子宫上滑脱，也避免了子宫复旧过程中缝线形成圈套套入其他器官引起梗阻。 ③该改良手术是运用两根缝线分别缝合子宫左右两侧而不横行经过子宫下段， 不至于使子宫下段及宫颈太缩窄而致宫腔积血， 子宫粘连；同时缝线较短更容易拉紧，手术时间短，止血快速。3.5术中缝线选择及其意义 理想的缝线为可吸收、张力维持 48~72 h，且对组织刺激精品文档交流小。目前推荐使用1号单乔缝线(W309)，这种单纤维缝线柔韧性强，操作方便，易于打结，组织内不起化学作用；一周后强度减少40%，两周后强度减少80%，三周后强度减少到0，90~120d完全吸收［7］。采用这种缝线，使已结扎的子宫动脉及紧压的子宫肌壁间血管至少在48~72h持续有效止血。随后缝线强度渐减直到完全吸收，可使子宫及卵巢恢复其原有血供，保证受术女性生殖系统恢复原解剖结构及生理功能，并防止因缝线化学反应所致盆腹腔脏器粘连。3.6临床应用效果评价及前景展望本组18例剖宫产术中顽固性宫缩乏力性产后出血患者，进行子宫动脉上行支结扎术或加用改良B-Lynch缝合术后，均达止血目的，其疗效显著。这两种缝合止血术术式操作简单，止血迅速、有效、安全、损伤小，能保留子宫和生育功能。该手术无需特殊器材和设备，对术者技巧要求不高，易于在基层医院推广。因此，笔者认为，可作为抢救剖宫产顽固性宫缩乏力性产后出血行之有效的保守性手术措施之一。参考文献［1］乐杰.妇产科学.第7版，北京：人民卫生出版社， 2008:205.［2］曾荔萍.产科急症子宫切除 41例临床分析.实用妇产科杂志， 2004，20(4)：255.［3］林萍，李墁，刘玉梅 ,等.结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产大出血临床分析 .中国妇幼保健，2006，21(22)：43-44.［4］敦群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用 .实用妇产科杂志，2008，24(2)：83-84.［5］李小毛，梅志雄 .剖宫产术中异常大出血的处理 .见：李小毛，段涛 ,杨慧霞之编.剖宫产热点问题解答 .北京：人民军医出版社 ,2008，11：135-139.［6］曹泽毅.中华妇产科学 .北京人民出版社 ,2004，11：841-847.［7］应豪，段段.子宫压迫缝合法在产后出血中的应用 .见：李小毛，段涛,杨慧霞主编.精品文档交流剖宫产热点问题解答 .北京:人民军医出版社 ,2008，11：144-149.产科大出血典型病例分析妇女妊娠后，胎儿的生长依赖于胎盘，其供氧和营养的转送任务均由胎盘完成，其转运的工具就是血液， 孕妇为适应胎儿生长及足月分娩的需要， 子宫、宫颈、阴道及外阴都发生一系列的生理变化，产道软化、充血，有充足的血液供应。因此，孕妇的血容量也有明显的增长，每次分娩，从胎儿娩出后至产后 24h，即使孕妇的凝血机制没有缺陷，其平均出血量亦达300~500ml。为了对抗分娩过程中可能发生出血的变化，凝血功能也有一定的改变，即血液呈高凝状态。这说明产科本身与出血问题是有深刻联系的。导致妊娠时发生出血性休克的原因很多，下列为主要的出血原因：．不完全流产；．异位妊娠；．前置胎盘；．胎盘早期剥离；．产后子宫收缩乏力；．子宫破裂；．宫颈、阴道及会阴部裂伤；．胎盘滞留。精品文档交流病理一产科出血性休克是经常发生的，尽管产妇的血容量较大，但如果出血多而迅速，患者可因血容量的急剧减少而发生低血容量性休克。当出血量超过全身的 25%时，其代偿机制不足以维持心排出量和血压的稳定，此时如再有出血，其临床情况迅速恶化； 由于血容量骤减，回心血量少，心脏每分输出量明显降低，中心静脉压、肺毛细血管楔压、 平均动脉压亦下降。由于组织需氧，动静脉氧含量差别相对增加，虽然全身氧储备已下降，为保证对心、脑、肾上腺等重要器官的血供，通过中央媒介的选择性血管收缩，使肾、脾、皮肤的血供减少。组织的灌注量的进一步下降，供氧少，无氧代谢强而使乳酸积聚而发生代谢性酸中毒， 造成器官缺血，细胞内代谢进一步恶化而趋向死亡的恶性循环。出血还激活了淋巴细胞和单核细胞对淋巴细胞上皮细胞相互间起媒介作用的CD18位点，该过程使毛细管膜的完整性丧失，使血管内容量进一步减少。组织灌注量的不足使白细胞、巨吞噬细胞作用减弱，血小板快速凝聚导致某些血管活性物质的释放而使血管阻塞， 使局部微循环的灌注进一步减损， 而血小板和某些凝血因子减少。别外，低血容量休克还使细胞内多种离子分布异常， 如钠离子和水进入骨骼肌而细胞内钾则进入细胞外液。 如果出血继续，失血不能纠正，心、脑受到损伤，发生心肌损害、昏迷、呼吸障碍，肾功能必然受损而少尿、无尿，以至死亡。诊断．面色：苍白、疲惫、反应迟钝，皮肤干皱，弹性差，四肢厥冷。．意识：出血早期其意识尚清楚，但恐惧，不安，进一步发展为呆滞、模糊、昏迷。精品文档交流3．尿少或无尿：正常情况，每小时尿量不少于 17~20ml，如患者尿少或无尿，说明患者血容量低，肾血流量已代偿性锐减。4．血压：正常情况下，收缩压不应低于 90mmHg，若血压低于 90mmHg 而脉压差缩小至20mmHg 以内应视为休克。5．脉率：脉率从原来的 80~90次/min上升至110次/min或以上，脉率越快，说明出血的严重及出血未予纠正，一般脉率增加 20次/min提示血容量丢失 20%或更多。6．中心静脉压（ centralvenouspressure ，CVP）：正常时为 8~12cmH2O，出血性休克时<5cmH2O。．局部出血部位的症状及体征。治疗要点正确估计出血量十分重要，用目测法是不准确的，它往往比实测出血量少 1/4甚至为一半，如为产后出血，则可用一扁平容器置于产妇臀部下，可测得实际出血量，对产科出血的及时处理十分重要， 子宫收缩乏力则立即按摩子宫， 立即注射子宫收缩剂； 对产道裂伤在良好照明及充分暴露下迅速缝合。方法．补充血容量：精品文档交流对低血容量性休克，补充血容量为首要任务，使之达到近乎正常或正常血容量以保持正常的组织灌注量，使主要脏器恢复功能。迅速建立有效的静脉通道，快速输入血液或溶液，若有条件可做颈静脉穿刺，同时插入中央静脉压测试导管， 以备为今后输液参考。紧急时， 同时开放数通道， 可以做大隐静脉切开，亦可从此处插入中心静脉压测试导管， 同时可兼作输液用， 输入液体的类型及输入量则依病情而定（见表 产科常用血制品的成分及用途）。产科常用血制品的成分及用途品名用途成分补注症状性贫血及大每单位增加血细胞比容3全血（450ml）全成分量出血~4症状性贫血及大每单位增加血细胞比容3压缩红细胞（250ml）红细胞量出血~4缺乏不稳定和稳每单位补充纤维蛋白原1新鲜冰冻血浆（250ml）所有凝血因子定凝血因子50mg及其他因子冷沉淀物（50ml）（cr凝血因子Ⅴ，Ⅷ，ⅩⅢ，纤维低纤维蛋白提供选择性的凝血因子yoprecipitate）结合素纤维蛋白原因血小板减少出每单位增加5000~8000μ血小板（50ml/每单元）增加血小板计数血l如系迅猛而大量失血而发生的休克应快速输入血液，使血压上升到90~100mmHg，CVP维持在12cmH2O为宜。对输入液体类型虽然无明确的统一标准，但血细胞比容<0.25、血红蛋白浓度<7g%，以输全血为佳。因此时输大量晶体溶液在应急时对矫正休克暂时有良精品文档交流好效果，但所需输入量大，几乎 3倍于失血量方能纠正休克，而作用仅能维持 4~6h。常用晶体平衡液为 Hartmann 溶液（即林格液 500ml加入11.2%乳酸钠27ml）。单纯应用大量无盐晶体液如 5%~10%葡萄糖液、右旋糖苷等应警惕水中毒的发生。若输入血浆和血浆制品如白蛋白及新鲜冰冻血浆除可有效地扩容血液量外，尚可较长地维持血液的胶体渗透压，增加回心血量，纠正低蛋白血症。．给氧：一般可以面罩给氧，若休克严重，昏迷时间已久，可插管给氧，必要时做气管切开。．升压药物的应用：低血压状态时，适量应用血管活性药物有强心、改善冠状血管血供不足及升压作用。应用时注意同时用兴奋α和β受体的药物，如阿拉明及多巴胺，同时必须注意同时补足血容量。．改善心脏功能：休克时冠状动脉血供不足导致心肌损害，特别是原来心功能较差者更应注意，可给予快速起效的药物，如西地兰等。．肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可保护及改善微循环灌注量，促进细胞摄取氧和营养物，稳定细胞的膜系统。用量：地塞米松 10~20mg 静脉推注后，20mg在静脉中缓缓滴注。．纠正酸中毒：前已提及休克时可以引起代谢性酸中毒，可以碱性溶液纠正之。（1）5%NaHCO3，按5ml/kg计算，一次剂量可提高CO2结合力4~5mmol/L。（2）11.2%乳酸钠，按 3ml/kg计算，一次剂量亦可提高 CO2结合力4~5mmol/L，纠正后可重测血气变化以决定是否再给药。精品文档交流．对局部病灶的处理：在处理失血性休克的同时，组织力量对出血灶进行紧急处理。如有异位妊娠、子宫破裂或阴道侧壁严重裂伤等出血应立即手术切除患部或缝合患部以止血， 若为产后子宫收缩乏力性出血、胎盘潴留或部分残留， 亦应迅速采取有效办法， 如腹主动脉压迫或双手压迫法压迫子宫，以达到立即止血的目的。产科出血性休克的救治中国医学科学院 北京协和医院 妇产科 徐蕴华北京东城区帅府园 1号 100730前言：产科经常会遇到出血情况，短时间内孕产妇严重大量出血， 导致休克，抢救不及时不得力，进一步引起死亡， 至今然产科出血仍然是孕产妇死亡第一位原因， 为此很有必要进行对产科出血性休克的救治进行复习。一、 休克的定义和分类 ：（一）休克定义：由于各种不同原因，发生急性循环障碍，使得组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程①。循环功能的维持依靠心脏收缩、一定血容量、周围血管阻力三者共同完成。心脏收缩循环功能周围血管阻力 一定血容量（二）休克分类：心源性休克、低血容量休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克。（三）产科出血性休克 :属于低血容量休克，低血容量休克是指短时间内丢失大量血液，精品文档交流引起循环血量锐减所致休克。特点是以静脉压低、外周阻力增加、心动过速 ,严重时血压下降，心率下降，无尿，意识丧失，酸中毒，抢救不力，产生各种并发症，甚至引起死亡。二、妊娠期心脏及血液系统变化②③：(一)妊娠期血容量变化妊娠期血容量明显增加，与非妊娠时相比，高峰时增加40-45%，不同合并症孕妇血容量增加可以有很大差异。妊娠期血容量增加以适应增大的子宫及其扩张的血管系统的需求。当孕妇仰卧或直立位时回心血量减少，增加的血容量有代偿作用，用以保护母亲和胎儿，如产后出血时，暂时起到保护产妇作用。孕妇血容量增加自妊娠6周开始，20-32周增加迅速，32-34周达高峰，以后平稳维持到分娩。不同孕期的出血，亦应考虑到孕周与血容量的关系。如：妊高征、宫外孕、正常妊娠等不同情况下产后出血，丢失血量占母体血量比例应正确估计。血容量增加，包括血浆和红细胞，其中血浆增加多于红细胞，平均增加1500ml,其中红细胞约增加500ml，血浆增加1000ml,形成血液稀释。孕产妇妊娠晚期出血有更大的耐受性。(二)妊娠期血红蛋白浓度和红细胞压积改变妊娠期血红蛋白浓度、 红细胞计数和红细胞压积都有轻度下降， 继之全血粘度下降。 妊娠足月时由于血液稀释 ,血红蛋白应在 ≧110g/L，红细胞压积在 31~34%，红细胞计数约为3.6 1012/L。供纠正出血性休克时参考。（三）妊娠期血压改变妊娠妇女血压受不同体位影响， 坐位血压最高，仰卧时血压比较低，侧卧时血压最低。 妊娠晚期，下腔静脉压迫综合征发生时，回心血量减少，血压下降。精品文档交流妊娠期周围血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒张平滑肌，血管扩张。妊娠 24周前平均收缩压下降 5~10mmHg，舒张压下降 10~15mmHg，此时脉压差稍增加。妊娠 24周以后收缩压和舒张压都有少许上升，妊娠足月时恢复到妊娠前水平。妊高征时血压升高， 血液浓缩，产后血压突然下降，应正确考虑出血量，妊高征时小动脉痉挛，休克时加重小动脉痉挛，器官损伤在原有基础上加重。（四）妊娠期血液动力学改变1、妊娠晚期心率、心输出量、心搏量预期升高2、全身和肺血管阻力明显下降3、血清胶体渗透压下降4、肺毛细血管楔压和中心静脉压无明显改变结论:晚期妊娠不伴有血液动力方面左室功能重大改变。三、产科失血性休克病理生理改变④(一)心血管反应：1、 血量迅速丢失，颈静脉窦和大血管壁压力感受器受刺激，交感神经兴奋，心跳加快，心脏收缩加强，小动脉收缩，静脉收缩，增加有效血容量。皮肤、肾脏、肠道、肢体血管收缩。心、脑血管收缩很少。2、 微循环内循环血量降低，毛细血管壁压降低，渗透压不变，组织间液转向毛细血 管，增加血容量。部分闭合的小动、静脉短路，微循环闭合，细胞缺氧，细胞无氧代谢，乳酸堆积，酸中毒。精品文档交流（二）血液及体液分布：1、正常人如果体重 70公斤，红细胞容量约 2升，血浆容量约 3升，总血容量 5升，血细胞压积为40%，组织间液约 11升，细胞内液约 26升⑤。2、正常血液分布 65%~75%在静脉系统，11%~20%在动脉系统，其他在毛细血管及周围。2、产科失血是指血浆和血细胞同时丢失，妊娠晚期孕妇血容量在 5000~6000ml ，血细胞压积低于正常人。4、血量丢失不多时（如 <15%），细胞间液进入血管，细胞内液外出，进入细胞间隙，小时达到平衡，血液稀释，血细胞压积降低。5、出血严重时，不能通过以上机制达到平衡。血量丢失过多，一时不能补充，血管内皮缺氧，通透性增加，蛋白和液体由血管内渗到组织间隙，通过钠、钾泵作用，进入细胞，细胞水肿。组织间液减少，休克加重。（三）内分泌反应：1、（肾上腺髓质）儿茶酚胺增加，减少胰岛素分泌（升高血糖）2、（肾上腺皮质）醛固酮增加，保钠排钾， （升压）3、（垂体后叶） 加压抗利尿激素增加（升压、保水）（四）肾脏反应：低血容量休克，肾血管收缩，肾小球过泸率减少，尿量减少，尿浓缩，严重时无尿。（五）肺反应：低血容量，肺血管收缩，肺供血不足，肺水肿，肺内气体交换减少，成人呼吸窘迫综合征。精品文档交流（六）胃肠道：缺血缺氧改变，应激性溃疡，出血。（七）心肌缺血：心前区痛，心率由加快到减慢，心肌缺血缺氧受损，严重时停止跳动。（八）脑缺血缺氧：脑水肿，昏迷，意识丧失，抽搐，抢救成活，晚期席汉氏综合症。四、产科出血性休克的监测 ：（一）一般临床表现：1、休克前期：血压稍降或微升。2、休克早期；病人烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷。3、休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿。（二） 监测指标：1、出血量：出血量估计，根据接血器只能反应外出血量；腹部移动性浊音；血细胞压积或血红蛋白反应滞后，血止 24~36 小时才能如实反应；血压、心率在失血早期也不能反应出血量。利用休克指数可以提供失血量的参考： （正常个体）正常值是 0.54，公式：休克指数 =心率 收缩压休克指数与失血量关系休克指数 估计失血量 占循环血量比例1．0 1000 23%精品文档交流1．5150033%2．0200043%例如:某人心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120/80=1.5 ，出血量估计 1500ml。一般情况下，如果收缩压 <80mmHg ，估计出血量 >1000ml2、血压：（收缩压<90mmHg 或在原有基础上下降 20~30）是休克的重要指标。 一般情况下，休克前期、休克早期和晚期血压有不同变化。患者脉压差大比脉压差小情况更好一些。3、 脉搏或心率：>100次/分,休克时由快到慢。4、呼吸5、 体温6、尿量：少尿：每小时 <25~30ml, 24h<400ml7、出入量：8、中心静脉压：〈5cm 水柱（正常9~12cm 水柱），测定右房或腔静脉压力， 反应血容量；右心舒张压力；肺循环阻力⑥。血压和中心静脉压可以作为指导临床处理的指标，见下表：血压、中心静脉压及输血输液的关系血压 中心静脉压 输血输液 处理上升 正常 足够 维持精品文档交流不升 低于正常 不够 加快输入不升 高于正常 治疗心衰9、血气分析：了解酸中毒和缺氧情况。 （正常值：PH7.35; PaO270~100mmHg; PaCO235~45mmHg;HCO 322~27mmol/L;BE3mmol/L ）10、血氧饱和度：(>97%)11、血红蛋白或血细胞压积：正常孕妇，血红蛋白应在≧110g/L，红细胞压积在31~34%，红细胞计数约为3.61012/L。供出血性休克时参考。12、血小板：产后大出血常伴有DIC,应列为常规监测项目13、血清乳酸：(正常<1mmol/L，乳酸中毒时⑦：乳酸≥5mmol/L，pH<7.35)14、二氧化碳结合力：（正常20~34mmol/L）了解酸中毒情况15、电解质16、肝、肾功能17、DIC有关指标18、床旁综合监护：心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、呼吸、血氧饱和度五、产科失血性休克治疗：基本治疗项目包括：体位、止血、开通路、补充血容量、给氧、保温、纠正酸中毒、应用心血管药物、利尿药、预防感染。精品文档交流（一） 补充血容量：1、原则：1）尽快停止继续出血（根据出血部位、原因、方法）2）及时补充（开辟输液通路）3）补充足够血容量（总量超过失血量）（其中出多少血尽量于术后补足）4）保证血液有足够携氧能力（5）根据休克程度、血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血细胞压积等 ,调整液量及品种。先多后少、先快后慢、先盐后糖、总入量大于出量。目的补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液。出血严重性分级和内稳定状态⑧见下表：急性出血后的内稳定状态出血严失血量（ml）占总血血压血浆容量间质液尿量紧急液体重性量（%）(kPa)(mL)（L）(ml/min)需要（L）Ⅰ级75010-1516.0/10.74600111.02Ⅱ级1000-125020-2515.3/10.7380090.34Ⅲ级1500-175030-3512.0/5.3320070.17Ⅳ级2000-300040-458.0/5.325005~60106）输血输液品种选择及顺序：根据出血量的估计决定输血和输液品种和量精品文档交流出血量ml输血量晶体ml胶体ml<750-平衡盐水-750~1000依情况定平衡盐水>1000低右500或血浆1000~300070%平衡盐水2000低右500或血浆>300080%(新鲜)平衡盐低右500或血浆500水>2000+NaHCO3+Ca根据失血量估计给血给液体比例失血量占总血量晶体胶体血液20%+20%~40%310.540%31180%~90%311.5~22、血及血液制品简介 ：全血(新鲜最好)：应知 ABO 和Rh血型，需要配血。全血内含红细胞、白细胞、血小板、血浆。新鲜血奖含有凝血因子和未破坏的血小板，输血尽量新鲜。 红细胞有携氧能力。压缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度 ：为维持血压稳定 , 维持尿量 25~30ml/h, 避免心力衰竭 , 建议按以下速度控制:精品文档交流输血速度收缩压mmHg1h内输入血量ml<90500<801000<601500每输ACD血3000ml,补充1克钙。血浆(FFP)：扩充血容量的胶体溶液，内含全部凝血因子，可以较长时间保留在血管内。血小板：多用于凝血障碍3、晶体溶液生理盐水：0.9%NaCl,含Cl较细胞外液高 50%，酸性，过多输入，加重酸中毒，高Cl血症。抢救时等渗，快捷。林格氏液:等渗，含 0.85%NaCl, 03%KCl,0.033%CaCl 2乳酸林格氏液（平衡液 :电解质浓度和 PH等于细胞外液）：电解质含量与血浆类似，输入后1/3留血管内扩容，2/3补充细胞外液，可以恢复血容量， 改善微环境，降低血粘度，改善毛细血管灌注，纠酸，防止肾衰，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，可以补钠，目前最常用。但是，如果休克时间长，血容量严重不足，影响乳酸代谢，可以用碳酸氢钠林格氏液。碳酸氢钠林格氏液（平衡液）：1000毫升林格氏液加 5%碳酸氢钠 100毫升，Na、Cl比例同细胞外液，精品文档交流5%葡萄糖液：一般不用，当需要输水限盐时，为等渗目的用 5%葡萄糖。4、胶体低（中）分 子右旋糖酐： 长链分子葡萄糖，疏通红细胞，增加组织灌注，增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍血管阻力， 改善心脑循环 ,抑制细胞代谢，降低组织耗氧。排泄快，维持胶体渗透压和扩容， 大量输入引起溶血。 本品应在给电解质基础上， 适量应用。血浆：见血制品706 代血浆：羧乙基淀粉，分子量 2.5~4.5万，扩充血容量，降低血浆粘度，减少红细胞集聚，疏通微循环。血定安（琥珀酸明胶注射液） :500毫升/瓶，含琥珀酸明胶 20克、lcl化钠3.5克、氢氧化钙0.68克。渗透压 274mOsm/l 。分子量 2.3万。（二） 纠正酸中毒：轻度酸中毒，不需要处理，等待自然恢复。重度酸中毒：动脉血 PH 7.1时，对心肌有损害，给碳酸氢钠，剂量公式：碳酸氢钠需要量 (mEq毫当量)=体重(公斤)X0.2X(27-HCO 3ˉmEq/l)HCO3ˉ分子量=1+12+48=61NaHCO3ˉ分子量=23+61=845%碳酸氢钠 100ml=5 克碳酸氢钠5克碳酸氢钠=5/84=0.0595mol=59.5mmol例如：体重 60公斤，碳酸氢根 24精品文档交流根据公式计算 ：60X0.2X(27-24)=36mmol先给需要量的 1/2，再根据血气分析调整用量。根据二氧化碳结合力计算：5%碳酸氢钠 5ml/kg体重，单次剂量提高二氧化碳结合力 4~5mmol11.2%乳酸钠3ml/kg 体重，单次剂量提高二氧化碳结合力 4~5mmol(三） 应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（ <25ml/h），给利尿剂。速尿（ 40mg,静点），甘露醇（250ml，半小时内，静点）（四）应用心、血管活性药：深度休克，心肌缺氧，心脏功能不全，应用速效洋地黄，如西地兰。短时间内应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量，但不能用其治疗休克。只有血容量基本得到补充，中心静脉压已经正常， 病人仍然苍白，四肢发凉，可用血管扩张药物。最常用多巴胺， 受体作用++，受体作用+，增加心排出量，减少外周阻力，可以有微弱升压作用，扩张肾血管， 5~20mg% 静滴，2~5 g/kg.min。（五）给氧：休克时肺病变，不能提供足够氧气，除口罩氧外，必要时气管插管，正压给氧。（六） 保温。（七） 体位（八） 通路：外周静脉穿刺，深静脉穿刺（颈外、锁骨下、股）静脉切开。动脉穿刺。精品文档交流（九） 置尿管：（十） 床旁监护仪：（十一）止血：宫缩剂、结扎血管，血管栓塞、局部缝合，填塞、子宫切除、压迫子宫动脉（止血带）、压迫腹主动脉⑨。（十二）抗感染六、出血性休克的治疗阶段和纠正的指标 :（一） 出血性休克的治疗阶段⑥：1、 第一阶段：活动出血期：从出血开始到出血停止（包括手术止血） 。2、 第二阶段：血管外液扣押期：从出血停止到获得最高体重。3、 第三阶段：血管内再充盈和利尿期：从获得最高体重到增重消失。（二） 出血性休克的纠正指标收缩压:>90mmHg中心静脉压：回升到正常脉压差: >30脉搏: <100次/分尿量: >30ml/h血气分析：正常一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。精品文档交流妇产科手术论文妇产科论文子宫动脉结扎加改良 B-Lynch缝合在剖宫产产后出血中的应用【摘要】 目的 探讨子宫动脉结扎加改良式 B-Lynch 缝合在宫产产后出血中的临床实用价值。方法 回顾性分性我院 2006年1月至2011年1月18例剖宫产术中大出血患者，经常规治疗不能控制出血时， 运用子宫动脉结扎加改良 B-Lynch缝合术。结果18例均抢救成功，有效止血，保留了子宫及其生理功能，术后未发生并发症。结论 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合是抢救剖宫产产后出血的有效方法之一。【关键词】剖宫产；产后出血；子宫动脉结扎；改良 B-Lynch缝缝合术产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位［1］。剖宫产是产科最常见手术，是解决难产与产科并发证的主要手段，剖宫产术时除胎盘剥离面出血外还存在手术切口出血，故出血量多于阴道分娩出血量。国内报道剖宫产的子宫切除率为0.45%~0.61%［2］切除子宫使年轻妇女丧失生育功能，给产妇带来严重身心创伤，因此，采取有效措施，迅速有效的控制剖宫产大出血，保留产妇的子宫是广大医务工作者必须面临和解决的问题。本院自2006年以来，采用子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术救治18例剖宫产产后出血患者，取得了显著疗效，避免了子宫切除，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本院于2006年1月至2011年1月，因各种原因行剖宫产分娩孕妇650例。发生剖宫产产后出血28例(4.31%，28/650)，年龄21~39岁，孕周36~42周，新生儿体重2150g~4600g。其剖宫产指征为：产程延长或滞产5例，双胎3例，巨大儿6例，子病前期(重度)5例，妊娠期肝内胆汁淤积5例，胎盘早剥2例，前置胎盘(部分性)2例。精品文档交流所有病例均无血液系统疾病，不伴内外科合并症。均采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术。其中10例经常规处理子宫收缩恢复正常，出血减少未再实施缝合止血术，剩余 18例经常规处理仍出血的患者实施双侧子宫动脉上行支缝扎术，对出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch缝合术。1.2出血量的计算 产科出血量的计算以临床常用目测法 +容量法。1.3治疗方法1.3.1 常规法 所有病例均采用了子宫体及静脉注射缩宫素，静脉注射葡萄糖酸钙，按摩子宫，出血部位 “8”字缝扎，米索前列醇舌下含服，宫腔纱布填塞等综合止血措施，经5~10min观察，证实无效后即行双侧子宫动脉上行支结扎术。1.3.2 子宫动脉上行支结扎术 将子宫提出腹腔，向对侧牵控，以暴露预缝扎处，用大圆针，1号可吸收丝线，在剖宫产子管下段切口的稍下方，解摸子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2cm处，从前往后贯穿缝合，一般不要穿透子宫内膜层，然后再从子宫动静脉最外侧阔韧带无血管区由后向前穿过结扎［ 3］。1.3.3 改良式 B-Lynch 缝合术 ①子宫加压 ：两手垂直加压子宫体，若出血减少则估计该术能成功。②快速缝合子宫切口， 用75cm长的1号可吸收丝线从子宫切口下缘 3cm右侧中外 1/3处进针，经宫腔对应穿透后壁出针；在后壁子宫体部垂直褥式缝合 2~3针，至宫底距宫角约 3~4cm处，并绕向前壁体部垂直褥式缝合 2~3针，最后在切口上缘距缝线2~3cm处出针；再用一根 1号可吸收线，如上述方法缝合左半部。 ③由助手对子宫垂直逐渐加压，小心、缓慢、渐进、对称地拉紧 2根缝线，使子宫呈一纵向压缩状后将 2根缝线首尾分别打结。 ④观察子宫硬度、色泽、阴道出血量、生命体征、尿量，以确定出血量是否被控制，一般需观察 10~15min，必要时延长观察时间。 子宫由灰暗转为红润， 出血渐止，生命体征平稳，方可关腹； ⑤术后24h内密切观察子宫硬度及阴道流血情况。精品文档交流1.3.4 子宫动脉结扎加改良式 B-Lynch 缝合 行子宫动脉上行支缝扎术后子宫仍收缩乏力，继续出血则再行改良式 B-Lynch缝合。1.4疗效评定标准［ 4］①有效：子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常； ②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量 <30ml/h 或无尿。2结果2.1一般情况 本研究所观察 18例患者术中见子宫柔软， 严重者松软如囊状， 术中出血量为 700~1800 ml，并有不同程度的头晕、心慌、脉搏增快及血压下降等。经常规方法处理止血无效后再双重结扎子宫动脉上行支，观察 5~10min，如未达理想止血效果再加用改良B-Lynch缝合术。2.2止血效果术中根据失血量多少及一般状况，于观察处理同时均给予适当输血补液。其中11例结扎双侧子宫动脉动上行支后达有效止血标准，有效率61.11%(11/18)。余7例患者子宫出血量较前减少，但均未达有效止血标准。遂加用改良B-Lynch缝合术，结果7例患者均于术毕子宫开始收缩变硬，色泽渐转红润，阴道出血减少。观察5~15min，无异常阴道出血，有效率100%(7/7)。18例患者经实施子宫动脉上行支结扎或子宫动脉上行支结扎十改良B-Lynch缝合术后均有效止血，成功保留了子宫。2.3随访情况术后24h内18例患者子宫硬度均较好，24h内阴道流血量平均约为80ml,生命体征平稳，24h后阴道无明显流血。于6~8d出院，伤口愈合良好。产褥期随访未出现晚期产后出血及感染，无腹痛及肠梗阻等并发症。术后随访1~18个月，月经恢复正常，无子宫粘连。讨论3.1子宫动脉上行支缝扎止血原理 妊娠子宫血流的 90%来自子宫动脉［ 5］。而宫缩乏力时出血主要由于子宫体肌肉收缩无力， 子宫动脉上行支缝扎可以使子宫血流明显减少， 流精品文档交流速减缓。同时因子宫肌层缺血而刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。当其侧支循环建立时， 出血部位已形成牢固血栓而持续止血。 单纯缝扎子宫动脉上行支， 有报道其成功率为 83%［6］。3.2改良B-Lynch缝合术止血原理 改良式B-Lynch缝合术是在 B-Lynch缝合术的基础上，在已缝合完子宫切口后， 通过分别在子宫双侧纵向褥式缝线拉紧加压， 使子宫呈压缩态势，交织于子宫肌壁间的血管被动关闭，出血迅速停止，其止血机制与 B-Lynch 缝合术一致。且可使子宫在保持完整性的状态下进行施术缝合， 有利于子宫张力的恢复。 同时避免了缝线过长难以拉紧， 甚至为了拉紧缝线损伤肌壁等缺点。 其在控制子宫收缩乏力性产后出血方面，止血效果明显、快速、更易掌握，操作更简单。3.3子宫动脉结扎加改良式 B-Lynch 缝合止血原理 当发生顽固性子宫收缩乏力性出血时，有时单纯缝扎子宫动脉也可能无效，本组止血成功率为 61.11%。而子宫动脉结扎加改良式B-Lynch 缝合术二者结合具有协同作用。缝扎子宫动脉上行支可立即减少对子宫肌层的血供；另一方面背带式缝合术利用机械力学使子宫处于纵向压缩状态， 交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦关闭，出血停止，从而增强止血效果，使血窦关闭而止血。3.4改良式B-Lynch 缝合术技术改进 我们采用B-Lynh缝合术并做了如下改进： ①该术式于缝合子宫切口后进行，使子宫得以保持完整解剖结构，有利于子宫张力的恢复。 ②原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁， 缝线游离于子宫表面， 我们于子宫前后壁各褥式缝合浆肌层 2~3针，宫底 1针，避免缝线从子宫上滑脱，也避免了子宫复旧过程中缝线形成圈套套入其他器官引起梗阻。 ③该改良手术是运用两根缝线分别缝合子宫左右两侧而不横行经过子宫下段， 不至于使子宫下段及宫颈太缩窄而致宫腔积血， 子宫粘连；同时缝线较短更容易拉紧，手术时间短，止血快速。3.5术中缝线选择及其意义 理想的缝线为可吸收、张力维持 48~72 h，且对组织刺激精品文档交流小。目前推荐使用1号单乔缝线(W309)，这种单纤维缝线柔韧性强，操作方便，易于打结，组织内不起化学作用；一周后强度减少40%，两周后强度减少80%，三周后强度减少到0，90~120d完全吸收［7］。采用这种缝线，使已结扎的子宫动脉及紧压的子宫肌壁间血管至少在48~72h持续有效止血。随后缝线强度渐减直到完全吸收，可使子宫及卵巢恢复其原有血供，保证受术女性生殖系统恢复原解剖结构及生理功能，并防止因缝线化学反应所致盆腹腔脏器粘连。3.6临床应用效果评价及前景展望本组18例剖宫产术中顽固性宫缩乏力性产后出血患者，进行子宫动脉上行支结扎术或加用改良B-Lynch缝合术后，均达止血目的，其疗效显著。这两种缝合止血术术式操作简单，止血迅速、有效、安全、损伤小，能保留子宫和生育功能。该手术无需特殊器材和设备，对术者技巧要求不高，易于在基层医院推广。因此，笔者认为，可作为抢救剖宫产顽固性宫缩乏力性产后出血行之有效的保守性手术措施之一。参考文献［1］乐杰.妇产科学.第7版，北京：人民卫生出版社， 2008:205.［2］曾荔萍.产科急症子宫切除 41例临床分析.实用妇产科杂志， 2004，20(4)：255.［3］林萍，李墁，刘玉梅 ,等.结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产大出血临床分析 .中国妇幼保健，2006，21(22)：43-44.［4］敦群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用 .实用妇产科杂志，2008，24(2)：83-84.［5］李小毛，梅志雄 .剖宫产术中异常大出血的处理 .见：李小毛，段涛 ,杨慧霞之编.剖宫产热点问题解答 .北京：人民军医出版社 ,2008，11：135-139.［6］曹泽毅.中华妇产科学 .北京人民出版社 ,2004，11：841-847.［7］应豪，段段.子宫压迫缝合法在产后出血中的应用 .见：李小毛，段涛,杨慧霞主编.精品文档交流剖宫产热点问题解答 .北京:人民军医出版社 ,2008，11：144-149.产科大出血典型病例分析妇女妊娠后，胎儿的生长依赖于胎盘，其供氧和营养的转送任务均由胎盘完成，其转运的工具就是血液， 孕妇为适应胎儿生长及足月分娩的需要， 子宫、宫颈、阴道及外阴都发生一系列的生理变化，产道软化、充血，有充足的血液供应。因此，孕妇的血容量也有明显的增长，每次分娩，从胎儿娩出后至