外科护理-学复习重点

..代谢失调正常体液平衡体液：细胞内液〔约40%细胞外液〔约20%：血浆〔约5%组织间液〔15%不显性失水：皮肤〔350+呼吸〔350=700ml电解质平衡：钠：细胞外液主要阳离子：135—150mmol／L。不吃不排钾：细胞内液主要阳离子：3.5—5.5mmol／L。不吃也排渗透压：290--310mmol／L酸碱平衡：指标：1PH：7.35—7.452PaCO2：33—46mmHg,平40mmHg＜33mmHg：通气过度,呼吸性碱中毒＞46mmHg：通气不足,呼吸性酸中毒3BE〔碱剩余：0±3mmol／L酸滴〔﹢：代谢性碱中毒碱滴〔－：代谢性酸中毒4CO2CP〔CO2结合力：同HCO3ˉ调节：1血液的缓冲系统〔最迅速：NaHCO3／H2CO3=20：12肺：排CO2来排出体内挥发性酸3肾：Na+—H+交换、HCO3ˉ重吸收、分泌NH4+、排泌有机酸酸碱平衡调节最重要的器官水钠代谢紊乱：病因：等渗性脱水：急性脱水,外科最常见的脱水类型1消化液急性丧失：大量呕吐、肠瘘2体液丧失与第三腔隙：肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤低渗性脱水：慢性脱水,消化道丢失最常见,如长期胃肠减压高渗性脱水：水分摄入不足：长期禁食水分丢失过多：高热大汗〔汗液为低渗液、气管切开病理：等渗性脱水：仅细胞外液低渗性脱水：细胞外液,外液----内流,外液为主,易休克高渗性脱水：细胞外液,内液----外流,内液为主,脱水征临床表现：等渗性脱水：介于低高之间低渗性脱水：易休克,脱水貌高渗性脱水：口渴：最早及最主要表现脱水热、中枢功能障碍处理：等渗性脱水：5%葡萄糖盐水输入大量生理盐水,易并发高氯性酸中毒低渗性脱水：等渗盐水高渗性脱水：5%葡萄糖液液体疗法：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾定量：1生理需要量：10×100+10×50+20x2已经丧失量：轻度：2%-4%、中度：4%-6%、重度：＞6%第一天补充其½3继续丧失量：T1°：3-5ml／〔kg.d、一套衣裤1000ml定性：等：5%GNS、低：NS、高：5%GS定时：前8h½,后16h½等渗液：0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸钠、5%GS钾代谢异常●低钾：完全胃肠外营养最严重代谢并发症K＜3.5mmol／L临床表现：1肌无力：最早的临床表现,与高钾相同。呼吸肌张力下降：呼吸困难2消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失3代谢性碱中毒：3K=2Na＋H+交换增加,出现反常性酸性尿心电图：T波地平、倒置；ST段降低；QT间期延长；U波处理：补钾：1尿量不少于30ml／h2浓度不高于0.3%3速度不超过60滴／min4总量不超过6—8g／d〔正常2—3g／d●高钾：严重组织损伤〔挤压综合征＋大面积烧伤K＞5.5mmol／L临床表现：同低钾,肌无力心电图：T波高尖处理：1禁钾2抗钾：10%葡萄糖酸钙,治疗高钾引起的心律失常3转钾：NaCO3,碱化细胞外液,转入细胞内4排钾：透析最有效5纠正酸中毒酸碱代谢失衡：代谢性酸中毒：最常见的一种酸碱平衡失调临床表现：1呼吸：呼吸深快,时有酮味〔最突出的症状2心血管：口唇樱红3中枢神经：头晕、头痛、嗜睡处理：5%NaCO3,酸中毒纠正后,易出现低血钙＋低血钾〔重要代谢性碱中毒：幽门梗阻〔呕吐胃酸临床表现：易低钾血症呼吸性酸中毒：肺炎〔CO2排出受阻休克病理：有效循环血量锐减,组织灌注不足〔休克实质有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量分类：1：低血容量性休克：外科最常见2：创伤性休克3：感染性休克：化脓性腹膜炎病理生理及临床表现：1：微循环障碍：微循环收缩期：缺血缺氧期、休克代偿期〔心脏血液供应不减少烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅快、血压变化不打,脉压缩小、尿量减少微循环扩张期：淤血缺氧期、抑制期神志淡漠、面色青紫或花斑、四肢厥冷、脉弱、呼吸急促、血压下降,脉压更小、尿量较少微循环衰竭期：弥散性血管内凝血〔DIC、休克失代偿期神志不清、无脉、无血压、无尿、全身广泛出血〔皮肤瘀点瘀斑、微血栓形成DIC的早期征兆：血液粘稠不易抽出,抽出的血液易凝固2：代谢改变：代谢性酸中毒3：MSOF：休克病人的主要死因肺：最常受累,休克肺时,进行性呼吸困难〔典型表现,呼气终末正压给氧〔护措首选肾：多巴胺对改善肾缺血有利脑：神志变化反映脑部灌流情况治疗：1：补充血容量：治疗休克的最基本和首选措施。平衡盐溶液〔首选、中分子右旋糖酐尿量：反映肾血流灌注,＞30ml|h表明休克有改善,此时才补钾休克指数=脉率|收缩压。0.5：正常、＞1.0-1.5：有休克、＞2.0休克严重中心静脉压血压原因处理低低血容量严重不足快速补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全／血多强心药高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全/血容量不足补液试验中心静脉压〔CVP:右心房及上下腔静脉内的压力。5—12cmH2O,降低表血容量不足,升高表心功能不全2：应用血管活性药物：血管收缩剂＋血管扩张剂＋强心剂血管扩张剂：血容量补足的基础上使用3：改善微循环：低分子右旋糖酐。降低血液粘稠度,改善微循环4：其他：体位：中凹位或平卧位常规吸氧保暖：切忌用热水袋。一可使代谢加快而加剧局部缺氧,二怕其感觉迟钝而烫伤麻醉麻醉前护理：饮食：禁食12h、禁水4-6h,防麻醉时发生呕吐误吸或窒息的危险用药：1催眠类：防治局麻药毒性反应。苯巴比妥钠〔各种麻醉前最常见2镇痛药：提高痛阈,镇静镇痛。哌替啶3抗胆碱药：减少呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。阿托品。吸入前必用全身麻醉：临床麻醉中最常用的方法分类：1吸入麻醉：应用最广泛,用于开胸手术2静脉麻醉：硫喷妥钠,静脉快速诱导麻醉清醒标志：病人能准确回答问题并发症：1恶心、呕吐：术后最常见的并发症2呼吸系统：上呼吸道梗阻：舍下坠〔鼾声；喉痉挛；反流物；3循环系统：高血压：全麻中最常见的并发症心搏停止：最严重的并发症护理：保持呼吸道通畅：未清醒前去枕平卧、头偏向一侧,防呕吐误吸引起窒息饮食：非消化道手术,清醒后无异常,4-6h饮水,次日进食椎管内麻醉：蛛网膜下腔麻醉〔腰麻＋硬脊膜外麻醉腰麻：呼吸困难：原因：麻醉平面过高使呼吸肌运动无力或麻痹。正常：第3-4腰椎处理：气管插管、人工呼吸、给氧腰麻后头痛：原因：脑脊液外漏致颅内压降低,颅内血管扩张致血管性头痛处理：术后去枕平卧6-8h,可预防腰麻后头痛硬脊膜外麻醉：全脊髓麻醉：最严重的并发症,麻醉药注入蛛网膜下腔局部麻醉：毒性反应：心率增快、呼吸急促、血压升高、谵妄、肌肉震颤。处理：静脉注射硫喷妥钠肾上腺素：局麻药中加入肾上腺素〔100ml加0,1%0.3ml延缓麻药吸收,减少中毒发生；延长麻醉时间多系统器官功能障碍综合征〔MSOF概述：肺最先受累成人呼吸窘迫综合征〔ARDS一期速发型：原发疾病发病后24h临床表现：呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症辅助检查：血气分析机械通气：呼气终末正压给氧〔PEEP,一般吸氧无效〔鼻导管、面罩急性肾衰竭〔ARF：常见于严重挤压伤临床表现：少尿期或无尿期：尿少比重低而固定〔早期最常见的表现三高：高钾、高镁、高磷。高钾血症为早期死亡的主要原因。三低：低钠、低氯、低钙二中毒：水中毒、代谢性酸中毒多尿期：尿量＞400ml／d〔根据,不表示已脱离危险恢复期护理：少尿期不宜摄入蛋白质,要低蛋白、高热量、高维生素处理：高钾引起的ARF：输入碱性溶液以碱化尿液预防MSOF措施：防治感染最重要心肺脑复苏概述：心跳、呼吸骤停类型：心脏停搏、心室纤颤、心电机械分离心跳、呼吸骤停临床表现：神志突然丧失；大动脉搏动消失〔最简便诊断依据；无自主呼吸心肺复苏：初期复苏：A<开放气道>、B〔人工呼吸、C〔人工循环。B／C=2／30A<开放气道>：是复苏的关键,首要步骤仰头抬颏法：最常用的方法托下颌法：怀疑颈部有损伤者B〔人工呼吸：口对口人工呼吸是最简单有效地方法,C〔人工循环：胸外心脏按压。部位：胸骨中下三分之一交界处深度：4-5cm频率：100次／min下压与放松时间比：1／1有效指征：1病人呼吸心跳恢复2能触及大动脉搏动,肱动脉收缩压＞60mmHg3口唇、面色、甲床、皮肤等处色泽转为红润4散大的瞳孔缩小5吸气时能听到肺泡呼吸音或有自主呼吸,呼吸改善6意识逐渐恢复,昏迷变浅,可出现反射或挣扎7心电图检查波形有改变二期复苏：药物治疗、除颤和起搏、输血和输液、机械呼吸药物：肾上腺素：心脏复苏的首选药利多卡因：抑制室性心律失常给药途径：静脉给药脑复苏〔心肺复苏后最重要处理：基本病理变化：脑缺氧和脑水肿降温：尽早,头部重点,使体温降至33-35°为宜冬眠低温治疗：降温：冬眠药物+物理降温。先药物后物理冬眠药物：冬眠Ⅰ号合剂：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶冬眠Ⅱ号合剂：氢化麦角碱。异丙嗪、哌替啶物理降温：头部带冰帽,每小时下降1°,降至肛温32-34复温：治疗时间为2-3天,先停物理降温,再逐步减少剂量或延长相同剂量药物维持时间直至停用。脱水疗法：20%甘露醇〔首选激素治疗：氢化可的松利尿剂围手术期护理概述：围手术期：手术前、术中、术后手术分类：1急症手术：肝脾肠破裂2限期手术：恶性肿瘤3择期手术：良性肿瘤,心梗发病6个月内不宜行择期手术手术前：消化道：禁食12h、禁饮水4-6h。小儿进食8h。防呕吐；防腹胀；保持清洁；皮肤准备：范围超过切口20cm以上上腹部手术：自乳头至耻骨联合平面,两侧到腋后线。颈部手术：下唇至乳头连线,两侧到斜方肌前缘乳癌手术：胸部,同侧腋下及上臂急症手术：术前不灌肠,不用泻剂术中：巡回护士与器械护士共同职责：手术开始前与手术关闭体腔前共同清点手术器械体位：肾脏手术：抬高腰桥侧卧位脊柱手术：俯卧位手术后：体位：1全麻未清醒：平卧,头偏向一侧2蛛网膜下隙麻醉：去枕平卧6-8h,防脑脊液外漏致头痛3硬脊膜外麻醉：平卧6h4颅脑手术：15-30°头高脚低斜坡卧位5颈胸腹手术：半坐卧位拆线：1头、面、颈：术后4-5天2下腹部及会阴部：6-7天3胸部、上腹部、背部和臀部：7-9天4四肢手术：10-12天5减张缝线：术后14天术后不适：1切口疼痛：2发热：术后病人最常见的症状,常为外科热3恶心呕吐：由麻醉反应所致4腹胀：胃肠道蠕动受抑制,肠腔内积气无法排除术后并发症：1术后出血：2术后感染：胸腹部手术〔肺部感染3切口感染4切口裂开5深静脉血栓形成或血栓性静脉炎①局部严禁按摩,防血栓脱落引起栓塞②早期下床活动①利呼吸,减少肺部并发症②利循环,防血栓形成③利肠蠕动,防腹胀发生④利排尿,防尿潴留营养支持肠内营养〔EN：要素饮食：在无菌条件下配制,暂存4°冰箱内,24h内用完肠外营养〔TPN并发症：中心静脉插管的并发症导管败血症代谢性并发症：低糖血症高渗性非酮症高血糖昏迷〔最严重的代谢并发症感染●浅部软组织的化脓性感染1疖〔金黄色葡萄球菌：单个毛囊及所属皮脂腺的化脓性感染2痈〔金黄色葡萄球菌：相邻多个毛囊和皮脂腺的化脓性感染表现：1局部隆起的紫红色炎性浸润区,中心多数脓栓,可并大片坏死,形成火山口状的炎性疮口2唇痈：易引起颅内海绵窦感染3急性蜂窝织炎〔溶血性链球菌：口底、颌下、颈部的蜂炎—尽早切开引流,致喉头水肿,压迫气管,引起呼吸困难引起窒息,应注意观察呼吸厌氧菌感染的蜂窝织炎—H2O2冲洗4急性淋巴管炎：网状淋巴管炎〔丹毒：溶血性链球菌：有接触传染性,应隔离●手部急性化脓性感染：1甲沟炎2指头炎：手指刺伤引起出现搏动性疼痛尽早切开〔侧面纵切口减压,不等有波动—防骨坏死和骨髓炎●全身性感染：革兰阴性杆菌最常见、三低症状：低温、低白细胞、低血压脓血症：阵发性,可发生转移性脓肿菌血症：血培养检出致病菌,无转移性脓肿●特异性感染---破伤风1：病因：破伤风杆菌〔厌氧菌2：病理生理：外毒素才是致病原因3：临床表现：1潜伏期2:前驱期3发作期：咀嚼肌：最先受累牙关紧闭：最早出现的表现窒息：死亡的主因4：治疗：1>清除毒素来源：局部3%过氧化氢冲洗2中和游离毒素：注射破伤风抗毒素。先静点,后肌注。3解痉：基本措施,也是中心环节。按时用镇静剂,集中护理操作4预防感染：青霉素首选5喉痉挛时：气管切开5：护理：1接触隔离2病室光线宜暗3操作尽量集中,使用镇静剂30min后进行预防：主动+被动免疫损伤分类：闭合性损伤：挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤开放性损伤：擦伤、刺伤、切割伤、剥脱伤、裂伤扭伤：早期冷敷,24h后热敷挤压伤：凡肢体收到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变,引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰为特点的全身性改变,称挤压综合征。治疗：5%NaHCO3+利尿剂：碱化尿液,防肾小管阻塞清创术：6-8h：清创+Ⅰ期缝合：污染轻,血循环丰富时〔如面颊12-24h后仍可8-12h：后或较重Ⅱ期缝合抗感染：伤后12h注射破伤风抗毒素1500u换药顺序：清洁伤口—污染伤口—感染伤口—特异性感染伤口烧伤病理生理：1：急性渗出期：休克期〔48h内,低血容量性休克2：急性感染期：严重烧伤病人的主要死因3：修复期：Ⅰ度〔3-7天无瘢、浅Ⅱ度〔2w无瘢深Ⅱ度〔3-4w无瘢、Ⅲ度有瘢烧伤程度：=烧伤深度+烧伤面积★烧伤深度：〔三度四分：Ⅰ、浅Ⅱ、深Ⅱ、ⅢⅠ度〔红斑烧伤：表皮：红肿热痛干浅Ⅱ度：表皮+真皮：红肿热痛湿,泡大壁薄深Ⅱ度：真皮：红白、肿、不热、拔毛痛,泡小壁厚Ⅲ度：焦、肿★烧伤面积：手掌估计法：五指并拢1%中国九分法：头、面、颈：3、3、3双上肢：5、6、7躯干：13、13、1双下肢：5、7、13、21小儿头大下肢短：±〔12-年龄%★烧伤程度：轻度烧伤：＜9%的Ⅱ度烧伤中度烧伤：10%-29%的Ⅱ度烧伤,或＜10%的Ⅲ度烧伤重度烧伤：30%-49%的Ⅱ度烧伤,或10%-19%的Ⅲ度烧伤特重烧伤：＞50%的Ⅱ度烧伤,或＞20%的Ⅲ度烧伤处理：现场急救、防治休克、创面处理、防治感染现场急救：保持呼吸道通畅〔头面部烧伤,保护创面防治休克：补液量：体重×面积×1.5∕2.,0〔小儿+2000ml生理需要量种类：晶：胶=2:1|1:1〔重度烧伤晶体液：平衡盐溶液胶体液：同型血浆生理需要量：5%-10%葡萄糖液速度：前8h输入½〔创面渗出最快,后16h输入½,先快后慢创面处理：包扎改为暴漏疗法〔敷料渗液成绿色防治感染：关键是正确处理创面护理：尿量＞30ml|h,液量补足病室：温度28-32°〔暴漏疗法18-22°〔一般、22-24°〔新生儿或老年人肿瘤定性诊断：病理检查病理特点：良性肿瘤：细胞分化成熟、膨胀性生长、无转移恶性肿瘤：细胞分化不成熟、浸润性生长、有转移分期：TNM分期法：T<原发肿瘤>、N〔淋巴结、M〔远处转移治疗：●化疗：抗癌药治疗烷化剂类：环磷酰胺抗代谢类：氟尿嘧啶抗生素类：丝裂霉素植物药类：XX新碱不良反应：骨髓抑制。白细胞＜3×109应停药,实行保护性隔离药物外渗：试抽出外渗的药液,冷敷放疗：淋巴造血系统、生殖细胞系统肿瘤：对放疗敏感皮肤红斑：0,2%薄荷淀粉外用甲亢分类：1：原发性甲亢：最常见2：继发性甲亢3：高功能腺瘤临床表现：1：高代谢症候群2：甲状腺肿大：触诊有震颤感,听诊可闻及血管杂音3：眼征—突眼：外出戴眼镜最重要4：霍纳综合征〔颈交感神经丛受压：患侧瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；面部无汗辅助检查：1：基础代谢率测定：脉率+脉压—111〔用于判断甲亢的程度正常：±10%；轻度+20%-30%；中+30%-60%；重＞+60%2：甲状腺摄碘率测定3：T3、T4测定：最基本最有价值；T3升高敏感治疗：甲状腺大部分切除术术前准备：抗甲状腺药物和碘剂：降低基础代谢率〔主要目的,避免甲状腺危象1：碘剂—2-3周后手术。每日3次,3滴-16滴2：硫脲类—碘剂〔1-2周--手术：最常用3：碘剂〔不行--碘剂+硫脲类—碘剂—手术4：普萘洛尔〔可加碘5：术前不用阿托品,以免引起心动过速碘〔复方碘化钾：1控制蛋白水解酶,减少甲状球蛋白的分解,逐渐抑制甲状腺素的释放2减少甲状腺的血流量,减少腺体充血,使腺体缩小变硬硫脲类：使甲状腺肿大充血甲亢控制：1病人情绪稳定；2睡眠好转；3体重增加；4脉率＜90次|min；5基础代谢率＜+20%术后并发症：1：呼吸困难和窒息：最严重和危及的并发症。术后48h内∵1切口内出血：拆开缝线,除去血肿〔首选2喉头水肿：大剂量激素3气管塌陷4双侧候返神经损伤2：喉返神经损伤：一侧：声音嘶哑双侧：呼吸困难3：喉上神经损伤：外支：音调变低内支：饮水呛咳4：手足抽搐：甲状旁腺被误切低血钙：10%葡萄糖酸钙饮食：限制肉类、乳品及蛋类等含磷高的食物5：甲状腺危象：最危重的并发症病因：术前准备不充分〔最主要、精神刺激表现：1高热〔＞39°2脉快而弱〔＞120次|min3大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷,常伴呕吐腹泻饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素乳房疾病急性乳房炎：乳房的急性化脓性感染,金黄色葡萄球菌为主。好发于产后哺乳期妇女,初产妇多见,产后3-4周多见。病因：1：乳汁淤积：主要病因2：细菌入侵：乳头破损或皲裂是使细菌沿淋巴管入侵的主要原因临床表现：1：局部表现：初期乳房红、肿、热、痛。患侧腋窝淋巴结肿大、疼痛。2：全身表现：高热、寒战治疗：1：局部处理：患乳停止哺乳,排空乳汁；局部热敷、理疗2：抗感染：青霉素首选3：切开引流：脓肿形成后,做脓肿切开引流。护理：每次授乳后排空乳房：最主要预防措施乳腺囊性增生：常见于中年妇女病因：雌激素异常临床表现：周期性乳房胀痛和肿块1：乳房胀痛：周期性,月经来潮前疼痛加重2：乳房肿块治疗：对症治疗：护理：嘱病人每2-3个月到医院复查最关键乳房良性肿瘤：乳房纤维腺瘤：20-25岁病因：雌激素XX表现：乳房肿块,生长缓慢,表面光滑,边界清,易于推动治疗：手术切除是唯一有效地方法乳管内乳头状瘤：40-50临床表现：乳头溢血性液为主要表现乳房癌：45-50岁病因：卵巢功能障碍转移：1：局部浸润2：淋巴转移：腋窝淋巴结转移最常见3：血运转移：最常见的远处转移部位依次为肺、骨、肝临床表现：1：乳房肿块：外上象限,无痛单发小肿块〔首发症状,质硬,不光滑,分界不清晚期：腋窝淋巴结融合固定2：皮肤改变：酒窝征—肿瘤累及Cooper韧带,可使其缩短致肿瘤表面皮肤凹陷橘皮样改变—皮下淋巴管被癌细胞堵塞,致淋巴回流障碍,淋巴水肿乳头内陷---癌肿侵犯乳管3：转移征象：腋窝淋巴结最易受累4：特殊类型：炎性乳房癌：类似乳房炎,但无肿块。恶性程度高,预后差。治疗：手术治疗：最根本的治疗方法乳癌改良根治术：适用于Ⅰ、Ⅱ期乳癌护理：术后预防复发：5年内避免妊娠最重要术后康复达到的目的：手经头摸到对侧耳朵术后利于皮瓣成活：引流管持续负压吸引、局部加压包扎乳房自我检查：月经后7--10天急性化脓性腹膜炎病因及分类：1：继发性腹膜炎：急性化脓性腹膜炎中最常见的一种。致病菌：大肠杆菌如胃、十二指肠溃疡穿孔2：原发性腹膜炎：病原菌经血行感染。致病菌：溶血性链球菌3：原发与继发区别：腹腔内是否有原发病灶。原发性腹膜炎无原发病灶辅助检查：腹穿不凝固血液---腹内实质性脏器破裂X线膈下游离气体—腹内空腔脏器穿孔临床表现：1：腹痛：是最主要的临床表现2：恶心、呕吐：最早出现的症状。3：休克：低血容量性和感染性休克。腹膜吸收大量毒素,血容量减少。4：腹部体征：腹膜刺激征〔腹膜炎最主要的体征：腹部压痛、反跳痛、肌紧张腹式呼吸减弱,肠鸣音减弱或消失腹胀加重时病情恶化的重要指标直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛表示盆腔发生感染或盆腔脓肿。腹部坠胀,大便次数增多,粘液便并发症：膈下脓肿：全身中毒症状,脓肿刺激膈肌引起呃逆盆腔脓肿：典型的直肠或膀胱刺激症状护理：1：体位：无休克者半卧位,⑴利于渗出液积聚盆腔,减少毒素吸收,利于炎症局限和引流；⑵预防膈下脓肿,半卧位最有效2：镇痛：诊断不明时禁用镇痛剂3：胃肠减压：胃管堵塞生理盐水冲洗,肛门排气后拔除胃管腹外疝病因：1腹壁强度降低〔最重要：有先天性或后天性的薄弱或缺损,是发病基础2腹内压力增高：咳嗽、便秘等解剖：1：疝囊2：疝环：腹壁薄弱区域所在3：疝内容物：小肠最常见4：疝外被盖分类：1：易复性疝2：难复性疝：滑动性疝3：嵌顿性疝：有血运障碍为绞窄性疝4：绞窄性疝：紧急手术临床表现：鉴别点斜疝〔最常见直疝1发病年龄儿童及青少年老年人2突出途径经腹股沟管,可进阴囊经直疝三角,不进阴囊3疝块外形梨形半球形4回纳疝块后压住深环〔鉴别依据不再突出仍可突出5精索与疝囊关系在疝囊后方在疝囊前外方6与腹壁下动脉关系在腹壁下动脉外侧在腹壁下动脉内侧7嵌顿机会较多较少处理：手术治疗：最有效地治疗方法。1岁以下婴幼儿可暂不手术。疝囊高位结扎术疝修补术：最常用股疝：腹外疝中最容易嵌顿脐疝：小儿2岁后行手术治疗护理：1卧位：术后平卧3天,膝下垫一软枕,使膝髋关节微屈,减少腹内压力和切口张力,减轻疼痛。术后不宜过早下床活动预防术后出血：斜疝术后沙袋压迫12—24h,防止伤口感染托起阴囊防发生阴囊血肿3预防术后复发：术前治疗便秘3出院指导：3个月不参加重体力劳动腹部损伤顺序：最常见的为脾临床表现：实质性脏器损伤：内出血空腔脏器损伤：急性腹膜炎的症状和体征辅助检查：腹穿〔鉴别依据：实质性脏器损伤：不凝固血液空腔脏器损伤：浑浊液体X线：空腔脏器破裂：膈下游离气体〔最重要消化性溃疡大体：胃溃疡〔GU十二指肠溃疡〔DU：多青壮年鉴别依据：胃镜检查好发季节：秋冬和冬春之交病因：1：幽门螺杆菌感染〔主要：有传染性,致溃疡有家族聚集现象2：非甾体类抗炎药3：胃酸分泌过多：消化性溃疡的直接原因,最重要。最显的疾病：十二指肠溃疡4：胃溃疡〔保护因素削弱、十二指肠溃疡〔侵害因素增加病理：GU：胃小弯,胃角多见DU：球部前壁,即壶腹部临床表现：慢性过程、周期性发作、节律性上腹痛GU：餐后0.5-1小时,持续1-2小时,进餐不能缓解,有时反而加重,服用抗酸药疗效不明显,进餐—疼痛—缓解。DU:餐后3-4小时出现,服药或进餐可缓解,又称空腹痛、饥饿痛、午夜痛,疼痛—进餐—缓解。检查：1.胃镜检查和胃黏膜活组织检查：首选。紧急胃镜检查在上出24—48h内2.X线钡餐检查：龛影3.幽门螺杆菌检测：C或C尿素呼气试验〔作为根除后复查的首选方法,根治后4周进行并发症：1：胃、十二指肠溃疡急性穿孔：胃幽门部与十二指肠球部前壁腹膜刺激征、膈下游离气体〔诊断主要依据肝浊音界消失：最有价值的体征护理：有效地胃肠减压2：胃、十二指肠溃疡大出血：胃小弯或十二指肠后壁。最常见的并发症。呕血、柏油样便3：胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻：呕吐大量宿食；脱水、电解质紊乱、低钾低氯性碱中毒护理：术前3天每晚温盐水洗胃〔术前特殊准备,解除痉挛,消除胃壁水肿及炎症4：癌变：腹痛规律性消失、大便隐血试验阳性治疗：1.降低胃酸的药物治疗：抗酸药+抑制胃酸分泌的药物抗酸药：氢氧化铝饭后1小时和睡前服用,不良反应有便秘、代碱与钠潴留,甚至肾损害。制酸药：1.H2受体拮抗药H2PA〔西咪替丁：选择性竞争结合H2受体,减少胃酸分泌。餐中或餐后即刻服用,也可把一天的剂量睡前服用,若需同时服用抗酸药,两药间隔1小时以上。2.质子泵抑制药PPI<奥美拉唑>：使胃酸分泌的酶H-KATP酶失活。引起头晕,用药期间避免开车或需要高度集中注意力的工作。2.保护胃黏膜的药物：餐前1小时服用硫糖铝枸橼酸铋钾〔CBS前列腺素类：米索前列醇3.根除幽门螺杆菌：PPI或胶体铋剂+两种抗生素治疗结束至少4周后复查幽门螺杆菌。4饮食要点：少量多餐〔避免胃窦部过度扩张,减少胃酸分泌。症状重的病人以面食为主。牛奶中的钙质吸收可刺激胃酸分泌,不宜多饮。脂肪使排空减慢,胃窦扩张,致胃酸分泌过多,故适量。5.手术治疗：胃大部切除术+胃迷走神经切断术胃大部：原理：1.切除胃窦部,减少了G细胞分泌的胃泌素引起的体液性胃酸分泌。2.切除大部分胃体,减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量。3.切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。范围：胃远侧2|3-3|4,包括部分胃体、胃窦部、幽门和十二指肠壶腹部的近胃部分。胃肠道重建方式：胃十二指肠吻合〔毕Ⅰ、胃空肠〔近吻合〔毕Ⅱ并发症：1：吻合口出血：最早出现。胃管内吸出大量血液〔最早出现2：十二指肠残端破裂：腹膜刺激征3：胃肠吻合口破裂或瘘4：术后梗阻：吻合口梗阻：呕吐食物,无胆汁输入段完全梗阻：上腹剧痛,呕吐食物,无胆汁输出段梗阻：；呕吐食物和胆汁5：倾倒综合征：胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀循环症状：心慌、大汗、头晕、乏力6：护理：禁用解热镇痛消炎药：如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬胃癌好发部位：胃窦部临床表现：进展期胃癌：上腹痛〔最早出现转移：左锁骨上淋巴结辅助检查：纤维胃镜：诊断早期胃癌的有效方法X线钡餐胃液细胞学检查阑尾炎解剖：麦氏点—右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处,是阑尾手术切口的标记点阑尾动脉---一无侧支的终末动脉,系回结肠动脉的分支,血运受阻时易坏死病因：1阑尾管腔阻塞〔最常见2细菌入侵病理生理：急性单纯性阑尾炎：表面有少量纤维素性渗出物急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎：管壁血运障碍阑尾周围脓肿临床表现：症状+体征症状：1：.转移性右下腹痛：上腹部或脐周〔内脏神经反射---右下腹单纯性阑尾炎：轻度隐痛化脓性阑尾炎：阵发性胀痛和剧痛坏疽性阑尾炎：持续性剧烈腹痛穿孔性阑尾炎：因腹腔压力骤降出现腹痛暂时缓解的现象,但并发腹膜炎后腹痛持续性加剧2：胃肠道反应：恶心、呕吐3：全身表现：畏寒、高热、黄疸---门静脉炎4：顺序：上腹痛—恶心、呕吐—右下腹痛体征：1.右下腹压痛：急性阑尾炎最重要体征,始终表现为一个位置的固定压痛2.腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失3.右下腹包块4.结肠充气试验：1腰大肌试验：盲肠后位阑尾炎2闭孔内肌试验：靠近闭孔内肌3直肠直指：形成盆腔脓肿时触及痛性肿块特殊：小儿急性阑尾炎：病情重发展快,右下腹体征不明显,穿孔发生率高老年人急性阑尾炎：临床表现轻；病理改变重；合并症多妊娠期急性阑尾炎：压痛点上移治疗：急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术,切口Ⅰ期缝合急性化脓性或坏疽性阑尾炎：阑尾切除术,放置乳胶管引流急性穿孔性阑尾炎：阑尾切除术,清除腹腔脓液,放置腹腔引流管阑尾周围脓肿：全身抗菌药治疗+局部外敷药物,体温正常3个月后行阑尾切除术并发症：1内出血：手术后24h内最常见的并发症。2切口感染〔最常见：术后3-5天3盆腔脓肿：术后5-7天,有体温升高,腹痛腹胀,包块及排尿异常。直肠与膀胱刺激症状护理：及早下床活动,防止发生肠粘连肠梗阻分类：发生原因1.机械性肠梗阻：最常见肠腔阻塞：结石、粪块、寄生虫肠管外受压：肠扭转、肠粘连〔是肠梗阻最常见的原因肠壁病变：肠肿瘤2.动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻〔急性弥漫性腹膜炎、痉挛性肠梗阻〔重金属中毒3.血运性肠梗阻：肠壁血运有无障碍：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻梗阻部位：高位肠梗阻〔空肠上段、低位肠梗阻〔回肠末端与结肠梗阻程度：完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻肠扭转〔闭袢性肠梗阻病理生理：局部：梗阻以上肠段蠕动增强,梗阻以下肠管空虚全身：高位肠梗阻：频繁呕吐,不能进食-----代谢性碱中毒低位肠梗阻：体液丧失于第三间隙,丢失的钠、钾离子多于氯离子---代谢性酸中毒临床表现：症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气1.腹痛：单纯性机械性肠梗阻：阵发性腹痛绞窄性肠梗阻：持续性剧烈腹痛伴阵发性加剧麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛闭袢性肠梗阻〔肠扭转：突发性腹部持续性绞痛伴阵发性加剧2.呕吐：高位肠梗阻呕吐早且频繁、低位肠梗阻迟且少绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体3.腹胀：高位肠梗阻：呕吐频繁,腹胀较轻；低位肠梗阻腹胀明显闭袢性肠梗阻：腹胀不对称麻痹性肠梗阻：均匀性全腹胀4.停止排便排气：绞窄性肠梗阻：血性粘液样便体征：视诊：肠扭转—不对称性腹胀、麻痹性肠梗阻—腹胀均匀触诊：绞窄性肠梗阻--腹膜刺激征叩诊：绞窄性肠梗阻—移动性浊音听诊：机械性肠梗阻---肠鸣音亢进、气过水音、金属音麻痹性肠梗阻---肠鸣音减弱或消失常见的机械性肠梗阻1：粘连性肠梗阻：腹腔手术后2：蛔虫性肠梗阻3：肠扭转：最易发生绞窄性肠梗阻。确认后紧急手术4：肠套叠：果酱样大便胃肠道功能紊乱引起,多见2岁以下儿童钡剂灌肠时杯口状阴影：最有诊断意义治疗：空气灌肠复位检查：X线检查：绞窄性肠梗阻：孤立、胀大的肠袢且位置较固定乙状结肠扭转：鸟嘴状肠套叠：杯口状肠结核：跳跃征胰腺癌：倒3治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压<最重要>：血性时〔肠管绞窄坏死纠正水、电解质及酸碱失衡预防感染及中毒手术治疗：肠扭转：紧急手术术后鼓励病人尽早下床活动,促进肠蠕动恢复,预防粘连。肠瘘病因：大多由手术或创伤引起结肠瘘的排出液：细菌含量大高流量瘘：每天排出的消化液在500ml以上每日肠液排出量=24小时引流量--冲洗量治疗：1.腹膜炎期及腹腔内脓肿期：控制感染体位：半坐卧位,利于漏出液积聚于盆腔和局限化、减少毒素吸收和引流负压引流：75-150mmHg负压过小〔引流不充分、负压过大〔肠粘膜吸附于管壁引起损伤和出血腹腔灌洗：量：2000-4000ml速度：40-60滴/分灌洗液：等渗盐水2.瘘管形成期：控制感染后,堵塞瘘管3.手术治疗4.瘘口周围皮肤：充分有效地腹腔引流、减少肠液漏出是预防皮肤损伤的关键保持清洁、干燥清洁后涂抹氧化锌软膏局部皮肤发生糜烂,可红外线或超短波理疗处理大肠癌类型：结肠癌〔好发于乙状结肠＋直肠癌临床表现：结肠癌：排便习惯及粪便形状的改变〔最早出现右半：全身症状左半：肠梗阻直肠癌：脓血便辅助检查：1：直肠指检：最重要且简便易行。作为首选2：内镜检查：最有价值护理：肠道准备：术前3日开始服用肠道消炎药直肠癌术后,人工肛门开放时宜左侧卧位直肠肛管疾病解剖：肛管直肠环：肛管括约肌功能,损伤易大便失禁直肠肛管周围脓肿：病因：肛腺感染表现：肛门周围脓肿〔常见—肛门周围皮下脓肿最多见,肛周持续跳动性疼痛,红肿热痛治疗：脓肿未形成：抗生素、温水坐浴、局部理疗脓肿形成：手术切开引流〔首选肛瘘：病因：直肠肛管周围脓肿临床表现：肛门周围脓肿症状反复发作,肛周外口不断有少量脓性分泌物流出检查：直肠直指〔硬结样内口及条索样瘘管治疗：低位：手术切除|切开高位：挂线疗法肛裂：病因：慢性便秘病理生理：齿状线以下、后正中线肛裂三联症：前哨痣、肛裂、肛乳头肥大临床表现：疼痛：主要症状,有典型的周期性,排便时及便后剧痛,两次疼痛高峰便秘：恶性循环出血：少量出血检查：已确诊者,不宜行直肠直指或肛镜检查治疗：肛裂切除术痣：内痔〔3、7、11：便血和痣块脱出。无痛性间歇性便后出鲜血。Ⅰ度：排便时出血,无痣块脱出Ⅱ度：常有便血,有痣块脱出,可自行回纳Ⅲ度：偶有便血,痣块脱出,无法自行回纳外痔：一般无明显症状,或仅有肛门异物感。血栓性外痔：肛门部剧痛,肛门表面暗紫色圆形肿块,触痛明显。混合痔：内痔到第三期以上时表现为混合痔。治疗：痣单纯切除术、血栓性外痔剥离术护理：灌肠：肛管手术后7—10天内不允许灌肠检查体位：左侧卧位：年老体弱病人膝胸位：乙状结肠镜检查最方便；短时间检查截石位：肛门手术体位蹲位：内痔和直肠脱垂直肠镜检查：肛门狭窄、肛裂、肛周炎症、月经期不做坐浴：1:5000KMnO440-50°1：清洁肛门2：改善血液循环3：促进炎症吸收4：缓解括约肌痉挛5：减轻疼痛便秘：3天未解大便,口服液体石蜡并发症：术后出血最常见疼：嵌顿性内痔、血栓性外痔、肛裂门静脉高压解剖：门静脉：肠系膜上、下静脉、脾静脉组成门静脉位于两个毛细血管网之间四组交通支1：食管胃底下段交通支：食管胃底静脉---奇静脉---上腔静脉2：直肠下段、肛管交通支3：前腹壁交通支4：腹膜后交通支病因：肝前型、肝内型、肝后型肝前型门静脉高压症：感染、创伤、先天性畸形、肿瘤肝内型门静脉高压症〔我国最常见：窦前型门静脉高压症：血吸虫病肝硬化窦型+窦后型门静脉高压症：肝炎后肝硬化〔门脉高压症最常见因素肝后型门静脉高压症：肝静脉阻塞综合征临床表现：1.脾大、脾功能亢进：首先出现的病理变化。全血细胞减少。2呕血和黑便：门脉高压的主要临床表现易发生食管、胃底静脉曲张,破裂及大出血3.腹水：肝功能损害的表现。肝硬化导致门静脉高压的表现X线钡餐检查：有无食管静脉曲张〔诊断门脉高压最有意义,及曲张的范围和程度、治疗：对症治疗：1.食管胃底静脉曲张破裂出血〔门静脉高压症最危急的并发症三腔二囊管压迫止血：治疗上消化道出血简单有效方法2.肝性脑病：口服硫酸镁导泻,禁忌碱性溶液灌肠。3.感染：高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食。手术治疗：1分流术〔门腔静脉吻合术：降低向肝的血流量,降低门静脉压力。2断流术〔贲门周围血管离断术：增加向肝的血流量,止血。3脾切除术：矫正脾亢护理：术前：1无渣半流质,避免过硬、粗糙、过烫,防消化道出血2术前一般不放置胃管,以免引起出血3避免引起腹内压骤增术后：1>术后卧床一周,防血管吻合口破裂出血2限制蛋白摄入量,防肝性脑病3食物细软,易消化,防再出血4脾切除术后,如腹痛、腹胀、便血,则脾静脉肠系膜血栓形成肝癌病因：肝炎后肝硬化临床表现：1：早期：肝区疼痛：持续性胀痛,是最常见的症状2：中、晚期：肝脏进行性肿大辅助检查：1：甲胎蛋白测定〔AFP：有相对专一性2：B超：高发人群的普查工具3：选择性腹腔动脉造影：小肝癌的定位诊断治疗：手术切除：是最有效的方法。护理：术前：1：给予维生素K1,改善凝血,防止出血,2：禁用肥皂水灌肠。术后：1：避免过早下床活动,防肝断面出血。胆道疾病检查：B超：首选X线：腹部平片：混合性结石可显影口服胆囊造影：了解胆囊收缩功能静脉胆道造影经皮肝穿刺胆道造影〔PTC：最常见并发症：内出血内镜逆行胰胆管造影〔ERCP：最常见并发症：胰腺炎解剖：1:胆囊三角〔calot：肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角形区域2胆汁分泌：胆汁800—1200ml,¾由肝细胞分泌3调节：毛细胆管4分泌失调：胆囊管完全梗阻但未合并感染时,胆汁中的胆红素被吸收,胆囊粘膜分泌的粘液积存在胆囊内成为无色透明状液体,称白胆汁。胆囊积水分类及病因：1胆固醇结石：胆汁代谢障碍,胆固醇过饱和析出,多于胆囊内2胆色素结石：大肠杆菌产的b—葡萄糖醛酸酶使可溶性结合胆红素—非水溶性游离胆红素,多于胆管内3混合性结石：X线结石胆囊结石和胆囊炎病理生理：1胆绞痛：结石嵌顿于胆囊管2Mirizzi综合征：较大的结石长时间嵌顿或压迫胆囊,尤其胆囊管与胆总管平行者,可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘,出现胆囊炎、胆管炎、或梗阻性黄疸。3胆源性胰腺炎临床表现：症状：1腹痛：右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射,饱餐、进油腻食物或夜间发生。饱餐、进油腻食物：胆囊收缩,胆汁分泌夜间：睡眠时体位改变2消化道症状体征：1腹部压痛2Murphy征阳性治疗：胆囊切除护理：止痛：肌内注射阿托品最有效禁用吗啡：可使Oddi括约肌痉挛,加重病情胆管结石和胆管炎临床表现：Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸Reynolds五联症：三联+休克〔感染性+中枢神经受抑制〔急性梗阻性化脓性胆管炎腹痛：突发剑突下或右上腹持续疼痛,阵发性加剧。治疗：胆总管切开取石+T管引流术引流：1腹腔内出血—腹腔引流出血性液＞1000ml|h,持续3h2胆瘘---腹腔引流液呈黄绿色胆汁样3胆管下端梗阻—T管引流出胆汁过多拔管：术后10天左右,试行夹管1-2日〔与腹腔引流管的区别,无腹痛、寒战高热、黄疸等,经T管做胆道造影,如无异常,开放引流造影剂24h后,再夹管2-3日,无异常拔管。护理：T管引流时：禁冲洗,必要时注意无菌胆道蛔虫病：临床表现：突发性剑突下或上腹部钻顶样疼痛检查：B超：首选嗜酸性粒细胞：增多处理：解痉止痛急性胰腺炎解剖：Vater壶腹：胰管与胆总管汇合处,开口于十二指肠乳头,是胰腺与胆道相关联的解剖学基础。病因：1胆道疾病〔胆结石：我国最常见2暴饮暴食和酗酒：最易引起的急腹症是胰腺炎。西方常见使胰液分泌增加,并刺激剂Oddi括约肌痉挛,十二指肠乳头水肿。病理机制：胰腺的自我消化引起的化学性炎症,最先被激活的胰酶是胰蛋白酶。病理生理：水肿、出血、坏死临床分型：水肿型、出血坏死型临床表现：轻症急性胰腺炎+重症急性胰腺炎症状1：腹痛：主要和首发症状。暴饮暴食和酗酒后突然发生,疼痛剧烈而持续,呈刀割样。位于中上腹,向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻。2腹胀、恶心、呕吐：呕吐剧烈而频繁,吐后腹痛不缓解水肿型胰腺炎：肿胀不明显出血坏死型胰腺炎：肿胀特明显3发热4水、电解质及酸碱平衡紊乱5休克：低血容量性休克。仅见于出血坏死型胰腺炎,与水肿型的鉴别点体征：1腹膜炎：水肿型：仅压痛,无肌紧张出血坏死型：压痛、反跳痛、肌紧张2皮下出血：Grey-Turner征：两侧腰部青紫色斑Gullen征：脐周蓝色改变3并发症：休克:出血性坏死性胰腺炎最常见的并发症局部并发症：胰腺脓肿和假性囊肿。胰腺炎渗出物需3-6个月才完全吸收,此期间出现腹部肿块不断增大,并出现腹痛、腹胀、呕血、呕吐症状。全身并发症：急性呼吸窘迫综合症早期最常见的并发症检查：1淀粉酶测定：血清、尿淀粉酶测定：血清淀粉酶增高最早,病后6-12h增高。＞500u有意义增高顺序：血清淀粉酶—尿淀粉酶—血清脂肪酶2血生化检查：血糖升高,持久空腹血糖高于10mmol/L,反应胰腺坏死。血钙降低,提示坏死性胰腺炎,预后不佳。治疗：减少胰液分泌；解痉止痛；防治并发症；1减少胰液分泌：1禁食及胃肠减压：禁食1-3天,减少胃酸分泌,进而减少胰液分泌。禁食期间每天的液体入量达到3000ml以上。2药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂生长抑素：抑制胰腺分泌2：解痉止痛：阿托品|654-2----哌替啶,禁用吗啡,以防引起Oddi括约肌痉挛,加重病情。3：抗休克等护理：1体位：屈膝侧卧位=弯腰抱膝位2饮食：开始禁饮食1-3天症状消失后低脂低糖胰腺癌类型：胰头癌最常见临床表现:1>腹痛和上腹饱胀不适：最常见的首发症状2黄疸：胰头癌最主要的症状和体征,进行性加重壶腹癌临床表现：黄疸：较早出现急腹症临床表现：外科急腹症：先腹痛后发热腹膜刺激征：最重要的体征护理：四禁：禁用吗啡类止痛剂、禁饮食、禁服泻剂、禁止灌肠周围血管疾病下肢静脉曲张：周围血管疾病中最常见。临床表现：下肢静脉淤血、水肿、肢端慢性溃疡形成辅助检查：下肢静脉造影检查：诊断的最可靠方法。护理：抬高患肢：早活动,防血栓性静脉炎形成血栓闭塞性脉管炎：XX表现：下肢静脉红、肿、硬、有压痛,足背动脉搏动减弱1：局部缺血期：间歇性跛行2：营养障碍期：静息痛3：坏疽期护理：保暖,但不能加温,以免代谢加快,促进组织缺血坏死颅脑损伤皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿头皮损伤骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤：头皮损伤中最严重颅脑损伤颅骨骨折颅盖骨折颅底骨折脑损伤原发性：脑震荡、脑挫裂伤继发性：脑水肿、颅内血肿〔硬膜外、硬膜下、脑内头皮血肿：临床表现：1皮下血肿：血肿体积小,压痛明显2帽状腱膜下血肿：整个穹窿3骨膜下血肿：局限处理：小：无需处理大：分次穿刺抽吸,加压包扎头皮裂伤：局部压迫止血,争取24h内清创缝合头皮撕脱伤：最严重的头皮损伤保护撕脱的头皮,包裹,隔水低温保存颅盖骨折：颅骨X线确诊单纯线性骨折：无需特殊处理凹陷性骨折：手术治疗颅底骨折：脑脊液漏确诊颅前窝鼻漏熊猫眼征嗅N、视N〔一二颅中窝鼻漏+耳漏乳突区<Battle征>面N、听N〔七八颅后窝无乳突部、咽喉壁少见护理：一抗二要三避免四禁预后：成人2-5年、小儿1年脑脊液漏鉴别：1将血性液滴于白色滤纸上,若血液外周有月晕样浸渍圈,为脑脊2红细胞计数与周围血的比较,脑脊液中无3用尿糖试纸测定或葡萄糖定量检测〔脑脊液中含糖4询问病人是否经常有腥味液体流至咽部脑震荡：临床表现：1一过性意识障碍,一般不超过30min,2逆行性遗忘3神经系统无阳性体征治疗：卧床休息1—2周,可完全恢复脑挫裂伤：1意识障碍：最突出的临床表现2局灶症状和体征3头痛、呕吐4颅内高压和脑疝颅内血肿：★硬脑膜外血肿：硬脑膜中动脉、静脉窦、板障意识障碍:中间清醒期颅内高压及脑疝：幕上血肿＞20ml—小脑幕—枕骨大孔幕下血肿＞10ml—枕骨大孔硬脑膜下血肿：挫裂的脑实质血管对冲性脑挫裂伤脑内血肿颅内压增高定义：各种原因使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量,导致颅内压持续高于1.96Kpa<200mmHg>,并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大病征,称为颅内压增高。病因：1.颅腔内容物体积或量增加：1>脑体积增加：缺血缺氧2>脑脊液增多3>闹血流量增加：高碳酸血症2.颅内空间或颅腔容积缩小病理生理：颅内压：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成年人：70—200mmH2O；儿童：50—100mmH2O；颅内压的调节:主要靠脑脊液量的增减实现。颅内压增高后果：脑血流量减少—脑组织缺血缺氧加重脑水肿和颅内压增高。形成脑疝—脑组织移位—压迫脑干、抑制循环和呼吸中枢。临床表现：三主征：头痛、呕吐、视神经盘水肿头痛：最常见。以清晨和晚间多见。呕吐：多成喷射状,常出现于剧烈头痛时。视神经盘水肿：颅内压增高的客观征象。意识障碍及生命体征变化：Cushing综合征：1.血压升高,尤其是收缩压增高,脉压增大2.脉搏缓慢、宏大有力3.呼吸深慢。严重者因呼吸循环衰竭死亡。治疗：首先处理原发疾病,造成急性脑疝时,紧急手术。脱水治疗：高渗性和利尿性脱水剂。20%甘露醇〔首选,15-30min滴完激素治疗：通过改善毛细血管通透性降低颅内压。抗感染：过度换气：冬眠低温治疗：降温：冬眠药物+物理降温。先药物后物理冬眠药物：冬眠Ⅰ号合剂：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶冬眠Ⅱ号合剂：氢化麦角碱。异丙嗪、哌替啶物理降温：头部带冰帽,每小时下降1°,降至肛温32-34复温：治疗时间为2-3天,先停物理降温,再逐步减少剂量或延长相同剂量药物维持时间直至停用。护理：降低颅内压,维持脑组织正常灌注。体位：抬高床头15-30cm,利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。补液：不能进食者,每日补液量＜2000ml。眼：冬眠时角膜反射减弱,保护性分泌物减少,注意保护眼4：脑室引流护理：高度：高于侧脑室平面10-15cm量：每日引流量不超过500ml。引流时间：不超过5-7天。5：缓解疼痛：应用镇静剂,禁用吗啡、哌替啶,以免抑制呼吸中枢。意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反射大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有事不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能Glasgow昏迷评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3肢体回缩4不能睁眼1有音无语2异常屈曲3不能发音1异常伸直2无动作1急性脑疝分类及临床表现小脑幕切迹疝：颞叶沟回疝。颅内压增高症状进行性意识障碍：脑干受损瞳孔改变：患侧动眼神经受刺激---患侧瞳孔缩小患侧动眼神经麻痹---患侧瞳孔进行性散大运动障碍：大脑脚。对侧肢体肌力减弱或消失。枕骨大孔疝：小脑扁桃体疝。意识障碍出现较晚。早期可有呼吸骤停而死亡,与小脑幕切迹疝鉴别大脑廉下疝：扣带回疝。并发症：脑出血〔最严重。肋骨骨折肋骨骨折：最常见的胸部损伤,多见于第4-7肋。病理生理：肋骨断端内移刺破胸膜和肺组织：血痰、咯血反常呼吸运动：多根、多处肋骨骨折,尤其是前侧胸的肋骨骨折时,局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化,可出现反常呼吸运动,又称为连枷胸,表现为吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外凸。临床表现：疼痛,单纯性肋骨骨折的主要表现。治疗：固定胸廓〔闭合性、变开放为闭合〔闭合性反常呼吸的病人：用厚棉垫加压包扎。气胸病理生理及表现：1.闭合性气胸：肺萎陷30%以下：病人无明显症状。2.开放性气胸：纵隔扑动：吸气时,健侧负压增大,与患侧的压力差增加,纵隔进一步向健侧移位；呼气时,两侧胸腔内压力差减少,纵隔又移回患侧,导致其位置随呼吸而左右摆动。体征：患侧胸部和颈部皮下可触及捻发音。3.张力性气胸：胸壁裂口与胸膜腔相通,且形成活瓣,气体随每次吸气时从裂口进入胸腔,而呼气时活瓣关闭,气体只能入不能出,致使胸膜腔内积气不断增多,压力不断升高,导