第06篇-外科换药技术

外科(wàikē)基本换药山西(shānxī)中医学院护理系吕康第二页，共六十五页。基本(jīběn)原则：无菌原则

白求恩在山西五台(wǔtái)松岩口模范病室动手术（1938）

第三页，共六十五页。白求恩检查(jiǎnchá)八路军伤病员1938第四页，共六十五页。白求恩检查八路军伤病员1938军区卫校露天(lùtiān)讲课（1938）第五页，共六十五页。白求恩在山西五台松岩口模范(mófàn)病室(1938)第六页，共六十五页。第七页，共六十五页。石膏(shígāo)绷带（1944）盐水注射（1944）第八页，共六十五页。给老乡看病(kànbìng)（1944）实习（1944）第九页，共六十五页。外科(wàikē)换药（1944）第十页，共六十五页。外科手术（1944）打针(dǎzhēn)（1944）第十一页，共六十五页。耳鼻喉科（1944）第十二页，共六十五页。白求恩卫校上课(shàngkè)白求恩卫校上课头部解剖第十三页，共六十五页。历史(lìshǐ)会永远记着

白求恩卫校校长殷希彭医学博士指导(zhǐdǎo)学生做研究工作研究（1944）第十四页，共六十五页。1、观察伤口情况，作相应处理；2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅；3、保持和防止(fángzhǐ)伤口受损和外来感染。【换药目的(mùdì)】总的目的：通过以上三点达到促进(cùjìn)促进(cùjìn)组织生长；伤口愈合的最终目的。第十五页，共六十五页。1、有异物(yìwù)或失去活力的组织需要清除者；2、需松动拔除或更换引流物者；3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者；4、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。换药指针(zhǐzhēn)第十六页，共六十五页。1、树立无菌观念；2、解除敷料的方法；3、换药物品的传递方法；4、创面及周围皮肤的消毒方法；5、包扎固定(gùdìng)方法；6、污物敷料的处理。基本(jīběn)技术第十七页，共六十五页。1、换药室环境(huánjìng)

一般应设两间换药室：无菌换药室，用于无菌伤口的换药;清洁换药室，用于感染伤口的换药及术前准备、检查和设计。换药室的要求：要有良好的卫生设施，已便于地面的冲刷和墙壁(qiángbì)的清洁。面积合理以便于医务人员操作。自然光线充足，有足够的照明设施、配备单头无影灯、安装空气净化器、保持空气清新、降低细菌和病毒密度、减少感染机会。第十八页，共六十五页。2、换药室管理(guǎnlǐ)

换药室严格消毒。定期测试紫外线照射强度。严格区分无菌、清洁、污染的物品，并且要标上标志，严格执行消毒隔离和无菌操作制度，防止交叉感染。护士应对任何违反无菌操作的行为都有责任监督和制止。病人家属和外换药人员均不能进入换药室。医生护士进入换药室时必须穿工作服、戴口罩、帽子，每次换药前后须用肥皂彻底洗手(xǐshǒu)。严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一套的原则。第十九页，共六十五页。3、设备及器具（1）多功能换药床，器械柜，换药车，活动圆椅，大小敷料(fūliào)罐，无菌大方盘和小方盘，酒精灯，不锈钢镊子罐，酒精、新洁尔灭、碘伏、纱布、干棉球、盐水棉球罐；无菌一次性手套，一次性换药碗、注射器等。主要配备常用消毒液酒精，碘伏以及艾力克。第二十页，共六十五页。（2）基本(jīběn)器械：眼科剪、组织剪、敷料剪、钢丝剪、持物钳、血管钳、刀柄、持针器、石膏剪、锯、阴道窥器、压舌板、针、线、口镜等。根据专科情况配备(pèibèi)绷带、弹性绷带、石膏绷带等第二十一页，共六十五页。换药前准备(zhǔnbèi)（1）病人准备：向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应(fǎnyìng)，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；条件允许送病人到换药室交换敷料；让病人保持适当体位，要求能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩；尽力尊重病人隐私权。第二十二页，共六十五页。（2）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手(xǐshǒu)。（3）物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘１个（放污染敷料），镊子2把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。第二十三页，共六十五页。（4）换药盘及无菌敷料(fūliào)包：将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放适量消毒脱脂纱布、盐水棉球、酒精棉球应分格放置于消毒盘内。避免互相渗透以及相应引流(yǐnliú)物。另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。第二十四页，共六十五页。常用敷料(fūliào)选择1、酒精（乙醇）：最常用的皮肤消毒剂。75%——灭菌(mièjūn)消毒；50%——防褥疮；20%～50%——擦浴，高热的物理降温。消毒原理：能吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，达到杀灭细菌的目的。75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精不能很好地渗入细菌内部，影响其杀菌能力。可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。第二十五页，共六十五页。表皮完整的伤口可以用酒精换药。如表皮破损不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般(yībān)选用碘伏。经典的消毒方法：2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。第二十六页，共六十五页。2、碘酒(diǎnjiǔ)/碘伏：碘酒碘伏原理游离状态的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。优点能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口周围。对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。缺点出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。第二十七页，共六十五页。3、0.9％生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)：

主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一些杂质和感染物。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜部位。创面潮湿有利于组织生长，同时生理盐水纱布还有通畅引流(yǐnliú)的作用。但潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6～8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3～4次/日）。创面同时加用庆大霉素湿敷，头1～2次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。第二十八页，共六十五页。4、高渗盐水：主要用于：创面水肿较重时。目的：创口(chuāngkǒu)局部肿胀未愈，能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。第二十九页，共六十五页。5、高渗葡萄糖：

【作用机制】脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；1、分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿(shuǐzhǒng)2、同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;3、葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合；第三十页，共六十五页。【用途】感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物(yàowù)换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,褥疮等疗效较为显著。第三十一页，共六十五页。第三十二页，共六十五页。6、凡士林纱布(shābù)（油纱）：

提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血；对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。7、3％双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除(qùchú)粘附的敷料，预防厌氧菌感染。8、％庆大霉素溶液：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。9、0.02％呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。第三十三页，共六十五页。10、氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。11、胰岛素：糖尿病患者的不愈合(yùhé)创口。12、2％红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。13、鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。14、0.5-2％醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。15、0.05％洗必太：创面、伤口冲洗。16、利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。17、50％硫酸镁溶液：挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。18、5％硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。第三十四页，共六十五页。操作步骤第三十五页，共六十五页。1、洗手、戴口罩及帽子，携带已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室；2、让病人保持适当体位；3、解开(jiěkāi)敷料：先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致，以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盘（盆）内；第三十六页，共六十五页。4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由外向内）；5、用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面；6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎(bāozā)固定。整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。第三十七页，共六十五页。注意(zhùyì)观察针眼情况：

1、针眼周围及缝线(fénɡxiàn)下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70％乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次；2、针眼有脓液，可用棉球挤压针眼使脓液溢出，经2％碘酒局部烧灼后再用70％乙醇纱湿敷；3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70％乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次。第三十八页，共六十五页。拆线(chāixiàn)时间头颈面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更长，张力缝线14～16天。贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口(qiēkǒu)过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。第三十九页，共六十五页。换药次数(cìshù)

1．术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；2．感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次；4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；5．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮(xiàngpí)膜引流，常在术后48小时拔除；6．橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。第四十页，共六十五页。有人(yǒurén)提出：

I类切口，无感染征或其他(qítā)异外情况，可术后3天或折线时检查伤口；II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料一次，无异外情况，可于折线时再换。第四十一页，共六十五页。引流(yǐnliú)物的选择和使用1、油纱布（条）：清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。3、橡皮片引流：浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。4、卷烟引流：既虹吸作用，又减少刺激，防止粘连，多用于腹腔内II、III类切口的引流。5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度(xiàndù)避免脱落后造成的不良后果。第四十二页，共六十五页。（1）T管引流(yǐnliú):包括T管内、外引流两种，目的是引流、减压和减黄等。外引流较常见，有利于引流污染胆汁，并发现残余结石及异物，防止术后胆瘘作用，必要时还可行胆道造影。T管选择必须柔软、无刺激，粗细要适中，宜略小于胆总管直径，出腹腔前应穿过大网膜并将大网膜固定于胆总管上以防胆汁漏。注意引流胆汁的数量、性状及气味，有结石排出时要纱布滤过(lǜɡuò)后弃去，如发现引流不畅要分析原因并及时处理。除此之外堵塞还可能因为扭曲或受压，所以要经常注意病人的体位，将T管距腹璧用消毒纱布包裹2～3cm厚并固定。第四十三页，共六十五页。一般认为T管放置二周左右，如患者有低蛋白血症等可适当延长。文献考虑T管放置时间过长可能会增加窦道脆性并与引流物粘连紧密，拔除时易破损或不易闭合。所以拔管时操作忌粗暴(cūbào)，宜边抽吸边轻柔地拔出。拔除后如出现剧烈上腹部疼痛伴有肌卫应想到胆汁漏的可能而采取相应的措施。实习人员在操作时应有上级医师指导并随时观察，嘱病人平卧。另外置T管后周围皮肤可能会出现胆汁漏出。这点应注意局部皮肤的保护并严格无菌操作换药。第四十四页，共六十五页。（2）腹腔(fùqiāng)皮管引流:引流物多为乳胶管或硅胶管，常用于手术(shǒushù)创面大、渗血渗液较多或腹腔内脓肿患者。放置引流管时宜另戳孔穿出，出口大小要恰当引流物要固定可靠并经常查看，更换敷料要小心操作勿将导管拔出。戳孔应严密止血，否则可能会因戳孔出血流入腹腔而引起不必要的再次手术。腹腔引流管的放置尤应注意位置，肠蠕动也会将引流管移位而产生严重的并发症。对引流物的数量及性状也要随时观察，如突然增多或减少要查原因。腹腔引流多用开放式，故多属被动引流，而通常腹内压力小于大气压，所以鼓励病人作深呼吸以增加腹内压力、增加间歇性向外引流就显得很有必要，腹腔皮管拔除后仍应注意观察病人的腹部情况，如发现有腹胀、腹痛症状应考虑到引流口疝的可能。第四十五页，共六十五页。（3）双套管引流:引流效果(xiàoguǒ)充分并且能进行持续性低流量灌洗、促使脓液及坏死组织的排出；其能使腹腔内压力高于外界压力，不会引起逆流。所以应用越来越广。多用于胰腺炎、肝脓疡及大肠术中。第四十六页，共六十五页。常见伤口(shāngkǒu)的处理第四十七页，共六十五页。1、清洁(qīngjié)伤口：

用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。有文献提出(tíchū)：术后未到拆线时间清洁伤口的换药，有以下几种可考虑换药:（1）术中放置引流管式引流等。术后2～4天拆开敷料观察皮肤周围无红肿、感染。拔除引流物之前，轻轻按压患部并观察有无淤血式积液。如没有则将引流物拔除；引流液较多时，应将引流管稍做旋转拔出一点，重新包扎延迟拔除；（2）怀疑局部加压包扎造成血液循环障碍，使局部感觉麻木或肿胀者可考虑重新换药；（3）术后敷料有渗出、渗液时，需观察植皮成活情况者，可考虑重新换药。第四十八页，共六十五页。2、对于(duìyú)有皮肤缺损的伤口：缺损区用盐水反复冲洗，周围(zhōuwéi)可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。第四十九页，共六十五页。肉芽(ròuyá)创面健康肉芽色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可用凡士林砂布2～3日交换敷料一次，如创面大尚需植皮。水肿肉芽色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无异物、线头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%碳酸液烧灼，随即用酒精纱球（棉扦），生理盐水洗净。创面湿敷，延长交换敷料的时间，注意改善全身营养状态，加强支持疗法肉芽过长或色彩暗红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。陈旧性肉芽创面再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。第五十页，共六十五页。3、感染或污染(wūrǎn)伤口：原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流。一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者(huànzhě)的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口愈合。谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。第五十一页，共六十五页。4、切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置(fàngzhì)葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。第五十二页，共六十五页。利用(lìyòng)高糖换药的原理：（1）利用糖的高渗抑菌作用(yìjūnzuòyònɡ)；（2）利用糖的粘性；（3）利用其高渗环境，减轻周围组织的水肿。忌用：不用于感染伤口选择：50%GS溶液纱条或者葡萄糖粉剂第五十三页，共六十五页。5、对污染性油性(yóuxìng)伤口：多采用(cǎiyòng)松节油洗去油渍。第五十四页，共六十五页。6、窦道(dòudào)的问题：（1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养，发现约有1/4～1/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。（2）窦道切除(qiēchú)：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹壁窦道，可行手术切除(qiēchú)。切除(qiēchú)前须行窦道造影，以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切除(qiēchú)窦道。第五十五页，共六十五页。7、对于绿脓杆菌(lǜnónɡɡǎnjūn)感染的伤口：

特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织(zǔzhī)的，要清除痂皮、脓液和坏死组织(zǔzhī)。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。第五十六页，共六十五页。病例(bìnglì)分析更新日期：2009-10-16患者：陈某某(mǒumǒu)

性别：男

年龄：62岁

糖尿病史3年，双下肢疼痛半年，右足肿胀半个月，右大拇趾脱掉2天来诊。入院后，内科常规治疗，外科换药加臭氧套袋治疗，28天长出新肉，足背红肿消退。

第五十七页，共六十五页。周某某

性别：男

年龄：73岁

患者糖尿病史3年，左足外踝部位和左足跟外侧破溃，红肿2个月来诊。入院后按内科常规治疗(zhìliáo)，外科臭氧套袋加消肿膏，日一次。治疗(zhìliáo)29天，痊愈出院。第五十八页，共六十五页。病例(bìnglì)分析2009-8-20

患者女性，18岁。慢性阑尾炎三年，急性发作行阑尾切除术。术后一周切口化脓感染、不愈。切口敷无菌纱布，外贴手术(shǒushù)膜（B），注入浓度为40ug/ml的臭氧气体100ml，维持20分钟；隔日一次，共三次。一周后切口干洁、周围无红肿，再次缝合（C），1月后痊愈（D）。第五十九页，共六十五页。患者：李某某

性别：男

年龄：69岁

患者15年前患糖尿病，入院前14天右足底被钉扎伤化脓，足趾变黑，于入院前4天大拇趾烂掉，无疼痛，发烧来诊。入院后，综合治疗，坏疽足部臭氧(chòuyǎng)套袋。因周身状况不佳，做大自血疗法。一月后创面愈合。第六十页，共六十五页。患者：刘某某

性别(xìngbié)：男

年龄：64岁

患者于20年前患糖尿病，因脚气感染，左足2至5趾水疱后溃烂，深达肌层，面积约6X7cm。入院后臭氧治疗21天，痊愈。

第六十一页，共六十五页。患者：刘某某

性别：男

年龄(niánlíng)：79岁

糖尿病11年，右下肢周围血管病，疼痛，右腘动脉、胫前胫后动脉狭窄≥60mm。右足破溃，大拇趾脱掉，创面局部3个月不愈。入院后给予抗炎、降糖、扩血管、抗凝等治疗、局部换药，效果不佳，疼痛仍较剧。于4月3日用臭氧治疗，大自血和套袋兼顾，治疗