上海市临检中心 PCR培训班 如何解读肝炎病毒核酸定量检测结果

如何解读肝炎病毒核酸定量检测结果瑞金医院

感染科张欣欣乙型肝炎病毒核酸HBVDNAPrevalence

ofHBsAginChinaSero-epidemiologicalSurvey2006

81,775

personssurveyed

in

160registries

in31provinces;

HBsAg

prevalence:

7.18%(9.72%in

1992)Liang

XF

etal.

Vaccine,2009,6550-6557HBV基因组Hunt

etal.

Hepatology

2000;

31:1037.乙型肝炎实验室诊断Markers

ofthevirusAntibodies

tothevirus

Anti-HBc,

Anti-HBc-IgM

Anti-HBe

HBV

DNA

HBeAg

HBsAg

Anti-HBs

cccDNASeverity

ofliver

damage

BilirubinMarkers

ofliver

damage

ALT

Albumin

AST

Prothrombintime

Bilirubin5HBV

DNA定量的临床意义

病毒复制的指标

长期感染临床转归预测

抗病毒治疗指征

抗病毒治疗应答评估，及时调整治疗方案

隐匿性乙肝病毒感染的诊断

病毒变异的提示慢性

HBV

感染自然过程ImmuneToleranceImmuneClearanceLow

ReplicativePhaseReactivationPhaseHBeAg-/anti-HBe+(precore/core

promoter

variants)HBeAg+<><>>

2000

IU/mL<

2000

IU/mLHBVDNA2

x

108-2

x

1011

IU/mL200,000

-2x

109IU/mLALTNormal/mildCHModerate/severe

CHCirrhosisNormal/mild

CHModerate/severe

CHCirrhosisInactive

cirrhosisHBeAg+chronic

hepatitisInactive-carrier

stateHBeAg-chronic

hepatitis7Slide

courtesy

of

A.S.F.

Lok,

MD.HBV病毒载量与肝硬化、肝癌发生显著相关R.E.V.E.A.L.各指南抗病毒治疗适应症对照20052007200820082009中国指南AASLDAPASLKeeffeEASLHBeAg(+)

HBVDNAHBVHBVHBV≥105cp/mLDNA>20,000

DNA>20,000

DNA>20,000CHB患者HBVDNA>2,000HBVDNA>2,000

IU/mLIU/mLHBVIU/mLHBVIU/mLHBeAg(-)

HBVDNA≥104cp/mLDNA>2,000

DNA>2,000

IU/mLIU/mL

IU/mLCHB患者ALT≥2ULN或ALT

ALT>2ULN

ALT>2ULN，

ALT>ULN，

或

和/或血清或年龄>40

ALT正常但年龄

ALT>ULN且岁且ALT接

>35-40岁，证

肝组织活检<2ULN，但肝组织学显示Knodell

HAI≥4或≥G2炎症坏死或ALT<2ULN肝活检显示中重度炎症或显著纤维化近ULN的患实有组织学病

或有效的非者，建议进

变行肝活检创伤性指标≥MetavirA2F2中国慢乙肝防治指南对口服抗病毒药物治疗慢乙肝疗程的建议HBeAg（+）:

≥1年HBV

DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗12月（

≥2年

）HBeAg（-）:

≥1年HBV

DNA转阴、ALT复常后继续治疗18月（≥2.5年)慢性乙型肝炎防治指南

Chinese

Hepatology

,Dec

2005

,Vol

10

,No.

4：348～3572009EASL指南推荐的治疗终点对于

HBeAg(+)

及

HBeAg(-)患者，理想的治疗终点是持久的HBsAg转阴

(不论是否伴随血清转换至

anti-HBs)对于

HBeAg(+)

患者，持久的

HBeAg血清转换是令人满意的终点对于尚未达到

HBeAg血清转换的

HBeAg(+)

患者、及HBeAg(-)患者，基本的治疗终点是

HBVDNA

持续处于不可测水平EASL.

J

Hepatol

2009;50:227–242.根据HBV

DNA的应答调整治疗方案12周评估原发无应答24周评估早期疗效预测因素完全应答PCR检测HBVDNA

阴性部分应答HBVDNA不充分应答HBVDNA

≥2000IU/mL60到

<2000

IU/mL继续治疗每6个月监测增加另一种没有交叉耐药的药物,

或者继续每3个月监测增加另一种没有交叉耐药的药物或换成另一种更强效的药物,

并且每3个月监测1.YFLiaw.

Antiviral

therapy

2009

14:

13-222.Keeffe

E,etal.

ClinGastroenterol

Hepatol.

2006;6:1315-41治疗中DNA监测对持续应答的预测LAM

治疗52周1ETV治疗52周2LdT治疗52周1HBeAg+95HBeAg+HBeAg+9610084806040200503320=146317160

153203

255<QL≥QL<QL

≥QL<QL≥QLHBV

DNA水平1.

Zeuzem

Setal.

JHepatol;

2009;

51:

11–20;2.

Yurdaydin

Cetal.

JHepatol

2006;

44

(Suppl

2):

S36.

Abstract

80.HBVDNAandHBsAg

arekeytodiagnosis

andmonitoringof

CHBHBsAg

andHBVDNA

provide

different

butcomplementary

informationPresence

ofHBsAginserum

for>6monthsdefinesCHBBrunetto

Editorial.

JHepatol

2010HBV

DNA

and

HBsAg:Complementarymarkers

formonitoringCHB

patientsInhibitViralReplicationEstablishImmune

ControlQuantitativeHBV

DNAQuantitativeHBsAgOptimize

HBV

Treatment

andImprovePatient

OutcomesHBsAg

levelsprovidesseparationbetween

relapsersand

respondersHBeAg-positive

patients

treated

with

PEG-IFN-2b

+/-

lamivudine

for

52

weeksSustainedresponders(N=12)*8Relapsers(N=18)**4Non-responders

(N=18)7654323211TreatmentperiodTreatmentperiod12

24Time(weeks)00012244872960487296Time(weeks)*HBV

DNAundetectable

byPCR1

yearpost-treatment**HBV

DNAundetectableat

EOTbut

detected

infollowing

24weeksMoucari

et

al.

Hepatology

2009Different

tests

provide

different

levelsofinformation

oninfection

andresponsetotherapyDemonstrate

sustainedresponse/indicate

immunityAnti-HBsPredictsustainedresponseQuantHBsAgIdentify

initialresponseHBeAg,

HBV

DNAHBVDNA,

ALTInitiatetherapyHBsAg,

HBeAg,anti-HBe,anti-HBc

IgMDiagnoseModified

from

Pawlotsky

et

al.

Gastroenterol

2008野生型病毒及其变异株自然界物种普遍存在变异，变异是生物适应环境谋求生存的重要方式，对遗传进化有重要意义。

野生型病毒包括多种有差异的毒株，表现为不同的基因型、亚型

病毒变异是指基因型以外的改变

变异类型：点突变、重组、移框突变病毒变异的结果

负性选择：发生对病毒自身是致死性的或有害的改变

适应性选择：复制能力增强

逃避免疫清除：一处或多处氨基酸替代改变了病毒表位

耐药逃逸：病毒基因序列中有效靶位的改变,停药后野毒株可重新成为优势株，抗药性可以消失PreC突变和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎（A）（B）ATGATGTAGATGDNAATGTAGDNAP25e终止密码内质网？可变裂解部位血清固定裂解部位P15-18e组装病毒P21CP21C组装病毒ATG启动密码子，TAG终止密码子。单线表示DNA，条带表示抗原蛋白，灰带表示信号肽。由第一个（前C）ATG编码HBeAg的前体P25e，裂解为HBeAg（P15-18e）；由第二个（C基因）ATG编码HBcAg（P21C）。前C区A83变异使HBeAg

缺失。P25e的残端作用不明。Precore

mutations

are

morelikely

withHBV

genotypes

B,

C,D,ELoopLoopBulgeBulgeStem

IIStem

II1858TG18961858TA1896Stem

IStem

IEnhancedstability

basepairingWild

TypePrecoreMutantHBVVariantsandHBeAg

Titre

invivoPC/BCP

variants

reduce

HBeAgtitre1600014000120001000080006000400020000WildtypeBCPPCMann-WhitneyU-Test

p<0.05HBeAgcorrelatedweaklywith

serumHBV

DNAHBeAg

:

V

iral

lo

adr=0.35p

=0.0015.E+004.E+004.E+003.E+003.E+002.E+002.E+001.E+005.E-010.E+00024681012Log

VL

(copies/ml)Prevalence

of

HBeAg-ve

CHB

AmongHBsAg

Carriers

in

AsiaJapan19%China

21%Taiw

an20%11%India16%Hong

KongIn

Asia

amedian

of50%(range

19-100%)

of

HBeAg-ve

CHB

patients

have

precoremutantsHBsAg突变的产生及其临床意义

Naturally

occurring

(variations)

Vaccination

Injections

of

HBIG

Mutations

inthe

overlapping

polymerasegene

(antiviral-drug

-associated

)Mutant

virusesmayescapedetectionbycertaincommercial

HBsAgkits

Mutations

identifiedfromthe

“a”determinant(124aa-147aa)

to

the

majorhydrophilicregion(MHR,99aa-169aa)

Naturallyoccurring

orcaselection

pressureHBsAg

negative

hepatitisB(OcculthepatitisBinfection,OBI

)PatholBiol

(Paris).

2010

Mar18.

[Epub

aheadofprint]Copyright

©2009

BlackwellPublishing

Ltd隐匿性乙肝Anti-HBc滴度与HBV载量关系（s阴性献血员）Copyright

©2009

BlackwellPublishing

Ltd核苷(酸)类似物作用靶点及RT区基因突变拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定有感染性的乙肝病毒颗粒有感染性的乙肝病毒颗粒HBsAg衣壳DNA多聚酶RT部分双链DNA(-)-DNA被包裹的前基因组mRNAA(n)mRNAcccDNAAntiviral-drug

–associatedpotentialvaccine

mutants

(ADAPVMs)0耐药突变的检测方法

Sequences

analysis

Lineprobeassay

PCR-RFLPanalysis

Real-timePCR

DNAchip

质谱测定法(MALDI-TOF

MS)

高通量测序检测方法敏感度影响临床判断1098野生型病毒耐药病毒76543Amplicor

HBV监测®

V2.021抗病毒治疗持续时间Roche

Amplicor

HBVMonitor®

productinformation

()丙型肝炎病毒核酸HCV

RNA我国人群血清HCV抗体的阳性率0.58%我国六大省市血清HCV抗体阳性率源自:2007年PLoS

ONE0.72%推测上海自然人口血清HCV抗体阳性率源自：黄翀、仇德琪、张欣欣，2009，肝脏2007年瑞金医院各科室患者HCV抗体阳性检测出率HCV

感染实验诊断

血清学特异性抗

HCV抗体

(anti-HCV)检测方法:酶免法，化学发光法确认实验

(RIBA

=recombinantimmunoblot

assay)HCV核心抗原(HCVcoreAg)

核酸检测HCV-RNA

PCR基因型及亚型检测DNA序列分析，芯片丙型肝炎病毒基因组及其编码的蛋白HCV

RNA定量的临床意义

病毒复制的指标

诊断病毒感染，缩短窗口期

抗病毒治疗指征

抗病毒治疗应答评估，及时调整治疗方案HCV

感染血清学75%左右急性感染进展为慢性感染15%左右急性感染痊愈症状

±抗-HCV抗-HCV症状±HCV-RNAHCV-RNAHCV核心抗原HCV核心抗原ALTALT正常正常月年月年暴露后时间暴露后时间病毒核酸及抗原检测可缩短窗口期早期发现感染，早期治疗HCV

RNAHCV

抗原感染日：0HCV

RNA：12天HCV抗原：12~15天抗HCV：30~70天HCV

抗体0102030405060708090100第三代抗体检测第一代抗体检测HCV抗原HCV

RNA第二代抗体检测40丙肝抗体检测结果可能与临床不符HCV

抗原HCVRNA抗HCV说明阴性阳性阴性未感染阳性活动性感染（急性或慢性）早期感染阴性阳性阳性阴性免疫抑制患者的慢性感染既往感染假抗HCV反应性结果“被动”

获得的抗体抗病毒治疗目的

清除或持续抑制体内HCV，获得持续病毒学应答(SVR)

稳定或减轻肝损害、防止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC

改善患者的生活质量抗病毒治疗应答的定义Marc

G.Ghany

etal,AASLD

2009根据HCV

RNA定量结果决定抗病毒治疗疗程（RGT策略）影响抗病毒治疗疗效的因素

治疗因素：

宿主因素：•

药物类型•

肥胖•

患者依从性•

不良反应处理•

年龄•

合并感染•

合并慢性病•

应答情况

应答快慢

应答程度

疾病进展：•

纤维化/肝硬化•

感染时间•

基因型•

病毒载量•

病毒准种Ferenci

P.

SeminLiver

Dis.2004;24:25-31.NIH

Consensus

Development

Conference

Statement.Gastroenterology.

2002;123:2082-2099.HCV分为6个基因型QuasispeciesHCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种Geographic

distributionofHCVgenotypes

inChinaOther

genotypesGenotype6a1.8%6.5%(149/2281)(42/2281)Genotype2a14.3%(327/2281)Genotype177.3%(1763/2281)Chen

etal,HBPDInt2002,;

1:194-201基线因素对SVR率具有显著影响派罗欣+RBV;

*p<0.0577*76*8070605040302010070*69*67*64*6