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文档简介

临床技能课程组---谢建军病例分析-221、掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2、能对临床病例进行正确分析，拟定合理诊疗方案。学习目标

男性，20岁，外伤后左胸腹疼痛1小时急诊入院。患者于1小时前被汽车撞伤左侧胸腹部，当时即感疼痛，以左下胸左上腹为主。左胸部疼痛呈持续性隐痛，向左侧肩背部放射，深呼吸时感疼痛加剧。左上腹为持续性胀痛，逐渐向全腹蔓延。渐感口渴、头晕、心悸。病历摘要

查体：R24次/分，P120次/分，BP：80/50mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白。左下胸部可见皮下瘀斑，左侧第9、10前肋有明显压痛，可触及骨擦感。腹部无伤痕，对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，尤以左上腹部为重，叩诊移动性浊音（+），听诊肠鸣音减弱。病历摘要病历摘要辅助检查：

腹部诊断性穿刺抽出不凝固血性液体。立位腹平片：膈下未见游离气体。据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。一、初步诊断（15分）

1、脾破裂伴失血性休克（10分） 2、闭合性胸部伤，肋骨骨折（5分）参考答案及评分标准二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分）

1、左胸部左上腹部受伤史，伴失血症状，腹部闭合性中首先考虑脾损伤。（6分）2、体查：①BP↓，P↑的休克表现，②左侧第9、10前肋有明显压痛，可触及骨擦感。③腹膜刺激征，移动性浊音阳性，均为腹腔内出血的表现。（8分）3、腹部诊断性穿刺抽出不凝固血性液体。立位腹平片：膈下未见游离气体（6分）参考答案及评分标准三、鉴别诊断（20分）

1、肝破裂（7分）

2、肠血管破裂（7分）

3、空腔脏器破裂（6分）参考答案及评分标准四、进一步检查（20分）

1、血、尿常规和淀粉酶检查（5分）2、影像学检查：①胸片可有无肋骨骨折和液胸，腹部平片可排除空腔脏器穿孔②B超，用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤③腹部CT对腹内实质性脏器损伤及程度（15分）参考答案及评分标准五、治疗原则（25分）1、备血，输液等坑休克治疗，应用抗生素。（8分）2、急诊手术，引脾切除或脾修补。（8分）

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