物理诊断学课件 4-3呼吸困难

呼吸系统症状学北京医院呼吸内科明树红Lookather!呼吸困难(dyspnea)Dyspnea——是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节奏的异常。在剧烈运动时也会感到呼吸费力，胸口发紧，我们也需要增加呼吸频率、呼吸深度、动用辅助呼吸肌，口鼻并用进行呼吸。当机体耗氧量增加，需要更多的氧气，机体采取代偿反应，在一定范围内机体能满足需氧量增加的需求。病理生理在疾病状态下，各种原因导致胸廓扩张障碍、上、下气道阻塞致通气障碍、肺实质病变等，导致肺通气量↓、肺泡通气/血流比例失调（V/Q）、弥散障碍，——缺氧、PaO2↓，PaCO2↑，表现呼吸费力，患者感觉呼吸困难。由于胸廓疾病、气道阻塞、肺部疾病、神经肌肉疾病、膈肌运动障碍等导致。

V血流=通气Q=0.84最佳弥散比例1病因与发病机制

从发生机制及症状表现分析，将呼吸困难分为如下几种类型1.肺源性呼吸因难2．心源性呼吸困难3．中毒性呼吸困难4．神经精神性呼吸困难5．血液病1.1肺源性呼吸困难胸廓肺实质气管与支气管上呼吸道肺源性呼吸困难可分为

（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难

(一)吸气性呼吸困难——特点是吸气费力、显著困难，患者“渴望”吸入空气，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，出现“三凹征”。有时伴干咳及高调吸气性哮鸣音。

VQ含氧新鲜空气减少，Hb不能充分氧合，机体缺氧，呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的阻塞与狭窄。如急性会厌炎、急性喉水肿、喉癌、气管异物、气管肿瘤、气管受压等。患者感觉气不够，气管仿佛被“掐着一样”，呼吸深大，努力想多吸气。夜间睡眠呼吸暂停综合症是上气道机械梗阻所致。锁骨上窝肋间隙胸骨上窝三凹征Threedepressionsign锁骨上窝

肺鳞状细胞癌睡眠呼吸暂停综合症(二)呼气性呼吸困难——特点是呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干罗音（呼气相哮鸣音）。是由于肺泡的弹力↓或小支气管障碍所致。

见于肺气肿、支气管哮喘等，由于肺泡弹性降低以及小气道阻塞，导致呼气不顺畅，气体不能顺利地呼出，在呼气末甚至还有残留，严重影响肺泡内气体更新，并进一步影响弥散功能。VQVQ哮喘小气道痉挛肺泡气体陷闭肺泡通气不畅，呼气末空气残留，肺泡内空气不能更新肺气肿有效弥散面积减少肺泡通气不畅，呼气末空气残留，肺泡内空气不能更新，弥散障碍慢性阻塞性肺病COPD正常肺组织Lookatheragain!支气管哮喘(三)混合性呼吸困难——特点为吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、或深大或变浅，常伴有呼吸音异常(减弱或消失)，可有病理性呼吸音。是由于广泛肺部病变或胸腔病变压迫，致有效呼吸面积减少，影响了通气、换气功能所致。(三)混合性呼吸困难

多见于COPD、大叶性肺炎、肺脓肿、重症肺结核、肺水肿、大面积肺不张、大块肺梗塞、弥漫性肺间质纤维化、尘肺、ARDS、SARS、SAHS

大量胸腔积液、广泛胸膜粘连肥厚、气胸、胸廓畸形，

脊髓灰质炎、运动神经元疾病、重症肌无力、药物致呼吸肌麻痹、膈肌麻痹，

大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期等。肺不张与肺炎慢性纤维空洞型肺结核肺脓疡气胸胸腔积液肺间质纤维化包裹积液并胸膜肥厚钙化

吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征呼气性呼气呼气时间延长小气道阻塞肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气上述混合表现换气功能障碍病理性呼吸音三种肺性呼吸困难的临床鉴别1.2心源性呼吸困难主要由于各种原因导致的左心和(或)右心功能不全甚至衰竭导致血液循环障碍、肺通气不全、肺弥散障碍等。

分为：左心衰竭右心衰竭(一)左心衰引起的呼吸困难1、机制：主要是心肌收缩力减退或心室负荷过重，导致心功能减退，左心搏出量减少，久之左心房压、肺静脉压和毛细血管压升高，最终导致：

(1)肺瘀血，血浆充分漏出血管→肺间质水肿→气体弥散功能降低；

(2)肺泡张力↑→剌激牵张感受器→迷走神经反射兴奋呼吸中枢；

(3)肺泡弹性↓→扩张与收缩能力↓→肺活量↓

(4)肺循环压力升高→反射性刺激呼吸中枢。VQ肺水肿肺淤血如高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、输液/血过快过多等（心肌由于营养不良、结构异常、超负荷等障碍了心肌的正常收缩功能）。

左心衰引起呼吸困难的特点：(1)劳力性：活动或体力加重时出现或加重，休息时减轻或缓解；(2)仰卧加重，坐位减轻，常被迫端坐呼吸(orthopnea)，甚至咳粉红色泡沫痰；可有Cheyne-Stokes呼吸。(3)常有重症心脏病存在；(4)双肺底可有中、小湿性罗音，移动性湿罗音，心率增快，奔马律。(5)夜间阵发性呼吸困难常在左心衰时出现，其发生机制为：

a、睡眠时迷走神经兴奋性↑→冠状A收缩→心肌供血↓→心功能↓

b、小支气管收缩→肺泡通气↓

c、仰卧时肺活量↓下半身回心血↑

→肺瘀血↑

d、呼吸中枢敏感性↓风心病（二窄）心包压塞、缩窄性心包炎、肺栓塞（由于各种原因影响了回心血量，并障碍了左心室输出，肺血减少，）(二)右心衰竭引起的呼吸困难机制：主要原因是各种原因导致体循环瘀血，如慢性肺源性心脏病导致右心衰竭

1、右心房与上腔静脉压↑→刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢，

2、血氧含量↓→乳酸、丙酮酸等酸性物↑→刺激呼吸中枢，

3、淤血性肝肿大、腹水、胸水→呼吸运动受限→肺受压使气体交换面积减少。右心衰引起呼吸困难的特点：

（1）患者也常取半坐位以缓解呼吸困难，（2）有原发疾病病征，（3）查体有体循环淤血体征，如颈静脉充盈/怒张、肝肿大、下肢凹陷性水肿。颈静脉怒张下肢凹陷性水肿1.3中毒性呼吸困难1、某些疾病过程中出现机体酸碱失常，如急、慢性肾功衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒。血中酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢，出现深大呼吸（Kussmaul呼吸），患者感觉呼吸困难。2、毒物中毒，如某些药物或化学成分损及呼吸中枢或影响Hb携氧，使中枢及组织缺氧，患者出现呼吸频率、节律改变，呼吸困难。如吗啡类、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷杀虫剂、CO、盐硝酸盐类、氰化物、苯胺类等。3、急性感染或急性传染病时，由于体温升高和毒性代谢产物的影响，刺激呼吸中枢。1.4神经精神性呼吸困难1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血减少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深，且常伴鼾声、呼吸节律的改变。2、癔症：由于精神或心理因素的影响所致。特点：呼吸浅且频，可达60-100次/分，并常因通气过度而出现呼吸性碱中毒，伴有口周、肢体麻木、抽搐等。3、神经症：自觉胸闷，偶尔深长呼吸一次，叹息后觉轻松，但无客观意义上的呼吸困难。1.5血源性呼吸困难血红蛋白异常所致

1、Hb下降：各种贫血使红细胞携氧减少；

2、Hb变性：CO中毒，氰化物中毒同样使红细胞携氧减少；

CO+Hb=COHb（无色无味，，CO与Hb的亲和力比O2

与Hb的亲和力大250倍）。

CO中毒主要引起组织缺氧。COHb不能携带O2，且不易解离，是O2Hb解离速度的1/3600。由于中枢神经系统对缺氧极为敏感，CO中毒时损伤也最为严重，可引起脑水肿、局部血栓形成、缺血坏死、脱髓鞘变性等病变。心脏是第二位易受累器官。2呼吸困难的伴随症状1、哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、气胸等。2、一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、心梗、肺梗、气胸、支气管肺癌等。3、发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。4、咳嗽脓痰咯血：慢支炎、支扩、肺气肿、化脓性肺炎、肺脓肿5、意识障碍、昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、DMK、肺性脑病、急性中毒等。6、呼吸节律改变如：Kussmaul呼吸伴烂苹果味者提示酸中毒，伴尿氨味者提示尿毒症；Cheyne-Stokes呼吸提示心衰或中枢系统疾病；呼吸浅频伴肢体麻木者提示癔症；7、夜间出现呼吸困难伴打鼾、憋醒者提示睡眠呼吸暂停综合症。3呼吸困难的问诊要点1、诱因、表现，吸气性、呼气性或呼吸均费力；2、起病缓急，是突发性还是渐进性，持续时间；3、出现的规律性，与活动、体位的关系，昼夜是否一样；4、伴随症状；如有无咳嗽咳痰、发热、胸痛、咯血、打鼾、意识、外伤等等；5、既往病史，如慢性心肺疾患、脑病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物3呼吸困难的问诊要点如同问诊主诉、现病史、既往史、查体一样。还应包括：

6、体检提示如发绀、orthopnea、颈静脉怒张、心肺查体等。4病例分析136岁女性，诉阵发性呼吸困难2月来门诊；诱因:无明确诱因，时间规律：夜间有时发作，白天较少，无明确规律性，觉呼气较困难，起病程度：未注意，持续时间：约10-20分钟，可自行缓解，活动不受影响，伴随症状：轻度咳嗽，几乎无痰，闻油烟及刺激气体后咳嗽加重，别无其它症状，既往病：有轻度鼻炎史，否认其他病史，个人史：无烟酒嗜好，查体：无特殊

作肺功能检查：基础肺功能正常范围，扩张试验（-）激发试验（+），第5管，过敏原检测：总IgE（+），对动物毛发、花粉、灰尘过敏。

诊断：变异型支气管哮喘病例分析2

78岁男性，诉呼吸困难3天来门诊；诱因:出汗着凉后，起病程度：急性，3天，呼吸频率26次/分，时间规律：白天夜间均有发作，夜间不能平卧，坐起能有所缓解，吸气呼气均很困难，持续时间：不能自行缓解，活动后加重，伴随症状：咳嗽咳黄白痰，低热37.5OC，心悸，既往病：有慢性支气管炎、HTN、冠心病，平日很少来呼吸科看病，个人史：吸烟20年，10-15支/日，已戒30+年，查体：端坐呼吸，唇轻度发绀，颈静脉未见怒张，桶状胸，clubbingfinger,HR：115次/分，律齐，RR：26次/分，肺内可闻及吸气相湿啰音及呼气相哮鸣音，心界向左下扩大，

血Rt：wbc：11，000/mm3,N%:79.6%,Hb:17.8g/dl,X-Ray:双上肺血管影增粗，边缘模糊，双下肺纹理增多增粗，心影增大，肺动脉段未见隆起突出，

ABG：ph:7.365,PaCO2:45.3mmHg,PaO2:55.5mmHg,SaO2%:85%,ECG：V1-6ST段广泛降低，左室高电压

诊断：慢性支气管炎急性发作冠心病心功能不全高血压病其他：COPD？肺心病？