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文档简介

第二篇

问诊（P47）天津医学高等专科学校.诊断学教研室是医师通过对患者或相关人员进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集。问诊的定义通过问诊医生可以获得患者的病情资料，从中获取诊断依据，通过分析、综合，得出初步临床诊断某些疾病的早期，只有症状没有器质性或形态学改变，依靠体格检查或者辅助检查可能无法发现，只能通过问诊问诊是诊断疾病的第一步，最基础也最关键。问诊的同时可以加强医患间沟通，有技巧的问诊可以轻松的取得患者信任。问诊的重要性【小门诊】

男，48岁，间断头晕头痛1年，3天前症状加重并伴有呕吐。

如果你是接诊医生，问诊应该问些什么？Contents1Contents2问诊的内容一般项目主诉现病史既往史个人史问诊的内容婚姻史月经史（女性患者）生育史家族史包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、入院日期、记录日期、病史陈述者和可靠程度。一、一般项目是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征，也是本次就诊的最主要的原因包括一个或数个主要症状或体征及持续时间如“咽痛、发热2天”，“反复发作腹痛2年，柏油样便2天”，“间断头晕头痛1年，加重伴呕吐3天”等主诉要求简明扼要，需要医生给予归纳整理，医学术语二、主诉是病史中的主体部分，围绕主诉进行的记述患者患病后疾病发生、发展、演变和诊治的全过程包括：

1起病情况2患病时间3主要症状特点

4病因与诱因5病情发展与演变

6伴随症状7诊治经过

8病程中的一般情况三、现病史包括患者既往的健康情况、曾患疾病、外伤手术史、预防接种史、过敏史、以及与当前所患疾病有密切关系的情况。为了避免遗漏，要通过系统回顾进行采集。四、既往史社会经历：出生及居住地，旅居地区职业及工作条件：毒物或放射性物质习惯与嗜好：烟酒嗜好及量冶游史：吸毒史五、个人史初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）如：152002年7月16日（47岁）初孕年龄、妊娠与生育次数、人工或自然流产数等六、婚姻史

七、月经史

八、生育史行经期（天）月经周期（天）4~6天28~30天父母与同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情况有无与患者类似的疾病、与遗传有关的疾病，如糖尿病、原发性高血压、白化病、血友病、精神病等已死亡的直系亲属要问明死因与年龄九、家族史一般项目主诉现病史既往史个人史问诊的内容婚姻史月经史（女性患者）生育史家族史问诊前要沟通：自我介绍取得信任询问病史程序化：主诉逐步深入，简单复杂询问时间要准确：症状出现的时间及先后顺序询问症状要详细：主要症状详细询问，注意询问伴随症状特殊患者要注意技巧：问诊的方法与技巧态度诚恳耐心语言通俗易懂：避免使用医学术语避免暗示诱导：避免心理损害：避免重复提问：把握问诊节奏：及时核对信息：区分轻重缓急：抢救为主尊重患者隐私：问诊的注意事项提高病史采集的质量，有助于疾病诊断2.加强医患沟通，树立信任感，有助于后续医疗活动的顺利进行通过有条理且有技巧的问诊这大夫值得我信任，我一定好好配合治疗一、名词解释：1.问诊

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