栖霞质监站试验材料委托书样本

产品（材料）检测委托书（混凝土抗渗试件）表格编号：QXJC—5001—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话工程名称全称试件名称抗渗试块工程部位全称检查项目抗渗性能见证单位全称检查类别委托检查送样状态表面平整、无缺边沿等缺陷样品流向依据标准GB/T50082—2023强度等级C抗渗等级P检测编号试件规格（mm）175×185×150175×185×150175×185×150制作日期年月日年月日年月日试压日期年月日年月日年月日养护条件样品数量6块6块6块备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（普通混凝土用碎石）表格编号：QXJC—5002—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话工程名称全称样品数量100Kg样品名称普通混凝土用碎石检测类别委托检查生产厂家全称品种规格工程部位全称代表数量400m³见证单位全称送样状态无杂物、无污染符合检测规定依据标准JGJ52—2023样品流向检测项目颗粒级配□表观密度□堆积密度、紧密密度□含泥量□泥块含量□针状和片状总含量□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称热轧钢筋生产厂家全称工程部位 全称 送样状态无锈蚀、符合检测规定见证单位全称样品数量根依据标准GB1499.1—2023样品流向检测编号直径（mm）牌号□HPB235□HPB300试件数量拉伸弯曲代表数量检查项目□尺寸、重量允许偏差、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、弯曲性能、□尺寸、重量允许偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R□尺寸、重量允许负偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC—5004—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称热轧带肋钢筋生产厂家全称工程部位全称送样状态无锈蚀、符合检测规定见证单位全称样品数量根依据标准GB1499.2—2023样品流向检测编号直径（mm）牌号HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400试件数量拉伸弯曲代表数量检查项目□尺寸、重量允许偏差、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯、□尺寸、重量允许偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R□尺寸、重量允许负偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R备注对有抗震设防规定的结构，纵向受力钢筋牌号HRB335E、HRB400E、HRB500E、HRBF335E、HRBF400E、HRBF500E说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（电渣压力焊钢筋）表格编号：QXJC—5005—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查送样状态无烧伤缺陷符合规定样品名称电渣压力焊见证单位全称样品数量根依据标准JGJ18—2023样品流向检测编号连接方法试件性质直径（mm）牌号HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400试件数量拉伸弯曲施工部位代表数量300根300根300根300根检查项目抗拉强度抗拉强度抗拉强度抗拉强度备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（闪光对焊钢筋）表格编号：QXJC—5006—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查送样状态无横向裂纹、无烧伤样品名称闪光对焊见证单位全称样品数量根依据标准JGJ18—2023样品流向检测编号连接方法试件性质直径（mm）牌号HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400试件数量拉伸弯曲施工部位代表数量300根300根300根300根检查项目抗拉强度、弯曲抗拉强度、弯曲抗拉强度、弯曲抗拉强度、弯曲备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（电弧焊钢筋）表格编号：QXJC—5007—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查送样状态无烧伤缺陷符合规定样品名称电弧焊见证单位全称样品数量根依据标准JGJ18—2023样品流向检测编号连接方法试件性质直径（mm）牌号HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400试件数量拉伸弯曲施工部位代表数量300根300根300根300根检查项目抗拉强度抗拉强度抗拉强度抗拉强度备注单面焊□双面焊□说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（钢筋机械连接接头）表格编号：QXJC—5008—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查送样状态无缺陷符合规定样品名称□套筒连接□滚轧直螺纹接头见证单位全称样品数量根依据标准JGJ107—2023样品流向检测编号连接方法试件性质直径（mm）牌号□HRB335□HRB400□HRB335□HRB400□HRB335□HRB400□HRB335□HRB400试件数量拉伸弯曲施工部位代表数量500根500根500根500根检查项目单向拉伸抗拉强度单向拉伸抗拉强度单向拉伸抗拉强度单向拉伸抗拉强度备注请注明：I级说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（冷热水用聚丙烯给水管材）表格编号：QXJC—5009—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称聚丙烯PP—R给水管材工程部位全称生产单位全称规格型号见证单位全称样品数量1米×5根送样状态内外表面光滑、标志清楚样品流向依据标准GB/T18742.2—2023检测项目外观□规格及尺寸□纵向回缩率□静液压实验□备注：1、管材规格用管系列S、公称外径dn×公称壁厚en例如：管系列为S5、公称外径20mm、公称壁厚2.0mm标示为：S5dn20×en2.0mm说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（冷热水用聚丙烯管件）表格编号：QXJC—5010—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称聚丙烯PP—R给水管件工程部位全称生产单位全称规格型号见证单位全称样品数量6个送样状态内外表面光滑样品流向依据标准GB/T18742.3—2023检测项目外观□规格尺寸□不透光性□静液压实验□备注：1、弯头送样为3个熔的、3个不熔的、3个熔的接头为25cm；2、管材规格用管系列S、公称外径dn×公称壁厚en例如：管系列为S5、公称外径20mm、公称壁厚2.0mm标示为：S5dn20×en2.0mm说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（冷热水用交联聚乙烯管材）表格编号：QXJC—5011—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称聚乙烯PE—X管材工程部位全称生产单位全称规格型号见证单位全称样品数量1米×5根送样状态内外表面光滑标志清楚样品流向依据标准GB/T18992.2—2023检测项目外观□外径□不透光性□耐静液压□纵向回缩率□备注：1、管材规格用管系列S、公称外径dn×公称壁厚en例如：管系列为S5、公称外径20mm、公称壁厚2.0mm标示为：S5dn20×en2.0mm说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（冷热水用耐热聚乙烯管材）表格编号：QXJC—5012—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称聚乙烯PE—RT管材工程部位全称生产单位全称规格型号见证单位全称样品数量1米×5根送样状态内外表面光滑样品流向依据标准CJ/T175—2023检测项目外观□管材平均外径□静液压实验□管材纵向回缩率□备注：1、管材规格用管系列S、公称外径dn×公称壁厚en例如：管系列为S5、公称外径20mm、公称壁厚2.0mm标示为：S520×2.0mm说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（建筑排水用硬聚氯乙烯PVC—U管件）表格编号：QXJC—5013—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称排水用硬聚氯乙烯PVC—U管件工程部位全称生产单位全称规格型号dn见证单位全称样品数量10个送样状态内外表面光滑样品流向依据标准GB/T5836.2—2023检测项目外观□管材壁厚□坠落实验□维卡软化温度□烘箱实验□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（建筑排水用硬聚氯乙烯PVC—U管材）表格编号：QXJC—5014—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称排水用硬聚氯乙烯PVC—U管材工程部位全称生产单位全称规格型号dn见证单位全称样品数量1米×5根送样状态内外表面光滑标记清楚样品流向依据标准GB/T5836.1—2023检测项目外观□管材平均外径□管材平均壁厚□纵向回缩率□维卡软化温度□落锤冲击实验□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（镀锌管材）表格编号：QXJC—5015—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称镀锌钢管工程部位全称生产单位全称规格型号D见证单位全称样品数量20cm×2根送样状态表面无黑斑和气泡样品流向依据标准GB/T3091—2023检测项目镀锌层均匀性□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（排水用芯层发泡硬聚氯乙烯PVC-U管材）表格编号：QXJC—5016—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称排水用芯层发泡硬聚氯乙烯PVC-U管材工程部位全称生产单位全称规格型号dn见证单位全称样品数量1米×5根送样状态内外表面光滑标记清楚样品流向依据标准GB/T16800—2023检测项目外观□平均外径、壁厚□纵向回缩率□落锤冲击实验□扁平实验□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（土工）表格编号：QXJC—5017—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查样品名称回填土送样状态封样、符合检测规定工程部位全称夯实方法取土方法环刀见证单位全称取土层数样品数量依据标准GB/T50123—1999样品流向检测项目密度□含水率□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（混凝土配合比）表格编号：QXJC—5018—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查设计强度等级规定坍落度或稠度抗渗（冻）等级工程部位施工方法（机械、人工）配筋（一般、较密、密）见证单位全称样品流向依据标准JGJ55-2023GB/T50080-2023GB/T50081-2023原材料情况水泥：生产厂家、品种规格、送样数量石子：产地、品种规格、送样数量砂：产地、品种规格、送样数量外加剂：生产厂家、品种规格、送样数量掺和料：生产厂家、级别规格、送样数量备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（砂浆配合比）表格编号：QXJC—5019—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查设计强度等级规定坍落度或稠度抗渗（冻）等级工程部位施工方法（机械、人工）配筋（一般、较密、密）见证单位全称样品流向依据标准JGJ/T98-2023JGJ/T70-2023原材料情况水泥：生产厂家、品种规格、送样数量石子：产地、品种规格、送样数量砂：产地、品种规格、送样数量外加剂：生产厂家、品种规格、送样数量掺和料：生产厂家、级别规格、送样数量备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（普通混凝土用砂）表格编号：QXJC—5020—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检测类别委托检查样品名称普通混凝土用砂工程部位全称生产厂家全称样品数量60kg见证单位全称代表数量400m³送样状态无杂物、无污染符合检测规定样品流向依据标准JGJ52—2023检测项目颗粒级配□表观密度□紧密密度和堆积密度□含泥量□泥块含量□含水率□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书表格编号：QXJC—5021—2023（聚氯乙烯固定布线用无护套电缆）工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量30m样品名称聚氯乙烯固定布线用无护套电缆检测类别委托检查规格型号□227IEC01（BV）2.5mm²□227IEC01（BV）4.0mm²生产厂家全称见证单位全称送样状态绝缘线芯无断裂符合检测规定依据标准GB5023.3—2023样品流向检测项目导体电阻□70℃绝缘电阻□2500V电压实验□不延燃实验□外径测量□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收养人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书表格编号：QXJC—5022—2023（聚氯乙烯固定布线用护套电缆）工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量30m样品名称聚氯乙烯固定布线用护套电缆检测类别委托检查规格型号□227IEC01（BV）2.5mm²□227IEC01（BV）4.0mm²生产厂家全称见证单位全称送样状态绝缘线芯无断裂符合检测规定依据标准GB5023.4—2023样品流向检测项目导体电阻□70℃绝缘电阻□2023V电压实验□不延燃实验□外径测量□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收养人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书表格编号：QXJC—5023—2023（家用和类似用途固定电气装置的开关）工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量9个样品名称家用和类似用途固定电气装置的开关（单联单控开关）规格型号□10A250V□16A250V生产厂家全称检查类别委托检查见证单位全称送样状态标志、型号清楚可见符合检测规定依据标准GB16915.1—2023样品流向检测项目标志通断能力耐热耐非正常热和耐燃备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收养人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（家用和类似用途插座）表格编号：QXJC—5024—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量6个样品名称家用和类似用途插座（五孔插座）规格型号10A250V生产厂家全称检查类别委托检查见证单位全称送样状态标志、型号清楚可见符合检测规定依据标准GB2099.1—2023样品流向检测项目标志拔出插头所需力耐热耐非正常热和耐燃备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收养人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（电气安装用导管）表格编号：QXJC—5025—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量60cm×3根样品名称PVC电工套管规格型号φ见证单位全称生产厂家送样状态无凸凹不平缺陷、壁厚均匀符合检测规定检查类别委托检查依据标准JG3050-1998样品流向检测项目标志耐燃备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收养人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（电器附件暗装用安装盒）表格编号：QXJC—5026—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量3个样品名称电器附件暗装用安装盒规格型号86型□75型□生产厂家全称检查类别委托检查见证单位全称送样状态无气泡裂纹及明显变形符合检测规定依据标准JB/T8593—1997样品流向检测项目外观绝缘材料的耐非正常热和耐火备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收养人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（蒸压加气混凝土砌块）表格编号：QXJC—5027—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量18块样品名称蒸压加气混凝土砌块检测类别委托检查生产厂家全称代表数量1万块强度等级（级别）A3.5B06□A2.5B05□规格尺寸100×100×100见证单位全称送样状态无弯曲、疏松、无油污工程部位样品流向依据标准GB11968—2023检测项目抗压强度、干密度备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（热轧带肋钢筋化学分析）表格编号：QXJC—5028—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查生产厂家全称样品数量1根见证单位全称送样状态无锈蚀、符合检测规定依据标准GB1499.2—2023样品流向检测编号钢筋直径（mm）牌号HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400代表数量工程部位检查项目CSPMnSiCSPMnSiCSPMnSi碳硫磷锰硅碳硫磷锰硅碳硫磷锰硅备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（热轧光圆钢筋化学分析）表格编号：QXJC—5029—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查生产厂家全称样品数量1根见证单位全称送样状态无锈蚀、符合检测规定依据标准GB1499.1—2023样品流向检测编号钢筋直径（mm）牌号□HPB235□HPB300□HPB235□HPB300□HPB235□HPB300代表数量工程部位检查项目CSPMnSiCSPMnSiCSPMnSi碳硫磷锰硅碳硫磷锰硅碳硫磷锰硅备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（铝合金窗）表格编号：QXJC—5030—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量3樘见证单位全称检测类别委托检查送样状态五金配件齐全、密封胶条完好样品名称铝合金窗型材品种规格玻璃种类规格生产厂家全称依据标准GB8478—2023检测项目气密性能、水密性能、抗风压性能样品流向编号规格尺寸（mm）数量（樘）该型号窗中心距地面最大高度（m）样品窗号试验窗简图123456说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（未增塑聚氯乙烯（PVC-U）塑料窗）表格编号：QXJC—5031—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量3樘见证单位全称检测类别委托检查样品名称未增塑聚氯乙烯（PVC-U）塑料窗型材品种规格送样状态五金配件齐全、密封胶条完好玻璃种类规格生产厂家全称依据标准JG/T140—2023检测项目气密性能、水密性能、抗风压性能样品流向编号规格尺寸（mm）数量（樘）该型号窗中心距地面最大高度（m）样品窗号试验窗简图123456说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日 产品（材料）检测委托书（混凝土抗压试件）表格编号：QXJC—5032—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称混凝土试块见证单位全称检查类别委托检查依据标准GB/T50081—2023检查项目抗压强度送样状态表面平整、无缺棱掉角等缺陷样品流向检测编号试件规格（mm）150×150×150150×150×150150×150×150150×150×150强度等级制作日期试压日期养护条件工程部位样品数量3块3块3块3块备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日 产品（材料）检测委托书（砂浆抗压试件）表格编号：QXJC—5033—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称混凝土试块见证单位全称检查类别委托检查送样状态表面平整、无缺棱掉角等缺陷检查项目抗压强度依据标准JGJ/T70—2023样品流向检测编号试件规格（mm）70.7×70.7×70.770.7×70.7×70.770.7×70.7×70.7强度等级制作日期试压日期养护条件工程部位样品数量3块3块3块备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（高分子防水材料）表格编号：QXJC—5034—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量1㎡生产单位全称样品名称全称等级类别（型号）FS2400g/㎡厚度mmFS2300g/㎡厚度mm检查类别委托检查工程部位送样状态表面平整、无裂纹、无损伤见证单位样品流向依据标准GB18173.1—2023检测项目断裂拉伸强度□扯断伸长率□撕裂强度□不透水性□低温弯折□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（弹性体改性沥青防水卷材）表格编号：QXJC—5035—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量1㎡生产单位全称样品名称全称等级类别（型号）SBSI□II□PYSBSI□II□G检查类别委托检查工程部位送样状态表面平整、无裂纹、无损伤见证单位样品流向依据标准GB18242—2023检测项目最大峰拉力□最大峰时延伸率□不透水性□低温柔性□耐热度□备注：（G型无延伸率检测）说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（沥青复合胎柔性防水卷材）表格编号：QXJC—5036—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量1㎡生产单位全称样品名称全称等级类别（型号）□NKI□NKII检查类别委托检查工程部位送样状态表面平整、无裂纹、无损伤见证单位样品流向依据标准JC/T690—2023检测项目最大拉力□不透水性□低温柔性□耐热性□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（建筑外窗现场检查）表格编号：QXJC—5037—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量送样状态五金配件齐全、密封胶条完好检测类别委托检查型材品种规格玻璃种类规格见证单位全称样品名称建筑外窗依据标准JG/T211—2023生产厂家全称检测项目现场气密性能样品流向编号规格尺寸（mm）数量（樘）该型号窗中心距地面最大高度（m）样品窗号试验窗简图123说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对现场被测样品负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（粉煤灰砖）表格编号：QXJC—5038—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检测类别委托检查样品名称全称样品数量15块生产厂家全称规格尺寸（mm）□240×115×53□200×95×53□200×90×53强度等级（级别）MU10代表数量10万块工程部位全称送样状态无缺损、无裂纹见证单位全称样品流向依据标准JC239—2023检测项目抗压强度备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收养人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（灰砂砖）表格编号：QXJC—5039—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检测类别委托检查样品名称全称样品数量15块生产厂家全称规格尺寸（mm）□240×115×53□200×95×53□200×90×53强度等级（级别）MU10代表数量10万块工程部位全称送样状态无缺损、无裂纹见证单位全称样品流向依据标准GB11945—1999检测项目抗压强度备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收养人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（水泥）表格编号：QXJC—5040—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位全称生产厂家全称水泥品种复合硅酸盐水泥强度等级见证单位全称代表数量200T送样状态无受潮、无杂物、封样完好样品数量12Kg依据标准GB175—2023样品流向检查项目强度□凝结时间□安定性□细度□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（水泥）表格编号：QXJC—5041—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位全称生产厂家全称水泥品种普通硅酸盐水泥强度等级见证单位全称代表数量200T送样状态无受潮、无杂物、封样完好样品数量12Kg依据标准GB175—2023样品流向检查项目强度□凝结时间□安定性□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（拉结筋）表格编号：QXJC—5042—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位全称样品名称拉结筋牌号HPB235规格（mm）见证单位全称代表数量根依据标准JGJ145—2023样品流向检测项目拉结筋锚固强度备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对现场被测样品负责。取样员（签字盖章） 年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（涂料）表格编号：QXJC—5043—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位全称样品名称合成树脂乳液外墙涂料生产厂家全称产品等级优等品□一等品□合格品□见证单位全称样品数量3kg送样状态无硬块、混合均匀、无玷污样品流向依据标准GB/T9755—2023检测项目容器中状态□施工性□涂膜外观□干燥时间□对比率□耐水性□耐洗刷性□耐碱性□耐玷污□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（中空、玻璃）表格编号：QXJC—5044—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位全称样品名称中空玻璃生产厂家全称品种规格见证单位全称样品数量20块送样状态无污渍杂物及密封胶飞溅样品流向依据标准GB/T11944—2023检测项目中空玻璃露点备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（耐碱网格布）表格编号：QXJC—5045—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位全称样品名称耐碱网格布生产厂家全称送样状态无断经断纬、无油渍、无杂物见证单位全称样品数量1㎡依据标准JG149—2023样品流向检测项目单位面积质量□耐碱断裂强力□耐碱断裂强力保存率□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（耐碱玻璃纤维网格布）表格编号：QXJC—5046—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位全称样品名称耐碱玻璃纤维网格布生产厂家全称送样状态无断经断纬、无油渍、无杂物品种规格ARNP4×5-100LCRNP5×5-100L样品数量1㎡见证单位样品流向依据标准JC/T841—2023检测项目单位面积质量□拉伸断裂强力□断裂伸长率□耐碱性□外观□宽度和长度□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书表格编号：QXJC—5047—2023（绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料）工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位全称样品名称绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料生产厂家全称送样状态表面平整、无油渍、无杂物品种规格XPS—X200—SL1200×600×50mm样品数量一张见证单位全称样品流向依据标准GB/T10801.2—2023检测项目规格尺寸和允许偏差□外观质量□燃烧性能□压缩强度□导热系数□尺寸稳定性□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书表格编号：QXJC—5048—2023（绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料）工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位全称样品名称□绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料□EPS聚苯乙烯泡沫塑料板生产厂家全称送样状态表面平整、无油渍、无杂物品种规格（密度类别）I、II、III、IV1200×600×60mm样品数量一张见证单位全称样品流向依据标准GB/T10801.1—2023检测项目规格尺寸和允许偏差□外观规定□压缩强度□导热系数□尺寸稳定性□表观密度□燃烧分级□备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（胶粘剂）表格编号：QXJC—5049—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位外墙样品名称胶粘剂生产厂家全称送样状态无凝结、无杂物见证单位全称样品数量1kg依据标准JGJ144—2023样品流向检测项目胶粘剂与水泥砂浆的拉伸粘结强度、胶粘剂与EPS板的拉伸粘结强度备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检查项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表白协议内容已被双方确认，同时协议生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章） 年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书（抹面砂浆）表格编号：QXJC—5050—2023工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检查类别委托检查工程部位外墙样品名称抹面砂浆生产厂家全称送样状态无凝结、无杂物见证单位全称样品数量1kg依据标准JGJ144—2023样品流向检测项目抹面砂浆与EPS板的拉伸粘结强度备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容