2015基础知识炎症性肠病

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）——疾病培训

1消化道概述2胃脾曲肝曲乙状结肠直肠盲肠升结肠降结肠横结肠

小肠分层结构3颇得斯安培训手册.11-12

大肠分层结构4粘膜粘膜下层肌层外膜环行肌纵行肌在局部增厚形成结肠带，大肠被聚集成袋，称为“结肠袋”无绒毛和环形皱襞肠腺无潘氏细胞颇得斯安培训手册.13

炎症性肠病概述5实用内科学.第13版.2005IBD定义：一组病因不明的肠道慢性非特异性炎症性疾病溃疡性结肠炎（UC）克罗恩病（CD）病因与发病机制6微生物感染肠道内菌群紊乱诱导炎症多基因遗传性疾病明显家族聚集性种族差异巨噬细胞，免疫细胞浸润免疫处于持续激活状态肠黏膜缺乏足够微生物刺激，黏膜屏障防御作用减弱生活习惯生活方式改变感染因素环境因素遗传因素免疫因素实用内科学.第13版.2005-2006多因素相互作用发病机制：概括遗传易感者环境因素肠道免疫和非免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状感染因素肠道菌群病理及病生改变并发症外因结果陆再英,内科学第7版,410内因相互作用临床表现：腹部症状8腹泻由恶心、呕吐、食欲缺乏等引起的临床表现腹部症状UC：血性腹泻CD：便血少腹块部分CD由于肠粘连、淋巴结肿大等所致腹痛UC：左下腹/下腹部CD：左下腹多见里急后重实用内科学.第13版.2006肛门症状CD偶有肛内隐痛伴肛周脓肿、肛瘘管其他表现全身症状及体征9体征UC患者腹部压痛硬管状结肠直肠指检触痛全身症状贫血发热营养不良CD患者扪及腹块肛门炎症实用内科学.第13版.2006实验室及辅助检查10实用内科学.第13版.2007免疫学检查血液检查粪便检查内镜检查影像学检查黏膜病理检查检查项目123564重要价值IBD内镜表现11实用内科学.第13版.2007黏膜血管模糊、充血，呈颗粒状严重者见假性息肉，结肠袋消失UC：结肠镜检查节段性、非对称性分布的黏膜炎症，鹅卵石样增生肠腔狭窄僵硬，而周围黏膜正常CD：肠镜检查病理组织活检：UC12实用内科学.第13版.2007黏膜表层糜烂嗜中性粒细胞浸润侵入上皮隐窝内形成隐窝脓肿隐窝脓肿嗜中性粒细胞浸润病理组织活检：CD13实用内科学.第13版.2007肌层及浆膜层淋巴细胞浸润黏膜层及黏膜下层淋巴细胞浸润肠壁全层呈急慢性炎症表现，淋巴组织增生，可见多发小脓肿IBD的诊断:UC14实用内科学.第13版.2007有典型UC临床表现临床表现和结肠镜或钡剂灌肠病理学特征性改变123疑诊UC患者拟诊UC者确诊UC者UC临床类型及病情程度15轻度中度重度

临床类型初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型

病情程度起病缓慢排便次数增加不多血、脓和黏液较少腹痛较轻全身症状和体征少介于轻度与重度之间起病急骤显著腹泻便血、贫血发热、心动过速厌食、体重减轻等实用内科学.第13版.2007UC病变范围16直肠炎乙状结肠炎炎症局限于直肠（距肛缘15-20cm以内）左半结肠炎炎症位于脾曲远段结肠（距肛缘60cm以内）广泛结肠炎全结肠炎炎症累及脾曲近端结肠实用内科学.第13版.2007UC临床活动性17项目计分0123腹泻正常超过1-2次/日超过3-4次/日超过正常5次/日便血无少许明显以血为主黏膜表现正常轻度易脆中度易脆重度易脆伴渗出医生评估病情正常轻中重实用内科学.第13版.2008Sutherland疾病活动指数（UC-DAI）6-10分3-5分＜2分11-12分症状缓解轻度活动中度活动重度活动UC活动期和非活动期UC内镜下表现18颇得斯安培训手册.22CD的诊断标准19炎症型穿透型狭窄型CD临床类型病变范围：分为小肠型、结肠型、回结肠型，累及其他部位，如食管、十二指肠等CD病情程度及并发症20轻度中度重度

病情程度无全身症状无腹部压痛无包块与梗阻介于轻度与重度之间有腹痛腹泻全身症状并发症关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管及脓肿CD临床活动性21项目计分01234一般情况良好稍差差不良极差腹痛无轻中重腹泻稀便每日1次记1分并发症每种症状记1分实用内科学.第13版.2008Harvey和Brashow标准判定疾病活动指数（CDAI）5-8分≤4分≥9分缓解期中度活动期重度活动期CD内镜表现22颇得斯安培训手册.33UC的鉴别诊断23实用内科学.第13版.2008-2009陆再英,内科学第7版,412-414急性自限性肠炎阿米巴肠炎血吸虫病克罗恩病大肠癌肠易激综合征其他

UC无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，需认真排除有关病因UC和CD的鉴别24实用内科学.第13版.2009陆再英,内科学第7版,413项目UCCD症状脓血便多见有腹泻、脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见多见肠腔狭窄少见、中心性多见、偏心性瘘管、肛周病变腹病包块罕见多见内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常（非弥漫性）活检特征固有膜弥漫性炎症隐窝脓肿、结构异常杯状细胞减少裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿黏膜下层淋巴细胞浸润CD的鉴别诊断25实用内科学.第13版.2009项目肠结核CD症状结核病史肛周病变肠瘘管形成病变分布不呈节段性呈节段性累及部位累及回盲部、邻近结肠多见末段回肠末段回肠受累罕见多见溃疡特点及分布多呈横行，浅表不规则多呈纵行分布

鉴别白塞病：反复发作口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变和多形性的皮疹，皮肤针刺试验阳性IBD的治疗26病情综合评估严重程度范围部位病程长短全身情况实用内科学.第13版.2009个体化、综合化治疗尽早控制疾病症状，促进缓解，维持治疗，防止复发治疗原则IBD的一般治疗27高糖、高蛋白、低脂、富营养低渣饮食重症患者及中毒性巨结肠、肠瘘等入院治疗、肠外营养、纠正水电解质紊乱输血贫血者可输血强调休息、饮食和营养实用内科学.第13版.2009陆再英,内科学第7版,414UC的药物治疗28SASP影响花生四烯酸代谢磺胺吡啶+5-ASA结肠细菌分解实用内科学.第13版.2009氨基水杨酸类药为首选药物糖皮质激素与5-ASA作用机制相同前列腺素↓白三烯↓氧自由基↓免疫反应↓注：SASP为柳氮磺吡啶，5-ASA为5-氨基水杨酸机制美沙拉嗪奥沙拉嗪巴柳氮常用UC活动期的药物治疗直肠或口服5-ASA口服或静脉GCS直肠GCs直肠或口服5-ASA直肠GCS直肠或口服5-ASA直肠GCS难治性UC重度UC中度UC轻度UC口服或静脉GCS+硫唑嘌呤或巯嘌呤或换用甲氨蝶呤实用内科学.第13版.2009陆再英,内科学第7版,414注：GCS为糖皮质激素；5-ASA为5-氨基水杨酸；SASP为柳氮磺吡啶UC缓解期药物治疗30活动期控制炎症诱导缓解缓解期维持缓解预防复发大部分药物缓解患者氨基水杨酸制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤氨基水杨酸不能维持或对激素依赖者初发病例、轻症远段结肠炎患者

停药观察UC手术治疗31并发大出血、肠穿孔、重型患者1、并发结肠癌变2、内科治疗不理想或糖皮质激素不能耐受者紧急手术指征择期手术指征实用内科学.第13版.2010陆再英,内科学第7版,414全结肠切除+回肠肛门小袋吻合术回肠直肠UC的预后轻度及长期缓解者预后较好急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良，近年病死率下降慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望恢复32陆再英,内科学第7版,415推荐对8-10年以上广泛性结肠炎和病程30-40年以上左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者，至少两年1次行监测性结肠镜检查实用内科学.第13版.2009CD活动期药物治疗33轻、中度患者氨基水杨酸制糖皮质激素生物制剂免疫抑制剂各型中、重度患者氨基水杨酸治疗无效者激素无效或依赖患者药物：硫唑嘌呤或巯嘌呤传统治疗无效患者药物:英夫利昔实用内科学.第13版.2010陆再英,内科学第7版,419不耐受者可试换用甲氨蝶呤抗菌药物（常合用）CD缓解期药物治疗34活动期控制炎症诱导缓解缓解期维持缓解预防复发氨基水杨酸制剂/糖皮质激素缓解患者加用硫唑嘌呤或巯嘌呤诱导缓解者英夫利昔诱导缓解者氨基水杨酸制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤定期使用英夫利昔实用内科学.第13版.2010陆再英,内科学第7版,419不耐受者换用甲氨蝶呤